麻醉科病人病情评估制度DOC.docx

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麻醉科病人病情评估制度DOC

麻醉科病人病情评估制度

一、患者评估管理制度

1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4.患者评估的重点范围，但不限于：

住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人和资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二、医院患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够和时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度

1、患者病情评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，和时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应和时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应和时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科实行患者病情评估主要是对手术病人进行风险判断，要求术前小结、术前讨论中予以评估，和时调整诊疗方案。

11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

和时调整治疗方案。

13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

三、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度

1、依据卫生部和医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。

2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。

我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：

麻醉科病情评估技术标准）。

3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。

麻醉前病情评估主要是病人合并症和其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作和手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。

4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险和后果进行预测，所有预测结果和其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。

5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。

若相关病情评估资料涉和病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。

6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAⅢ级和其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。

涉和公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。

7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。

高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者和亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。

8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。

极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。

9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。

10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉和诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。

四、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准

作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理和生理保护。

安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。

通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。

另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。

【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。

并尽可能地降低围术期费用。

【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。

【麻醉前评估的内容】

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以和拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。

必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。

告知患者有关麻醉、围手术期治疗以和疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

【麻醉前评估的时间】平诊手术：

术前一日；急诊手术：

麻醉前。

【麻醉前的评估的重点】循环功能（含血容量与血红蛋白）和呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能。

【麻醉前评估的结果】

1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机（何时手术、禁食起始时间）；

2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；

3.填写术前访视单，并制定麻醉和围术期处理方案（如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：

自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等）；

4.进行麻醉前谈话，病人和（或）病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。

【病史询问】

1.详细询问和查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展和其严重程度，以和可能的诊断、治疗方法和治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。

2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。

近期内的体重变化。

小儿麻醉必须常规称体重。

了解病人日常活动情况，包括最大活动量。

3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。

以和全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。

特殊病人应注意上下肢血压的差异。

4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。

5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症和并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以和抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。

6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史和治疗用药史：

（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程和量；有无嗜酒和使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。

（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。

真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。

（3）对有麻醉史的病人应重在了解：

①对镇静、镇痛和麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。

7.在病史询问和病历的阅读中，应特别注意：

（1）诊断是否明确；

（2）手术的部位、方式、时间长短和是否有特殊要求；

（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；

（4）特别注意病人的特殊状态：

如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；

（5）有无遗漏的重要病史和并存疾病（如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等）。

在术前评估中麻醉医生应该认识到：

能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。

例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。

应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。

【体格检查】

麻醉医