胎儿心脏超声检查入门循序渐进的二维图像诊断.docx

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胎儿心脏超声检查入门循序渐进的二维图像诊断

于一些技术上的原因，比如母体的体质、胎龄或者胎儿体位等因素的影响，有时显示ROVT和LOVT的关系比较的困难。

除了可以通过常规二维图像来显示流出道外，还可以应用三维影像技术包括使用多维动态图像技术来显示流出道。

即便是具备了先进的影像技术和不同平面图像重建的技能，检查者还必须要掌握常规的心脏切面，否则仍有可能无法发现先天性心脏病。

因此，即便是有了很多先进的影像技术，但如果要发现先天性心脏病仍然需要掌握基本的心脏切面。

我们概括了一种最好的方法来理解这些基本的切面比如四腔心切面和流出道切面，这种方法可以作为其他先进的心脏影像技术的跳板。

除了这些切面之外，我们还需要对胎儿心脏进行其他的广泛细致的检查，我们可以通过4到5个短轴切面来获取，包括胃泡、四腔心切面、五腔心切面、肺动脉分叉以及三血管排列（肺动脉、主动脉和上腔静脉）。

在胎儿心脏的基础的检查中我们可以通过PASSSS这个词来进行记忆，每个字母可作为一个检查的要点：

位置、轴向、大小、对称轴、间隔和节律。

如果检查者能够发现心脏的每一个征象并认为正常，那么他可以认为在胎儿四腔心切面上它是正常的。

TABLE1.ThePASSSSMnemonicforthe4-ChamberVessel四腔心切面的PASSSS记忆法

PositionDeterminecorrectsitus位置确定位置是否正常，有无反位

AxisDeterminethattheinterventricularseptumis40to45degrees轴：

确定室间隔的角度在40-45度

SizeMakesurethattheheartisapproximatelyonethirdofthefetalthorax大小：

确定心脏的大小是胎儿胸腔的三分之一左右

SymmetryGenerally,thediametersoftherightandleftventricleshavea1:

1ratio对称性：

通常情况下，左右心室的直径为1:

1

SeptumChecktheentireseptumforpossibleductaldefects间隔：

检查整个间隔明确是否存在可能的缺损

SinusrhythmCheckcardiacrateandrhythm窦性节律：

检查心律和心率。

Position位置

胎儿心脏检查时首先我们要明确胎儿的胎位，然后必须要确定胎儿的左侧是在上还是在下，最后要明确胃泡在哪边以及胃泡和心脏的位置关系。

简单的说，心脏正位是正常的关系，胃泡和左心房位于胎儿的左侧。

心脏反位是心脏正位的镜像面，胃泡位于左侧但左心房位于右侧。

心脏不定位是一种解剖学上的内脏位置不明确的类型，它属于器官变异综合症的一部分。

在明确了心脏的位置之后我们可以来看一下四腔心切面（表2）。

我们可以通过辨认胎儿胸椎然后对胸腔进行横切面扫面获得四腔心切面。

从解剖学上来说，右心室位于胸骨的后方，左心室在右心室的左侧或者和胃泡同在一侧。

右心室独有的征象包括与胸骨的关系、三尖瓣的附着点比二尖瓣低以及粗大的调节束。

卵圆孔瓣从右心房向左心房开放。

四腔心切面上鉴别左右心室

切面右心室左心室

胸腔内的位置右心室位于胸骨后方左心室位于左边和胃泡同处一侧

卵圆瓣----出现在左房内

房室瓣在室间隔上的附着点三尖瓣的附着点低于二尖瓣二尖瓣的附着点高于三尖瓣

肌层可见调节束---

静脉上下腔静脉肺静脉

Axis心轴

在获取了四腔心切面后我们可以从脊柱到前面的胸骨画一条线，室间隔与之成40-45°的角。

Shipping等人发现正常心轴为43°，SD为7°（图1）。

心轴异常可能表明存在心外的胸腔内异常挤压心脏，比如肺脏的囊性腺瘤样畸形、膈疝或者胸腔隔离肺。

心轴的偏转也可以是由于心内的异常导致，比如Ebstein畸形和Fallot四联征。

图1四腔心切面。

在心脏轴向的四腔心切面上我们可以看到脊柱位于后方，从脊柱到前方的胸骨画一条线，室间隔与此线大约呈45°。

我们可以看到RA位于脊柱胸骨线的右侧，心脏大约占整个胎儿胸腔的三分之一。

Axis心轴

胎儿心脏的大小要看和胸腔的关系，心脏的面积大约是胸腔面积的三分之一（图1）。

简单的说，正常情况下一个胸腔大约能放置三个心脏。

心脏过小可能是由于心外的肿块挤压心脏，而心脏增大的原因很多，心内的异常有Ebstein畸形、心肌病变或者心脏肿瘤（最常见的是横纹肌瘤）。

Symmetry对称性

对称性是指心室大小对称，通常情况下，左右心室的直径保持大约1:

1的比例（图2）。

当右室直径比左室略大的话，实时检查可以大体的估测心室的腔径。

最常见的异常是心脏左侧或右侧的发育不良，左心发育不全综合症包括有主动脉、主动脉瓣膜、左心室或二尖瓣的发育不全。

右心发育不全可能是由于1-2种异常导致：

肺动脉闭锁或三尖瓣闭锁合并或不合并室间隔完整。

除此之外，还有很多种其他的原因导致腔径的不对称。

FIGURE2.Four-chamberviewoftheheart.NotethatthediameteroftheRVisapproximatelyequaltothatoftheLVattheAVvalvelevel.RVindicatesrightventricle;LV,leftventricle.

四腔心切面。

在房室瓣水平RV的直径与LV大约是相等的

Septum间隔

检查室间隔时最好选取与室间隔垂直的四腔心切面，这样能非常清楚的看到室间隔的膜部，可以避免因声束与室间隔平行时出现的衰减伪像。

间隔缺损有三种基本类型。

室间隔缺损大小不一，较小的缺损难以发现，可发生在主动脉瓣下的膜周部。

彩色多普勒有助于明确诊断。

房间隔缺损非常难以发现，因为存在正常的卵圆孔。

房室通道是由于心内膜垫缺损导致的，发生这种情况时我们看不到正常情况下的三尖瓣附着点低于二尖瓣，而是残存的二尖瓣和三尖瓣附着点在同一水平呈T型结构，但不与室间隔相连接（图3）。

彩色血流图像可以很容易的看到室间隔的缺损。

FIGURE3.Valveinsertion.Thisdiagramillustratesthatthetricuspidvalveliesclosertotheapexthandoesthemitralvalve.InanAVcanal,thesevalvesforma‘‘T,’’alongwithlackoftheinterventricularseptum.

瓣膜附着点。

示意图显示三尖瓣距离心尖要比二尖瓣近。

当出现房室通道时，瓣膜与缺损的室间隔呈T型。

Squeeze节律

这里指的是检查胎儿心律是否正常。

正常的胎儿心律是规整的，房室比例为1:

1。

妊娠的早期心率会快速增高，8周的时候可以达到175bpm（SD，20bpm），到20周的时候逐渐的降到140bpm（SD，20bpm），足妊时为135bpm（SD，20bpm）。

胎儿心律异常包括

（1）心律不规整，

（2）异常过缓或过速，或者（3）两者都存在。

M型超声对于发现胎儿心律和心率异常非常有用，要注意M取样线放置的位置保证能同时监测心房和心室壁在收缩期的室壁运动的顺序。

M型超声的取样线要在紧邻房室交界处的上方和下方并同时经过心房和心室壁，这样的话心房和心室的M波形才能同时显示出来从而能观察到心房的收缩和向心室的传导。

简单的说，胎儿心律失常最常见的病因包括房性期前收缩和短暂的窦性心动过速和心动过缓，少见的情况还包括房室阻滞和室上性心动过速。

胎儿心律失常至少出现在2%的妊娠中，也是常见的进行胎儿心脏检查的原因。

ThePASSSSmnemonicishelpfulasabasicevaluationofthe4-chamberheartview.

PASSSS记忆法对于四腔心切面的基本检查有帮助。

OUTFLOWVIEWS流出道切面

我们还可以通过观察流出道的长轴切面来提高CHD的检出率，在这个切面上，室间隔与探头的声束方向是垂直的。

在四腔心切面上将探头旋转45度使得探头从胎儿上腹部指向右肩就可以获得左室长轴切面（图4）。

在此切面上可以显示起源于左心室的主动脉。

过这个切面有助于显示室间隔的膜部。

当我们看到主动脉流出道时将探头轻轻一动就可以显示出与右心室相连的主肺动脉。

主肺动脉和升主动脉相互垂直或者说呈“十字交叉”就可以排除动脉圆锥的异常，比如大动脉转位。

当显示出流出道的长轴切面时我们需要确定血管的十字交叉情况（图4）。

如果有困难，那么我们可以根据血管的解剖特性来确定。

主动脉与左心室相连然后延伸为主动脉弓，其分支走向头颈部。

同时，主肺动脉起源于右心室，并且一定可以看到分叉。

图4.A-E，流出道与声束垂直。

A，室间隔与声束垂直。

B，正常的四腔心切面，室间隔与声束垂直。

C，在四腔心切面检查之后将探头由左上腹指向右肩部。

D，从四腔心切面转变到倾斜的扫描平面上可以看到左心室与主动脉相互通联（箭头）。

E，旋转探头可以看到起源于右心室的肺动脉（箭头）与左室流出道呈十字交叉。

如果心尖上翘或者是与声束平行的话就更难以确定流出道是否相互交叉排列，在这种情况下可以看到左室流出道，但常常是在短轴切面上才能看到右室流出道。

在此切面上，主动脉位于中央，而右心室和肺动脉“环绕”在其周围，重要的是我们可以从此切面上通过观察与右室相连的血管是否分叉来确定是否为肺动脉（图5）。

McGahan等人在对大动脉转位（TGA）的回顾中提出了“小鸟嘴征”，这种情况发生时肺动脉起源于左心室并且分叉所以可以确定它是肺动脉，如果我们不能发现主肺动脉和主动脉的十字交叉，那么可以通过这个切面来观察。

当我们看到主肺动脉起源于左心室并且分叉时，左肺动脉与主肺动脉和动脉导管成锐角，构成了小鸟头部和张开的鸟嘴。

这种征象强烈提示为TGA。

图5.流出道-心尖上翘。

A，室间隔与声束平行。

B，四腔心切面显示心尖上翘，我们可以看到就像图3中所看到的三尖瓣（箭头）比二尖瓣更靠近心尖。

C，长轴切面显示右心室位于胸骨后方，主动脉起源于左心室。

此切面还有助于发现室间隔膜部缺损。

D，在心尖指向探头的情况下，探头从左室长轴面调整90°。

在这个切面上，圆形的主动脉位于中央，右心室延伸为主肺动脉。

COMPREHENSIVE5SHORT-AXISVIEWS更进一步的5个短轴切面

为了更进一步的对胎儿心脏进行检查我们推荐应用5个短轴切面，这些切面最好是在室间隔与声束平行的情况下采用，这5个切面都是横断面（图6、7）。

（1）是位于最尾端的胎儿胃部切面，通过它可以确定内脏位置；

（2）是四腔心切面；（3）是五腔心切面，它可以显示主动脉位于中央，肺动脉位于其前方并且与之垂直，可以清晰的显示圆形主动脉的边界；（4）显示分叉的主肺动脉；（5）所谓的三血管平面。

当使用常规的流出道切面不能显示肺动脉和主动脉呈现的十字交叉时通过这5个短轴切面可以确定是否存在圆锥动脉干畸形。

在三血管平面上，主肺动脉通过动脉导管与降主动脉相连，我们所看到的三根血管分别是主肺动脉、升主动脉和上腔静脉，它们在胸腔内从左上到右下依次成直线排列，其内径大小也是逐渐的降低，最大的是主肺动脉，而上腔静脉内径最小（图7）。

在这个切面上，重要的一点是我们应该看到RV是位于左侧，分叉的PA也是消失于胎儿的左侧，并且是位于Ao的左侧。

在三血管切面上，LV始于左侧，Ao在PA的后方走形于左侧PA和右侧的SVC之间。

因此在这5个短轴切面上，Ao和PA也会死呈交叉状态。

当发生大动脉转位时，很重要的一点就是在三血管切面上，PA起源于LV，而位于中央的Ao则是起源于RV，因此这两条血管是没有交叉的。

图6.胎儿心脏检查最佳的5个短轴切面。

图像中显示了气管、心脏和大动脉、肝脏和胃，以及5个超声检查时的扫查平面。

多边形指示的是指定的相关灰阶图像检查时探头的角度。

（I）最尾端的平面，显示的是胎儿胃泡以及腹主动脉、脾脏和肝脏的横断面。

（II）胎儿的四腔心切面，显示的是RV和LV以及心房（RA和LA）、卵圆孔和Ao左右侧的肺静脉。

（III）五腔心切面，显示的是主动脉根部、LV、RV、心房（RA和LA）以及降主动脉的横断面。

（IV）稍稍移向头端的切面，显示的是主肺动脉和左右肺动脉的分叉，以及升主动脉和降主动脉的横断面。

（V）三血管平面显示肺动脉干、近端主动脉、动脉导管和远端主动脉、上腔静脉以及气管。

图7.5个正常的心脏短轴切面。

A，经胃泡的切面可以明确内脏的位置；B，四腔心切面；C，探头向头侧移动后显示的五腔心切面，主动脉位于中央。

尽管RV是在右侧，但如箭头所指示的，与Ao十字交叉的PA其实在更为接近头侧的切面上是位于左侧；D，探头接着向头侧移动，我们就可以看到位于中央的Ao和分叉的PA，而与RA顶端相连的SVC则是位于Ao的另一侧；E，显示三条血管（PA，Ao和SVC）。

ExamplesofAbnormalities心脏异常的诊断示例

在这一部分我们主要来看一下能通过四腔心切面、典型的流出道切面和5个短轴切面而能鉴别的心脏异常。

四腔心切面上我们可以使用PASSSS记忆法来理解心脏的基本结构，包括心脏的位置、轴向、大小、对称性、间隔以及节律。

ThePASSSSMnemonicPASSSS记忆法

正常情况下，心脏和胎儿胃泡位于同一侧。

心脏在胸腔内位置的异常可以是继发于内脏反位，另外在内脏不定位时心脏可能会位于中间位，在这时我们需要重点观察心脏的轴向和肝脏在腹腔内的位置。

此外，胸腔内的肿瘤也可以将心脏挤压到异常位置。

在图8中，一个巨大的左侧的先天性隔疝将心脏挤压到右侧胸腔，这个胎儿还存在心内通道和21三体（图8）。

FIGURE8.Congenitaldiaphragmatichernia.Notethattheheartisdisplacedtotherightofthemidline（solidline）fromthecongenitaldiaphragmatichernia.Alsonotethe"T’’appearancetothemitralvalveandthetricuspidvalveinsertion（arrows）inthiscasewithAVcanaldefect.

图8.先天性隔疝。

心脏被挤压到中线（图中的实线）的右侧，同时我们也可以看到这例房室管缺损的病例中二尖瓣和三尖瓣的附着点呈“T”型（箭头）。

Axis轴向

在四腔心切面上，室间隔与脊柱胸骨线呈45°角，而左心发育不良的病例中室间隔与脊柱胸骨线成角可接近90°（图9），并且在这样的病例中左心室和左心房的大小与右心室和右心房的大小是不对称的，这两个征象有助于诊断左心发育不良综合征（图9）。

Onotherviews,itwasnotedthattheaorticout?

owwasmuchsmallerthanthatofthePA,whichisidenti?

edinthehypoplasticleftsideoftheheart.

在其他的切面上我们也可以看到主动脉流出道要比肺动脉流出道小很多，这也可以鉴别左心发育不良。

FIGURE9.Hypoplasticleftheartsyndrome.A,Diagramdemonstratingthehypoplasticleftsideoftheheart,whichmayinvolvetheverysmallLVandtheabnormalaorticvalveand（（P）Ao）.B,Four-chamberviewoftheheartdemonstratingdiscrepancyinsizeoftheRVcomparedwiththatoftheverysmallLV.Alsonotetheabnormalaxisofinterventricularseptum（arrows）.

图9.左心发育不良综合征。

A，左心发育不良的示意图，显示左心室缩小，主动脉瓣和主动脉根部异常。

B，四腔心切面显示左右心室不对称，左心室非常小，同时也可以看到室间隔轴向异常（箭头）。

Size大小

Ingeneral,thefetalheartcannormallyfitintothefetalthorax.Inthisexampleoftheleftventricularaneurysmwithsurroundingpericardialeffusion,theheartandtheeffusionoccupynearlyhalfofthefetalthorax（Fig.10）.

通常情况下，胎儿的心脏与胎儿胸前的比例正常匹配，当出现左室室壁瘤合并心包积液时，心脏和积液几乎会占据整个胸前的一半（图10）。

Thus,observationofthepericardialeffusionandthelargeheart-effusioncomplexwouldbeinitialcluesfordiagnosis.Colorflowwashelpfulindemonstratingthedefectintheapexoftheleftventriclecorrespondingtotheleftventricularaneurysm（Fig.10）.

因此，心包积液以及心脏增大合并积液的出现时诊断的最初线索，彩色血流有助于发现左心室心尖部的缺损，这与左室室壁瘤相符（图10）。

FIGURE10.Leftventricularaneurysm.A,Thereisapericardialeffusionsurroundingtheheart（arrow）.NotethedefectintheapexoftheLV（openarrow）.B,ThecolorflowdemonstratesbloodflowfromtheLVintothisaneurysmoftheLV.4CHindicates4-chamberview.AdaptedfromElKadyetal.

图10.左室室壁瘤。

A，心脏周围存在心包积液（箭头），可以在左室心尖部发现有缺损（开放的箭头）；B，彩色血流显示血流从左室进入左室室壁瘤内。

Symmetry对称性

Symmetryreferstothesizeoftheventricles.Generally,thediametersoftherightandtheleftventriclesareapproximatelya1:

1ratio.AsnotedinFigure9,inthehypoplasticleftsideoftheheart,theleftventriclewasmuchsmallerthantherightventricle.Alternatively,inFigure11showingtricuspidatresia,thereismarkeddiscrepancyinsize,withtherightventriclebeingmuchsmallerthantheleftventricle.Inthisexampleoftricuspidatresia,thereisanassociationwithVSD,identi?

edwithcolor?

ow（Fig.11）.

对称性是指的心室的大小。

通常情况下，左右心室直径的比例约为1：

1。

就如我们在图9中所看到的一样，心脏左侧发育不全，左心室比右心室要小很多。

同样，在图11中显示的是由于三尖瓣闭锁导致左右心室明显的比例失衡，右心室比左心室小很多。

在这例三尖瓣闭锁中还存在室间隔缺损，彩色血流可以证实（图11）。

FIGURE11.A-C,TricuspidatresiawithVSD.A,CorrespondinglinedrawingoftricuspidwithVSD.B,ThecolorDopplerultrasoundagaindemonstratessmallRVascomparedwithLV.ThecolorDopplerdemonstratestheVSD.C,This4-chamberviewoftheheartdemonstratesasmallRVascomparedwiththelargerLV.AlsonotethesmallVSD（arrow）.

图三尖瓣闭锁合并室间隔缺损。

A，示意图；B，彩色多普勒超声显示右心室比左心室小，同时也发现有VSD；C，四腔心切面显示右心室比左心室小，同时也存在小的VSD（箭头）。

InFigure12,thereissomediscrepancyinthesizeofthelumenoftherightventricleascomparedwiththesizeofthelumenoftheleftventricle.Thisisanexampleofcardiacrhabdomyomawithassociatedthickeningoftheleftventricularwall.Usually,therightventriclemoderatorbandisthickenedascomparedwithstructureswithintheleftventricle.However,inthisexample,thereisasymmetryinthelumenoftheleftventricleascomparedwiththelumenoftherightventriclebecauseoftheassociatedcardiacrhabdomyoma.Thisisoftenassociatedwithtuberoussclerosis.

在图12中左右心室的内径存在一些比例失调，这是一例心脏横纹肌瘤的病例，左心室室壁增厚。

通常情况下，右心室的调节束与左心室的结构相比比较的厚，然而在这个病例中，因为存在心脏横纹肌瘤从而导致左右心室内径比例失调，这种病变经常合并有结节性硬化。

FIGURE12.Rhabdomyomaoftheheart.Four-chamberviewoftheheartdemonstratesawell-circumscribed