医疗质量管理考核标准医务科.docx

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医疗质量管理考核标准医务科

XXXXX医院

医疗安全质量管理考核记录本

医务科

2016年月

检查科室

非手术科室：

内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科

手术科室:

普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科

辅检科室：

影像科、功能科、检验（输血）科、病理科

注：

1、医疗质量关键环节

危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分级：

?

Ⅰ级事件（警告事件）——?

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

?

Ⅱ级事件（不良后果事件）——?

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

?

?

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——?

虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

?

?

Ⅳ级事件（隐患事件）——?

由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

科室：

日期：

年月日

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

1.科室质量管理工作

（15分）

1.质控小组活动记录每月≥1次

2.未按时参加医院及科室会议

3.未及时传达会议内容

4.科室会议记录不全

5.科室质控资料记录不全

6.科室排班等资料是否及时上报

1.每项不符合要求扣2分

2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分

2.依法执业

（15分）

1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程

2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作

4.开展新技术新业务准入及质控记录

5.私自外出会诊.手术或讲座

6.有高风险诊疗操作越权操作记录

每项不符合要求扣2分

3.住院患者诊疗工作

（10分）

1.主要诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断

2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治（含手术）或病情加重.住院时间延长者

3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录

4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成

5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求

抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分

4.医疗文书质量

（10分）

1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

3.病历未及时打印视为未完成

4.甲级病历≥95%，无丙级病历

1.每项病历缺陷扣1分

2.每处医师未签字扣0.2分

3.病历出现拷贝扣2分

4.出现丙级病历该项不得分

5.医疗工作制度执行情况

（10分）

抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况

1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录

2.查住院时间超30天患者管理记录

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者

4.输血适应症掌握情况

5.成分输血使用率≥95%

6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书

7.严格执行输血技术操作规程

8.积极开展自体血回输的临床应用

1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分

2.每处医嘱未签字扣0.2分

3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分

4-8.考核要点一项达不到要求扣1分

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

6.单病种及临床路径管理

（10分）

1.检查单病种管理制度，查相关登记

2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查

1.未开展单病种管理扣5分

2.未开展临床路径工作扣5分

3.考核要点达不到要求每项扣2分

7.患者安全目标

（10分）

1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况

2.检查危急值登记.处理记录

3.检查口头医嘱执行情况

4.检查不良事件报告情况

5.检查毒麻精药品管理

1项不合格扣2分

8.医患沟通情况

（5分）

1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等

2.对患者进行调查，了解沟通情况

1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分

2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分

9.医疗安全管理（5分）

1.检查相关记录：

不良事件登记上报记录.

2.统计科室投诉情况

3.有无私自外转病人或院外取药

1.不良事件未上报扣1分

2.有过失投诉扣1分

5.其他不符合要求每项扣1分

10.出院病人随访

（5分）

1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%

2.检查特定患者随访记录

1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分

2.无特定患者随访扣1分

3.未进行随访不得分

11.医疗工作任务

（5分）

1.完成医院下达的医疗任务情况

2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况

3.检查科室执行医院指令性任务情况

要点一项不符合要求扣1分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年月日

手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

科室：

日期：

年月日

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

1.科室质量管理工作

（10分）

1.质控小组活动记录每月≥1次

2.未按时参加医院及科室会议

3.未及时传达会议内容

4.科室会议记录不全

5.科室质控资料记录不全

6.科室排班等资料是否及时上报

1.每项不符合要求扣2分

2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分

2.依法执业

（10分）

1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程

2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作

4.开展新技术新业务准入质控记录

5.私自外出会诊.手术或讲座

6.有高风险诊疗操作越权操作记录

每项不符合要求扣2分

3.住院患者诊疗工作

（10分）

1.诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断

2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治（含手术）或病情加重.住院时间延长者

3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录

4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成

5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求

抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分

4.医疗文书质量

（10分）

1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

3.病历未及时打印视为未完成

4.甲级病历≥95%，无丙级病历

1.每项病历缺陷扣1分

2.每处医师未签字扣0.2分

3.病历出现拷贝扣2分

4.出现丙级病历该项不得分

5.医疗工作制度执行情况

（10分）

抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况

1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录

2.检查住院超30天患者管理记录

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者

4.输血适应症掌握情况

5.开展成分输血，成分输血率≥95%

6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书

7.严格执行输血技术操作规程

1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分

2.每处医嘱未签字扣0.2分

3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分

4-7.考核要点一项达不到要求扣1分

6.单病种及临床路径管理

（5分）

1.检查单病种管理制度，查相关登记

2.检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查

1.未开展单病种管理扣5分

2.未开展临床路径扣5分

3.考核要点达不到要求每项扣2分

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

7.手术管理

（15分）

严格执行围手术期管理制度

1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当

2.术中管理.术后处置是否符合规范

3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批

4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析

考核要点一项达不到要求扣1分

8.患者安全目标

（10分）

抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况

1.检查危急值登记.处理记录

2.检查口头医嘱执行情况

3.检查不良事件报告情况

4.检查毒麻精药品管理

1项不合格扣2分

9.医患沟通情况

（5分）

1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等

2.对患者进行调查，了解沟通情况

1.医患沟通.知情告知不达标，每项扣0.2分

2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分

10.医疗安全管理（5分）

1.检查不良事件登记上报记录等

2.统计科室投诉情况

3.有无私自外转病人或院外取药

1.不良事件未登记.上报各扣1分

2.有过失投诉扣1分

3.其他不符合要求扣1分/项

11.出院病人随访

（5分）

1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%

2.检查特定患者随访记录

1.未进行随访不得分，每降低1个百分点扣0.1分

2.无特定患者随访扣1分

12.医疗工作任务

（5分）

1.完成医院下达的医疗任务情况

2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况

3.查科室执行医院指令性任务情况

要点一项不符合要求扣1分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年月日

急诊科医疗质量管理考核标准（100分）

检查日期：

年月日

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

1.科室医疗质量与安全管理小组

（10分）

1.查看工作计划和质控小组活动记录；

2.查看工作制度及落实记录；

3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新；

4.提问各级人员岗位职责；

5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；

每项不符合扣2分

2.人员管理

（5分）

1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；

2.主治以上职称医师不少于70%；

3.科主任具有副高及副高以上职称

不扣科室分

3.培训管理

（10分）

1.查看科室培训计划；

2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；

3.查看排班本，执业是否合乎规范要求；

4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；

5.技能培训考核及再培训记录；

每项不符合扣3分

4.急诊抢救工作的管理

（10分）

1.查看抢救流程；

2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；

3.抢救记录符合要求

4.是否定期有分析总结；

每项不符合扣4分

5.急诊留观患者的管理

（10分）

1.查看制度提问掌握情况；

2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面；

3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；

每项不符合扣5分

6.急诊患者优先住院的管理（10分）

1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制；

2.急危重症患者流向情况的分析记录；

3.查看病历是否告知；

4.滞留留观病人上报.处置登记本；

每项不符合扣3分

7.重点病种的管理

（10分）

1.重点病种急诊服务会诊是否及时；

2.查看培训与教育记录；

3.查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；

4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

8.会诊管理

（10分）

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情况

2.会诊记录.会诊登记本符合要求；

3.会诊医师资质符合要求

每项不符合扣2分

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

9.预检分诊

（5分）

1.查看检诊分诊人员排班本；

2.查看分诊登记本；

3.查看检诊分诊人员培训记录

4.查看定期分析检诊分诊总结记录；

每处不符合扣2分

10.病情评估管理

（10分）

1.查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录

2.查看定期对结果进行评价.总结.分析表；

留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容

每处不符合扣5分

11.科室级应急制度

（5分）

急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案

每处不符合扣5分

12.院前与院内交接

（5分）

1.查看院前急救登记本；

2.查看急诊与住院科室交接登记

每处不符合扣5分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人年月日

门诊质量管理考核标准（100分）

检查日期：

年月日

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

1.组织纪律

（8分）

1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊

2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌

3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗

4.不得为谋求经济利益向外介绍病人.检查与购药

5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留

6.圆满完成医院下达的各项指令性任务

1-3每1人次不符合要求，扣1分

4-5每发现一次扣1.5分

6未按要求完成，扣1分；无记录扣1分；记录不完善扣0.5分

2.出诊管理

（6分）

1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表

2.因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前1天报科室负责人

3.认真落实普通门诊.专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量

1.未按时报送排班表，扣2分

2.擅自换班者，扣1分

3.职责落实不到位，一次扣1分

3.科室质控小组

（10分）

1.检查科室质量控制小组制度.职责.质控记录完成情况

2.检查上报资料

每缺一项扣2分，未随工作的不断延伸完善，扣1分

质控记录不规范，扣3分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分

未上报医务科，扣2分

4.突发事件应急能力

（5分）

1.突发事件（包括突发公共卫生事件.灾害事故等）应急预案，能及时.妥善处理医院内部发生的突发事件

2.积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员

3.严格落实防火.防盗.防患者意外等制度，保证医院医务人员及患者安全

1.未及时妥善应对院内突发事件，扣2分

2.不参加模拟演练，扣2分

3.执行制度不力发生意外，扣1分

5.医疗文书书写

（15分）

1.门诊病历书写合格率≥90%

2.门诊处方书写合格率≥95%

3.各种申请单合格率≥95%

每份病历不合格，扣1分

每份处方不合格，扣1分

每份申请单不合格，扣1分

6.诊疗质量

（15分）

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在10分钟内到位

3.对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或收住院

4.有无诊疗缺失

5.严禁无适应症开大处方

6.门诊与出院诊断符合率≥90%

7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度

8.门诊3日确诊率≥95%

9.急诊抢救成功率≥80%

1.未按要求执行，一次扣1分

2.不符合要求，一次扣1分

3.不符合要求，一次扣1分

4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚

5.违反规定扣1分/张

6.不达标，扣1.5分

7.未落实，扣1分

7.不达标扣2分.

8.不达标，扣1.5分.

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

7.传染病管理

（10分）

1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时

2.医护人员严格执行手卫生规范

3.对确诊的传染病患者及时隔离.治疗.留验.观察.妥善安排处理

1.诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分

2.未执行，一人次扣0.5分

3.不及时完成工作，一项扣0.5分

8.优化服务流程

（12分）

1.严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序

2.落实首诊负责制，不得以任何理由推诿病人

3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间

4.开诊双休日门诊.节假日门诊

5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”

开展形式多样的卫生宣教

1.未建立登记本，一次扣2分

2.未执行，发现一次扣1分

3.人员配置不合理，一次扣1分

4.未执行扣2分

5.未执行扣1分

6.无专业宣传，扣1分

9.服务态度

（5分）

1.加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉

2.病人满意度调查≥90%

投诉1人次，扣1分

病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分

10.诊疗秩序

（6分）

1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患

2.查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私

3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物

一项不达标，扣2分

11.窗口管理

（8分）

1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟

2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急诊生化出具报告时间≤2小时

3.大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟

一项不达标，扣2分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年月日

麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）

检查日期：

检查人员：

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

1.麻醉科室质量与安全管理（15分）

1.检查科室质量与安全管理小组质控记录

2.随机提问工作制度及岗位职责

3.查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录

4.查看麻醉数据库

5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录

每项不符合要求扣3分

2.麻醉医师资格分级授权管理

（10分）

1.检查科室人员技术准入情况（资格证书）

2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程

3.有无越权麻醉记录

4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料

每项不符合要求扣2.5分

3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论

（10分）

1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料

2.抽查病历检查手术风险评估.术前麻醉准备及综合评估的执行情况

3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度

1.每缺一项制度2分

2.无麻醉讨论记录扣1分

3.无讨论分析扣2分

4.病例中的病情评估一项不符合要求扣1分

4.麻醉计划及麻醉知情同意管理

（15分）

1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况

2.检查麻醉单书写是否符合书写规范

3.检查科室质控员检查资料与反馈记录

1、检查病历中每项缺陷扣2分

2、麻醉单记录不规范每处扣1分

3、麻醉单内容简单扣1分

4.科室无资料扣2分

6.麻醉过程中的意外与并发症处理

（10分）

1.意外及并发症及时报告

2.有麻醉意外及并发症的处理规范及流程

3.处理过程记录于病历/麻醉单中

4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查.分析.整改

材料检查每处不合要求扣2分

7.麻醉复苏室管理

（10分）

1.监护结果和处理均有记录

2.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分）

3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整

4.科室定期自查.分析.整改

每项不合要求扣2分

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

8.术后患者镇痛治疗管理

（10分）

1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录

2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况

3.检查麻醉效果评价记录

4.检查科室自查.分析整改资料

5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况

每项不符合要求扣2分

9.自体输血及术中输血管理

（10分）

1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录

2.抽查病历，按临床用血管理检查

3.检查用血效果评价记录

4.抽查术中输血的制度与流程的知晓情况.执行情况

5.查看术中用血的总结分析资料

每项不符合要求扣2分

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年月日

重症医学科质量考核标准（100分）

检查日期：

年月日

考核

项目

考核内容

扣分标准

扣分理由

得分

1.科室设置基本要求

（10分）

1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好

2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值（如心电图报警数值设置），设备备用完好

3.查看科室人员配备.医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1

4.查看信息数据传递情况及院感监控情况

考核要点不达标每项扣2分

2.科室技术资格管理

（20分）

1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明

2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格

3.保洁员培训考核材料

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料

5.定期考核再培训.再授权资料

6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求

考核要点不达标每项扣2分

3.危重患者管理

（20分）

1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与措施

2数据统计显示符合率合格

3转入转出无推诿现象

4培训考核资料

5科室定期开展针对性质量评价

6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进

8.其他考核要点不达标每项扣2分

提问不熟练每人次扣1分

其他考核要点不达标每项扣2分

4.科室质控管理

（20分）

1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范

2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现

3.完整的质量管理资料，体现持续改进成效运用情况

4.提问相关应急预案

5.医疗安全不良事件报告制度落实情况

5.统计情况.并提问相关流程

6.有防范意