门急诊医疗条款.docx

门急诊医疗条款.docx

《门急诊医疗条款.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《门急诊医疗条款.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

门急诊医疗条款

国泰附加合盛团体门诊急诊费用补偿医疗保险条款

2009.12

本条款中，“您”指投保人，“我们”指国泰人寿保险有限责任公司。

条款是保险合同重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

条款中画底线或是黑体的文字特别关系着您的重要权益，请您阅读时尤其注意。

为帮助您快速把握本条款的核心，请您认真阅读下列【重要提示】，具体内容请以【条款内容】为准。

【重要提示】

※您拥有的重要权益

被保险人享有的保险保障…………………………………………………………………………3

门诊急诊医疗保险金

申请保险金的权利…………………………………………………………………………………7.2

被保险人发生本附加合同约定的保险事故，受益人有权向我们申请保险金，申请保险金时需提供相应的证明资料，我们会依照本附加合同的约定给付保险金。

退保………………………………………………………………………………………………9.1

在本附加合同有效期内，您还享有退保的权利，但退保后实际退还的数额可能小于您所交的保险费，请您慎重考虑。

※您应履行的义务

如实告知……………………………………………………………………………………………5.1

您有如实告知的义务。

若您故意或因重大过失未履行如实告知的义务，可能严重影响您的权益。

及时通知保险事故…………………………………………………………………………………7.1

被保险人发生保险事故后，您或受益人应及时通知我们。

若未及时通知，可能导致我们难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，并影响到您的权益。

※您应特别注意的事项

释义…………………………………………………………………………………………………1.1

我们在每页底部对一些专业名词进行了释义，并做了显著标识，释义为条款的重要组成部分。

等待期………………………………………………………………………………………………3.1

本附加合同生效后三十日为等待期，在等待期内发生疾病，我们将不承担保险责任。

免赔金额与给付比例………………………………………………………………………………3.1

我们在给付门诊急诊医疗保险金时，有免赔金额与给付比例的限制。

费用补偿原则………………………………………………………………………………………3.2

本保险为费用补偿型医疗保险，我们所给付的保险金，合并其他途径的给付，不能超出该次保险事故实际支出的金额。

责任免除……………………………………………………………………………………………4.1

发生4.1项下的情形，我们将不承担保险责任。

重要释义

除4.1项下情形外，还请您特别注意理解“意外伤害事故”、“医院”等重要释义内容，这些释义明确了认定保险事故的范围。

公司网址客户服务热线800-819-9899400-886-9899

【条款目录】

1.释义

7.保险金的申请

1.1释义

7.1保险事故的通知

7.2保险金的申请

2.您与我们订立的合同

7.3诉讼时效

2.1合同的构成

7.4保险金的给付

2.2投保范围

2.3合同生效

8.受益人

2.4保险期间

8.1受益人的指定

8.2保险金转变为遗产的处理

3.我们提供的保障

3.1社保型门诊急诊医疗保险金（A）

9.合同解除

3.2无社保型门诊急诊医疗保险金（B）

9.1您解除合同的手续及风险

3.2费用补偿原则

9.2合同效力的终止

4.责任免除

10.其他您应注意的事项

4.1责任免除

10.1资料的提供

10.2被保险人的变动

5.如实告知及年龄错误

10.3住所或通讯地址的变更

5.1明确说明与如实告知

10.4争议的处理

5.2年龄的计算及错误的处理

10.5批注

5.3我们解除权的限制

10.6索引

6.保险费

6.1保险费的交付

【条款内容】

1.释义

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～1.1释义

我们在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。

同一专业名词在条款中出现多次的，我们只在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。

2.您与我们订立的合同

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2.1合同的构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依您的申请，经我们同意后订立。

本附加合同须附加于主保险合同（以下简称“主合同”）后始为有效。

本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注、被保险人名册，以及和本附加合同有关的投保书、变更申请书等其他约定书面文件共同构成。

主合同的构成文件及其条款也适用于本附加合同，但本附加合同与主合同有抵触时，则以本附加合同为准。

前述构成本附加合同的文件正本须留我们存档，我们出具给您的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。

2.2投保范围

（一）投保人：

经被保险人同意，被保险人所在团体可作为投保人，为其成员向我们投保本附加合同；

（二）被保险人：

团体所属成员中凡满十六周岁以上、六十五周岁以下，身体健康的，可作为被保险人参加本附加合同。

被保险人年龄不满六十六周岁的配偶或出生满三十天以上、不满二十六周岁且未婚的子女或继子女，经我们同意并经记载于保险合同上，可作为附属被保险人参加本附加合同。

2.3合同生效

本附加合同的生效日以保险合同上载明的生效日期为准。

您交付保险费且我们同意承保后，我们应及时签发保险合同作为承保的凭证。

自本附加合同生效起，我们开始按照本附加合同的约定承担保险责任。

2.4保险期间

本附加合同的保险期间记载于保险合同上。

自本附加合同生效日的零时起到满期日的二十四时止。

3.我们提供的保障

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

您在投保时，可根据被保险人是否已参加基本医疗保险制度，选择社保型门诊急诊医疗保险金（A）或无社保型门诊急诊医疗保险金（B）保险责任。

在本附加合同有效期间内，被保险人因发生意外伤害事故或自本附加合同生效日起持续有效三十日以后发生疾病，于医院接受门诊急诊治疗的，我们依下列约定承担保险责任：

3.1社保型门诊急诊医疗保险金（A）

我们按保险期间所累计属于基本医疗保险制度范围内的实际医疗费用总额，经扣除基本医疗保险制度规定所应承担的部分及约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付社保型门诊急诊医疗保险金。

前述情形中，如果被保险人未从基本医疗保险制度获得补偿的，则我们改按保险期间所累计属于基本医疗保险制度范围内的实际门诊急诊医疗费用总额的百分之九十，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付社保型门诊急诊医疗保险金。

本附加合同每一保险期间内，每一被保险人的门诊急诊医疗保险金的给付总额达到本附加合同保险单所载明该被保险人的保险金额后，本附加合同对该被保险人所承担的保险责任终止。

3.2无社保型门诊急诊医疗保险金（B）

我们按保险期间所累计属于基本医疗保险制度范围内的实际医疗费用总额，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付无社保型门诊急诊医疗保险金。

本附加合同每一保险期间内，每一被保险人的门诊急诊医疗保险金的给付总额达到本附加合同保险单所载明该被保险人的保险金额后，本附加合同对该被保险人所承担的保险责任终止。

3.3费用补偿原则

被保险人如已通过基本医疗保险制度、商业保险公司、工作单位或其他任何机构的途径获得了部分门诊急诊医疗费用补偿，则我们所给付的保险金合并其他途径获得的补偿，以被保险人实际支出的该次保险事故中属于本附加合同约定范围的门诊急诊医疗费用为限。

4.责任免除

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

4.1责任免除

因下列情形之一，导致被保险人须于医院接受门诊急诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、斗殴、自伤身体、自杀；

（三）被保险人因醉酒或受酒精、管制药物的影响而导致的；

（四）被保险人在本附加合同生效前的既往症，但在投保书上告知并经我们同意承保的，不在此限；

（五）被保险人服用、吸食或注射毒品，但被保险人在被强迫、欺骗的情形下服用、吸食或注射毒品的除外；

（六）被保险人因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常而接受治疗的；

（七）被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而接受治疗的；

（八）矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；

（九）美容、所有牙科治疗、牙科手术、牙科保健或非意外事故所致的外科整形手术。

但因意外伤害事故导致的牙科手术，不在此限；

（十）疗养、康复治疗或一般健康检查；

（十一）怀孕、宫外孕、葡萄胎、分娩（含难产）、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通；

（十二）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（十三）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（十四）被保险人因药物过敏、整容手术所致的伤害及被保险人因任何医疗事故所导致的伤害；

（十五）被保险人因感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）；

（十六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（十七）核爆炸、核辐射或核污染；

（十八）被保险人进行潜水、滑水、滑雪、滑翔翼、跳伞、攀岩运动或探险活动；

（十九）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技表演、各种车辆表演、赛马或赛车等；

（二十）国家及基本医疗保险制度管理部门规定的不予支付的医疗费用。

5.如实告知及年龄错误

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

5.1明确说明与如实告知

订立本附加合同时，我们会向您明确说明本附加合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本附加合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们会就您、被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。

您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。

我们通知解除本附加合同时，若您因住所不明或其他原因致使通知不能送达的，则我们可以将该项通知传达被保险人或受益人。

您故意不履行如实告知义务的，我们对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

5.2年龄的计算及错误的处理

被保险人的年龄以周岁计算。

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单或被保险人名册上填明，若发生错误，则按下列规定办理：

（一）您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的被保险人年龄限制的，我们有权解除本附加合同，并退还本附加合同的未满期保险费；

（二）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。

若已发生保险事故，我们将按实交保险费和应交保险费的比例折算给付保险金；

（三）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们应将多收的保险费无息退还给您。

5.3我们解除权的限制（不可抗辩、禁反言）

发生下列情形之一的，我们不得依照第5.1条、第5.2条解除本附加合同：

（一）自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使解除权的；

（二）订立本附加合同时，我们已经知道您有未如实告知情况，或已知道被保险人的年龄或性别不真实的。

6.保险费

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～6.1保险费的交付

本附加合同保险费应与主合同保险费同时交付。

您交付保险费后，我们将签发发票作为交费凭证。

7.保险金的申请

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

7.1保险事故的通知

您或受益人应于知道保险事故发生之日起十日内通知我们。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。

但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的，或不可抗力导致的延误除外。

若因不可抗力而不能在规定的十日内通知我们,应在不可抗力消除后十日内通知我们。

7.2保险金的申请

申请人申请保险金时，应提供下列证明文件和资料：

（1）保险金给付申请书；

（2）保险合同；

（3）申请人的户籍证明及身份证明；

（4）医院出具的医疗诊断书；

（5）医疗费用原始凭证正本及清单（如有通过其他途径取得部分医疗费用补偿的，应一并提

出证明文件）；

（6）若申请人委托他人代为办理的，则应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（8）保险金如转变为被保险人遗产时，申请人必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

如申请人提供的证明文件资料不齐全的，我们将一次性通知补齐。

7.3诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

7.4保险金的给付

我们收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，我们会将进展情况通知受益人，并应在三十日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们承诺，我们应尽可能在收到完整的保险金申请证明文件和资料后三十日内履行给付保险金义务，但不归责于我们原因导致的给付延误或不属于我们应承担的保险责任的除外。

逾期未给付保险金，我们除支付保险金外，还将按给付当月中国人民银行一年定期存款利率加计利息给付。

此外，对于给付保险金的数额不能确定的，我们将针对可以确定的数额先予给付，等最终确定给付保险金的数额后，再支付相应的差额。

8.受益人

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

8.1受益人的指定

本附加合同门诊急诊医疗保险金的受益人为被保险人本人。

8.2保险金转变为遗产的处理

若被保险人本人在领取保险金之前身故的，则保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。

9.合同解除

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

9.1您解除合同的手续及风险（退保）

在本附加合同有效期间内，您可以书面形式通知我们要求解除本附加合同。

申请解除本附加合同时，您应提供下列证明文件和资料：

（1）解除合同申请书；

（2）保险合同；

（3）您的证明文件。

我们接到解除合同申请的次日零时起，本附加合同效力终止。

我们将于收齐前述证明文件和资料后三十日内退还本附加合同的未满期保险费。

您解除合同会遭受一定损失。

9.2合同效力的终止

在本附加合同有效期间内，有下列情形之一的，本附加合同效力终止。

如有未满期保险费，我们将向您退还，但法律另有规定的，按其规定处理：

（一）您或我们解除本附加合同的；

（二）您或我们解除主合同的；

（三）主合同已经终止的。

10.其他您应注意的事项

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

10.1资料的提供

您应保存每一被保险人的个人资料，详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、交费金额以及其他与本附加合同有关的一切资料。

必要时您应按我们的要求提供上述资料。

10.2被保险人的变动

（一）您因所属成员变动需要增加被保险人的，应以书面形式通知我们，经我们同意后，于收取保险费的次日零时起开始承担保险责任；

（二）您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应以书面形式通知我们，本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达我们之日二十四时起终止；如您要求的退保日期在通知到达日之后，则本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自该退保日零时起终止。

我们将退还本附加合同该被保险人的未满期保险费；

（三）被保险人的人数因减少致未达团体成员总数的百分之七十五时，我们有权解除本附加合同。

解除本附加合同时，我们将提前三十日以书面形式通知您，并退还本附加合同的未满期保险费。

本附加合同的效力自通知到达您之日二十四时起终止。

10.3住所或通讯地址的变更

您的住所或通讯地址变更的，应及时以书面形式通知我们，以免影响本附加合同的权益。

您不作前述通知的，我们按本附加合同上所载的最后住所或通讯地址发送的通知，视为已送达您。

10.4争议的处理

本附加合同履行过程中发生争议的，由当事人协商解决。

协商不成时，可由下列两种方式中选择一种方式处理：

（一）提交仲裁。

由您与我们在投保书中约定的仲裁委员会仲裁；

（二）通过诉讼解决。

以诉讼法规定有管辖权的人民法院为管辖法院。

10.5批注

本附加合同内容的变更或记载事项的增删，需经我们在本附加合同上批注后，方生效力。

10.6索引

为方便您查找内容，我们制作了条款索引，通过该索引，您可以轻易地找到想进一步了解的条款内容。

【索引】

释义

1.1

禁反言

5.3

合同的构成

2.1

保险事故通知

7.1

投保范围

2.2

保险金申请文件

7.2

合同生效

2.3

诉讼时效

7.3

保险期间

2.4

保险金给付

7.4

社保型门诊急诊医疗保险金（A）

3.1

受益人

8

无社保型门诊急诊医疗保险金（B）

3.2

退保

9.1

费用补偿原则

3.3

资料的提供

10.1

责任免除

4.1

被保险人的变动

10.2

询问告知

5.1

争议处理

10.4

年龄错误处理

5.2

批注

10.5

不可抗辩

5.3