眼科病历模版.docx

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眼科病历模版

眼科病历模版

三江万山医院眼科住院病历

病房号：

床号：

身份证号：

住院号：

姓名

性别

年龄

籍贯省市/县街/乡号/村

职业

婚配

民族

入院日期年月日

工作单位

病史采集日期年月日

现在住址

病史叙述者

联系人与患者关系

可靠程度

联系人住址

电话

药物过敏史

主诉：

现病史：

既往史：

平素全身健康状况：

良好一般较差

高血压病史：

无有（年）糖尿病史：

无有（年）

外伤史：

无有（）

传染病史：

无有（）

手术史：

无有（）

药物过敏史：

无有（）

预防接种史：

无随社会进行

个人史：

文化程度（）

外地长期居住史：

无有（年）

疫区或疫水接触史：

无有（）

嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）

婚姻史：

无有配偶身体状况（体健较差疾病：

）

月经及生育史：

月经（——）生育（GP）无此项

家族史：

父母健康状况：

（）

兄弟姐妹健康状况（）

子女健康状况（）

家族性遗传疾病史：

无有（）

同类病史无有

点：

）

鼻：

正常异常（部位及特点：

）

扁桃体：

无肿大肿大ⅠⅡⅢ（侧）脓性分泌物：

无有

咽充血：

无有口腔：

正常异常

甲状腺：

正常肿大ⅠⅡⅢ（侧）

胸部：

胸廓：

正常异常（桶胸扁平胸）

肺：

扣诊：

正常异常（过清音浊音部位：

）

听诊：

呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：

）

心：

心率次/分心律（齐不齐）

杂音无有（性质）

腹部：

外形：

正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：

无有

包块：

无有（部位及特点：

）

肝脏：

未扪及肋下cm剑突下cm

脾脏：

未扪及肋下cm

肾区叩痛：

无有（侧）

脊柱四肢：

正常畸形

神经系统：

生理反射：

存在消失病理反射：

未引出引出

专科检查

眼别

右眼

左眼

视力

远

光定位

色觉

红（）

绿（）

蓝（）

远

光定位

色觉

红（）

绿（）

蓝（）

近

近

矫

矫

眼睑

正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂

其它：

正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂

其它：

泪器

泪点：

开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓

泪囊区：

正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂

泪腺：

正常肿大（约mm质软、硬）

其他：

泪点：

开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓

泪囊区：

正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂

泪腺：

正常肿大（约mm质软、硬）

其他：

结膜

正常充血（浅深混合）

水肿分泌物

出血：

无有（部位：

）

其他：

正常充血（浅深混合）

水肿分泌物

出血：

无有（部位：

）

其他：

巩膜

正常黄染充血压痛隆起结节

其他：

正常黄染充血压痛隆起结节

其他：

角膜

大小知觉减退消失透明混浊浸润着色

新生血管穿孔瘘裂伤mm

异物

KP：

无有

（

）

大小知觉减退消失透明混浊浸润着色

新生血管穿孔瘘裂伤mm

异物

KP：

无有

（

）

前房

深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：

其他：

深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：

其他：

虹膜

纹理：

清晰不清晰

萎缩：

无有（部位：

）

色泽：

正常异常

新生血管：

无有

前粘连后粘连

虹膜根部膨隆/离断

异物mm

纹理：

清晰不清晰

萎缩：

无有（部位：

）

色泽：

正常异常

新生血管：

无有

前粘连后粘连

虹膜根部膨隆/离断

异物mm

瞳孔

mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失

mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失

晶体

透明前囊着色混浊部位：

核皮质囊

混浊形态：

点片楔形冠状膜状全混）

脱位：

全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体

皮质涌入前房晶体嵌顿异物

透明前囊着色混浊部位：

核皮质囊

混浊形态：

点片楔形冠状膜状全混）

脱位：

全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体

皮质涌入前房晶体嵌顿异物

玻璃体

透明积血积脓

混浊：

（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）

PVR无有（）

透明积血积脓

混浊：

（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）

PVR无有（）

眼底

视乳头：

正常异常（）

血管：

正常异常（）

黄斑：

正常异常（）

视网膜：

正常水肿出血

渗出脱离裂孔

图示:

视乳头：

正常异常（）

血管：

正常异常（）

黄斑：

正常异常（）

视网膜：

正常水肿出血

渗出脱离裂孔

图示:

眼球位置、运动

饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤

内斜外斜垂直斜运动自如

运动障碍：

向上下颞侧鼻侧

饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤

内斜外斜垂直斜运动自如

运动障碍：

向上下颞侧鼻侧

视野

正常异常（）

正常异常（）

眼压

其它

IOL屈光度

实验室及器械检查结果

入院诊断：

诊疗计划：

记录者:

审阅者：