护理电子文书写规范.docx

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护理电子文书写规范

护理电子文书书写规

护理文书是病历资料的重要组成局部，是护士在护理活动中对获得的客观资料进展归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历*规"的规定。

一、根本要求：

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹〔一页涂改不得超过三处〕。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用平安

（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训前方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和防止误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，防止泄露。

三、护理电子病历质控规

（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名〔打印预览必须显示护士长签名〕，一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。

（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。

1．手工修改：

在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。

2．电脑修改：

在电脑直接修改护理电子病历。

四、护理电子病历中各类记录单使用规

〔一〕体温单

以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。

录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保存1月。

楣栏工程：

包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断（只写第一诊断）、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

〔包括床位变更〕

日期栏：

每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

住院天数栏：

自入院当日开场计数，直至出院。

手术日期栏：

写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1〞，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶格填写“手术〞或“分娩〞。

如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。

患者14日做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。

考前须知：

在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入〔应写“转入**科于*时*分〞，转出科不写“转出〞〕、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院〔上午出院统一标记于11点栏〕不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，准确到分钟。

特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。

1.体温曲线

〔1〕“×〞表示腋温，“●〞表示口温，“⊙〞表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

〔2〕药物或物理降温后测量的体温用红“○〞表示，划在降温前体温的同一纵格，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察记录体温变化，时间相差超过30分钟（三测表绘制曲线时间整点前后）书写在护理记录单上。

〔3〕体温低于35℃〔含35℃〕时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升〞，不再与前次和下次测得体温相连。

〔4〕绘制次数：

新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃每日6次，体温连续测量三日正常后，改为每日一次〔病危患者除外〕；择期手术前19:

00、术晨7：

00测体温、脉搏、呼吸、血压；≤5岁以下小儿只测体温、体重；5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重；≥7岁测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2.脉搏曲线

〔1〕脉搏以红点“●〞表示，相邻脉搏之间以红线相连。

〔2〕脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

〔3〕脉搏短绌时，心率以红圈“○〞表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之间，以红虚线相连。

3.呼吸曲线

〔1〕呼吸在相应的栏填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。

〔2〕使用呼吸机的患者，呼吸以黑

表示，在相应时间呼吸30次横线下顶格用黑笔划

，相邻的

之间不连线。

4.体温单底栏填写要求

〔1〕底栏工程填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。

在每页下方填写住院周数。

〔2〕大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

〔前日15：

00----当日15：

00〕，当日18:

00前入院者，需记录大小便。

特殊情况〔如意识不清，陪护无法提供大、小便次数〕者，在相应位置标记“不详〞。

〔3〕大便以次数为单位。

“※〞表示大便失禁，“〞表示人工肛门，未解大便以“0〞表示；灌肠以“E〞表示，灌肠后排便以“E〞作分母，排便次数作分子。

如：

灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1

表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

〔4〕小便以次数为单位。

失禁以“※〞表示；留置尿管以“C〞表示、如：

“1500ml/C〞表示留置尿管患者排尿1500ml，“〞表示人工肛门和膀胱造瘘，如：

“1500ml/〞表示留置膀胱造瘘，患者排尿1500ml，人工肛门以“〞表示。

一天中有自然排尿和导尿、留置膀胱造瘘时应分别记录，中间用“；〞间隔，如：

1500ml/C；3

3；1500ml/C1500ml/；33；1500ml/。

〔5〕出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

〔前日7：

00----当日7：

00〕，不满24小时出入液量前加**h〔阿拉伯数字〕，满24小时直接记录出入量，不再显示24h。

〔6〕血压以mmHg为单位。

Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏，每日测量3次以上的血压记录在护理记录单上。

〔7〕体重以kg为单位。

新入院、转入患者当日测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅〞或“平车〞。

住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏填写“卧床〞。

择期手术患者前一天测体重。

〔8〕药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上〔含两种〕药物过敏应记录“多种药物〞。

住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏,且做好四对照〔患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单〕

〔二〕医嘱单

1.医嘱由本医疗机构〔进修人员不得单独签字〕具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2.执行医嘱时，严格执行查对制度。

医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。

长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单注明执行时间并签全名；特殊临时医嘱〔如皮试、备皮、导尿、灌肠等〕谁执行谁签字。

3.一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述二遍无误后执行。

执行护士应在抢救完毕后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间〔无时间差〕。

4.同一时间执行的医嘱可在上下两栏签名及执行时间，中间用竖线〔与医师一样）相连。

不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5.做药物过敏试验时由医师开具*种药物皮试医嘱，其后标注括号，由执行护士将皮试结果填入括号。

结果为阳性用红色“＋〞，阴性用“-〞表示。

要求立即执行的“st〞医嘱，需在15min执行。

〔三〕患者护理记录单

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反响等，应根据相应专科护理特点书写。

1.及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化〔病症、体征〕、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

2.一般工程包括患者、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断（只写一个诊断）。

3.每页首次记录日期栏要填写年、月、日和记录的时间，续写只填写月、日和时间。

一级患者首次记录容包括：

患者入院性质〔急诊/平诊〕，方式〔步行/被扶入/轮椅/平车〕，病症、体征、治疗护理措施、护理级别、饮食、安康宣教容。

4.病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。

其中“记录时间〞应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。

但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。

不同时间段的护理措施不能连续记录〔如禁食、水6小时后改流质饮食〕

5.在相应栏目及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

计量单位写在标题栏，记录栏只填数字。

6.记录容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，表达责任制整体护理，书写表达连续性及专科特点，客观反映病情及护理措施。

7.一级护理每日清晨小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当日病情动态变化，病情发生变化时随时记录〔报告**医生〕记录表达PIO。

首次开场监护时，记录监护指标数据，并描述节律〔如窦性心律，节律整齐〕以后常规2小时观察记录数据，无节律改变或病情变化不再描述，吸氧记录为〔持续面罩/鼻导管/鼻塞吸氧，*升/分〕。

8.静推兰时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘注射、腹穿、介入手术〔冠脉造影、支架置入、安装起搏器等〕后，简要记录6h的病情。

特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药剂量，方法变化时，需再记录。

化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反响时随时记录。

特殊药品（吗啡、强痛定、盐酸哌替啶）及急危值需记录。

9.输血记录：

全血、成分血和其他血液制品应从血库取回后30分钟输注，1单位的全血或成分血应在4小时输完。

输血起始速度宜慢，前15分钟，每分钟20滴，观察无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速，抢救时依据病情调整滴速并严密观察记录。

患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

10.护理记录单需满页打印，护士长及时审核，在每页打印后护理记录单右下角红笔手写签名，不记录签字时间。

11.转科患者：

不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士记录护理记录单。

转科患者必须及时打印〔满页护理文书〕、手签名完成后，送至对方科室。

12.每次记录首行需空2个中文字符〔4个空格键〕

13.一级改二级护理记录：

遵医嘱改二级护理，二级改一级时需描述病情。

（四）病危〔病重〕患者护理记录单

1．同一般护理记录单。

病情每小时记录一次，有病情变化随时记录，每天至少小结3次。

需记录出入量时：

参加多种药物的在入量工程栏输入，注意系统默认的量是ml，对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏转换为毫升。

出入量统计时间设定为“7:

00-7:

00〞，数量录入的格式如果错误或有空格，系统将不能进展数量累计。

2．规记录出入液量并定时总结。

入量〔单位为ml〕工程包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量〔单位为ml〕工程包括尿、便、呕吐物、引流物等。

3．抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停顿抢救时间等，并于抢救完毕后6小时据实补记〔具体到分钟，应与医生一致〕。

（五）围手术手术护理记录单

1．择期手术前一天需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，明日拟麻醉及手术名称，术前宣教及处置。

2．术前需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，特殊处置。

3．交接时记录〔与手术室人员共同核对无误后入手术室〕。

4．患者术后首次应记录容：

麻醉方式、手术名称、神志、敷料、引流情况，治疗、处置、疼痛评分〔清醒患者〕、宣教、级别护理、饮食情况。

5．手术后二级护理患者依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。

（六）其他各种评估单：

1．入院护理评估单：

以反映患者入院根本信息为主，调取首页模块，填写时配有备用选项供选择。

专科情况、护理措施各病区可根据患者实际情况修改有关容。

如系复制医生病历容，注意医生书写容有无修改，防止盲目复制。

2．跌倒与坠床风险护理单：

昏迷或绝对卧床患者不评估跌倒风险的工程及措施，应注明评估的时间并签名。

②护理措施实施工程以打√标记。

③跌倒风险评分≥45分时3天再评估，22-44分1周再评估，≦22分时2周再评估。

④坠床风险评分≥3分时3天再评估，1-2分时1周再评估，0分时2周再评估。

⑤护理措施实施工程以打√标记。

⑥患者年龄≤6岁或≥65岁及跌倒风险评分≥45分、坠床风险评分≥3分时，需悬挂跌倒及坠床警示牌。

3、压疮风险护理单：

①高危患者评估此表。

②≤9分以下提示极度危险,每3天评估一次；10-12分提示高度危险，每周评估一次；13-14提示中度危险，每两周评估一次；15分以上提示轻度危险，每三周评估一次；14岁以下患儿不评估此项。

③护理措施实施工程以打√标记

4患者护理方案单：

以反映患者入院后护理方案为主，填写时注意填写专科情况、护理措施各病区可根据患者实际情况而定。

常规措施出院时不需标注停顿时间。

5.危重患者风险评估及防措施单：

病危患者需评估此单。

〔七〕手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术完毕后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各工程填写完整、准确、无漏项。

空格处可以填写其它手术物品，签名清晰可辨，不得代签名。

1.楣栏工程：

科别、床号、、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开场时间、手术完毕时间、患者出手术间时间、去向〔麻醉恢复室、病房、重症医学科等〕、手术器械物品灭菌是否达标。

2.手术器械物品清点核对登记：

手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开场前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3.底栏：

器械护士、巡回护士签全名。

4.术前访视：

药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前安康教育、访视者签名。

5.术中护理：

静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

〔1〕手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

〔2〕器械物品查对登记表的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√〞表示。

数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

〔3〕使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏。

〔4〕手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6.术后交接：

皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。