肿瘤医学教案.docx
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肿瘤医学教案
医科大学教案首页
授课教师
庄宝雄
课程名称
外科学
课次编号
15
授课时间
授课年级
3
授课方式
课堂教学
授课内容
肿瘤
学时数
2
教
学
目
的
掌握肿瘤定义、临床表现，良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法，恶性肿瘤临床和TNM分期，根治性手术，以手术为主的综合治疗原则和常见体表肿瘤的诊治。
主
要
内
容
一、定义及流行病学
二、病因学
三、肿瘤分类
四、临床表现
五、诊断步骤与方法
六、良、恶性肿瘤治疗原则，以手术为主的综合治疗
七、常见体表肿瘤和肿块的诊治
复
习
思
考
题
一、恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什么？
二、肿瘤的诊断步骤和方法有哪些？
什么是肿瘤的TNM分期？
教参
考
文
材献
参考书：
一、《外科学（第6版）》人民卫生出版社
二、《黄家驷外科学（第6版）》人民卫生出版社
教
研
室
意
见
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第十七章肿瘤（TUMOR）
第一节概论Generalintroduction
以付彪及汪明荃患癌导入肿瘤
定义:
Conception
肿瘤是机体正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。
新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生，不受生理调节，而是破坏正常组织和器官。
恶性肿瘤发病率:
Morbidity（mortality）ofmalignanttumor
世界1010万/年
中国200万/年
死因排位:
--------------------------------------------------------------------------------------第一位第二位第三位
--------------------------------------------------------------------------------------美国血心管系病恶性肿瘤
中国男性血心管系病恶性肿瘤
女性心血管系病呼吸系病恶性肿瘤
死亡150万/年（60%为GI肿瘤，2.85人/min）
恶性肿瘤已成为最常见死因之一
中国十大恶性肿瘤死亡率,构成及位次:
（全国肿瘤防治办提供1996）GastriccGastriccancer、Hepaticcancer、Carcinomaofthelung、esophagualColorectacancer、Leukemia、Cervicalcancer、Breastcancer、Bladdercancer
中国
诊治关键
早发现？
早诊断？
早治疗？
（首次治疗正确！
）
外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位
80分钟
5分钟
幻灯及图片
人物图片及肿瘤图片
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一、分类Classification
根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类
良性
恶性
临界性—形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多次复发可能转移。
★良恶性肿瘤特点及鉴别
————————————————————————-----
良性恶性
————————————————————————-----
命名部位+组织来源+瘤部位+组织来源+癌（肉瘤）
如背部脂肪瘤如胃腺癌；小肠平滑肌肉瘤
分化程度好、异型性小、差、异型性大、
与原有组织形态相似与原有组织形态差别大
核分裂无或稀少、无病理核分裂多见、可见病理核分裂
生长速度缓慢、很少坏死出血较快、常发生坏死出血
生长方式膨胀和外生性生长浸润性或外生性
有完整包膜，分界清楚无包膜和界限，不活动
可活动
转移无有
复发少有多复发
机体影响小，以局部压迫和大，压迫、阻塞、破坏组织器官、阻塞作用为主出血、感染、恶病质
―――――――――――――――――――――――――――――
上皮组织恶性肿瘤称癌，如右乳腺导管癌
叶间、淋巴、网状组织恶性肿瘤称肉瘤，如小肠平滑肌肉瘤
特殊命名方式：
幼稚细胞称母细胞瘤，如神经母细胞瘤；来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤；造血系统称白血病；个人名字命名，如何杰金氏病
二、病因学Etiology
发病因素：
致癌因素、促癌因素
病因来源：
内源性（10%）—遗传、内分泌、免疫等
外源性（90%）—化学性（70-80%），物理、生物性（10-20%）
（一）环境因素：
5分钟
幻灯片
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1、化学因素：
举肯德鸡发现苏丹红的例子及英国扫烟囱易患阴囊癌例
200年前发现第1例职业性癌—煤焦油致阴囊皮肤癌
世界卫生组织公布19种致癌物
砷，双氯甲醚，氮芥，氯乙烯，石棉，硌，芥子气，偶联雌激素，4-氨基联苯，乙烯雌酚，萘胺，金胺制造过程，联苯胺，放射性氢气，煤焦油，异丙醇制造的强酸处理过程，氯萘丫嗪，左旋苯丙胺酸，矿物油镍（nie）的冶炼过程。
2、物理因素
电离辐射、紫外线、其它如烧伤疤痕、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉
3、生物因素：
紫外线、黄曲霉素和植物苏铁素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸虫、姜片虫。
（二）机体因素
1、遗传因素：
如结肠息肉病综合症
2、内分泌因素：
激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能紊乱与性生殖系甲状腺肿瘤，长期用雌激素致子宫内膜癌遗传因素多数情况下是种易感因素。
3、免疫因素
（二）病理及分子事件
1、恶性肿瘤发生发展三阶段
致癌因素作→癌前期→原位癌→浸润癌
用30-40年（10年左右）（3-5年）（1-10年）
2、肿瘤细胞分化
根据肿瘤细胞分化和去分化分三类,不同恶性程度不一
Ⅰ级高分化恶性程度低Ⅱ级中分化
Ⅲ级低分化（未分化）恶性程度高
3、转移
（1）直接浸润：
对机体有下列影响
压迫邻近器官如甲状腺和胰头肿瘤
破坏器官结构和功能如肝癌、肺癌空腔脏器阻塞出血如胃癌、膀胱癌
感染如胆管癌、乳腺癌
疼痛梗阻、压迫、N根被浸润
5分钟
5分钟
幻灯
幻灯说明肿瘤可早预防及发现
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（2）淋巴道转移癌—淋巴管—淋巴结—胸导管、淋巴干—血循环
（3）血循环转移低分化癌和肉瘤常见方式，如消化系癌—门脉循环如食管癌、肠癌
（4）种植转移如胃癌—脱落癌细胞—腹膜、盆腔种植
三★临床表现Clinicalmanifestation（重点）
（一）局部表现Localmanifestation
○肿块
○疼痛隐胀痛、阵发性痛、灼痛、放射痛等
○溃疡
○出血
○梗阻呼吸、胃肠、泌尿系
○浸润与转移
（二）全身改变（中晚期肿瘤）Generalchanges
1、无力消瘦；发热；贫血；恶病质全身衰竭cachexia；
颅内肿瘤头痛、视力障碍、面瘫
2、系统功能紊乱Systemicdisorder：
胰岛素瘤低血糖综合征；嗜络细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱、骨、肾病变。
下列情况应作详细检查：
病因不明，持续反复出现夜间疼痛，消瘦无力，贫血低热。
四★诊断步骤Stepsofdiagnosis
（一）病史historyofdisease
○不同年龄组肿瘤类型不同
青少年多为肉瘤，发展迅速，恶性程度高；中老年多为癌
○病程判定长慢多良性；短快多恶性。
○过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有意义。
女性注意问月经、生育、哺乳史。
（二）体格检查全面系统physicalexamination
全身体检
局部检查：
需鉴别炎症、增生、畸形；大小、形态、表面光滑度、质地、活动度、数目、与周围组织关系，区域淋巴结和转移灶检查。
根据所在部位，结合局部和全身症状作出最后诊断。
（三）实验室检查laboratoryexamination
除常规化验检查:
如血尿粪等外：
1、血清学检查:
AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等
2、免疫学检查:
肿瘤标记物（tumormarkes）:
肿瘤发生增殖过程中，宿主体内出
15分钟
20分钟（中间休息）
幻灯及图片
幻灯及图片
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现浓度异常的化学质，可是肿瘤细胞产物如肿瘤相关抗原，异位激素等；也可是宿主反应产物如抗病毒抗体，急性反应期蛋白。
作用：
可用于临床诊断、人群筛选、治疗监测
AFP-a-fetoprotein＞500ng/ml,持续三周或＞200ng/ml持续8周，能排除妊娠,活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。
CEA-carcinoembryonicantigen
HCG-humanchorionicgonadotropin（绒毛膜促性腺激素）恶性葡萄胎、睾丸瘤
3、流式细胞分析术:
分析染色体倍体特性,DNA倍体类型,DNA指数,以判断肿瘤程度及预后
4、基因诊断:
核酸中硷基排列有特异顺序,基因诊断即利用该特征,根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,从而作出诊断。
（四）影像学检查：
1、X线检查x-rayexamination
（1）透视或平片肺肿瘤、骨肿瘤等
（2）造影检查胃肠气钡、脑血管、腹腔动脉和肝血管、腹膜后充气造影等
（3）特殊X线检查
断层或荧光摄影胸部肿瘤硒静电X线和钼靶X线球管摄影软组织和乳腺肿瘤
2、CT-computedtomography（计算机X线断层扫描）：
可发现0.5-1cm肿瘤
3、超声检查ultrasonography
安全简便无创，较好鉴别囊性和实性肿块，腹腔实性肿瘤常用检查法。
4、放射性核素显像radiophotoscaning2cm肿瘤，对某些组织亲合的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤组织不吸收核素形成损（冷区图象），反之为热区图象，可确定占位性病变。
通过扫描和照相追踪其分布，并记录图象，作出诊断。
常用于甲状腺、肝、骨脑肿瘤等。
常用核素：
131碘、198金、32磷、99m锝、197汞。
PET的应用。
5、核磁共振显像（MRImagneticresonanceimaging）
用于中枢N系、胸腹、盆腔、肢体软组织肿瘤检查，可得横切、矢状和冠状面图象。
价格昂贵。
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（五）内镜检查fibroscopicexamination
可直接观察空腔脏器、体腔肿瘤或其它病变
活检组织学检查
小息肉摘除
摄影和录像
（六）病理形态学检查pathologicalexamination
确定肿瘤直接而可靠的依据
1、细胞学检查：
cytology
体液自然脱落细胞胸腹水、尿液痰液等（图4-5）
黏膜细胞（图3）食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈涂片等
穿刺细胞学检查
2、病理组织学检查：
可钳夹、切取或完整切除肿块送检
※该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或术中施行，如乳癌术中冰冻切片
剖腹或剖胸探查laparotomy
确立诊断，以采取相应治疗措施
五恶性肿瘤分期Bystagesofmalignanttumor
1临床分期：
————————————————————————―――
大小转移器官受累全身情况
――————————————————————————－
早期小,局限于原发组织无不明显好
中期大、<5cm有局转、无远转有、可整块切除尚可
晚期>5cm局远均有症状重差
―――――――――――――――――――――――――――
2、TNM分期
国际抗癌联盟提出，国际通用，是合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准。
T（tumor）原发肿瘤
N（node）淋巴结
M（metastasis）远处转移。
0—4示肿瘤发展程度和大小0示无4最大X示临床无法判定肿瘤体积。
5分钟
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六肿瘤病人的预防
三个1/3（癌1/3可预防；1/3可治愈；1/3可改善症状）
预防分三级：
一级预防病因预防，消除或减少可能致癌因素，降低发病率。
二级预防妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如何早发现、早诊断和早治疗提高生存率，降低死亡率。
三级预防诊治后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。
近年来在开展化学预防和免疫预防：
如大规模的乙肝疫苗接种。
七、治疗肿瘤治疗treatmentoftumor
从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是种全身性疾病，有转移和扩散的特征。
治疗原则是：
局部与整体相结合的综合治疗和个体化治疗
局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入拴塞
全身治疗抗癌药、生物、免疫、中医中药
治疗方法选择原则：
1、局限性肿瘤：
手术切除，如局部良性瘤、原位癌、其它早期恶性肿瘤；
2、恶性肿瘤已有转移，且局限于区域淋巴结：
手术+放疗+化疗
3、恶性肿瘤已有广泛转移或其它原因不能切除：
姑息手术+加其它综合疗法
良性肿瘤治疗
手术完整切除，标本务必送病检。
已恶变按癌处理
恶性肿瘤治疗treatmentofmalignanttumor
★首次治疗必须正确并立足于根治
（一）手术疗法：
最有效治疗方法
根治性手术radicalresection（cancer,sarcoma）
癌所在脏器大部或全部，部分周围正常组织和区域淋巴结整块切除,如病变累及周围器官应作扩大根治或联合脏器切除。
胃癌。
肉瘤，切除范围需一定深度和广度称广泛切除术。
如体表软组织肉瘤，切至距肿瘤3-5cm,肌肉起止点，神经血管受累应截肢。
扩大根治性手术
对症手术或姑息性手术palliativeresection
减轻痛苦、改善症状和生存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术；乳癌溃疡出血的单纯乳房切除；减瘤手术。
复发或转移手术operationofrecurrenceandmetastasis
手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治疗后使原不能切除的复发灶变为可切除。
5分钟
分钟
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其它：
激光手术、超声手术、冷冻手术。
（二）抗癌药物疗法chemotherapy
1、按抗癌机理化疗药分以下几类：
（1）影响核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷等
（2）影响蛋白合成长春新碱、门冬酰胺酶直接破坏DNA氮芥、噻替哌、环临酰胺、丝列霉素
（3）嵌入DNA中干扰模板作用阿霉素、柔红霉素、光辉霉素
（4）影响体内激素平衡性激素、肾上腺皮质激素
根据药物对细胞周期分类：
细胞增殖周期四阶段：
G1期:
DNA合成前期；
S期:
DNA合成期；
G2期:
DNA合成后期；
M期:
有丝分裂期；
周期非特异性药增殖周期各阶段均有杀作用，如氮芥、噻替哌、环磷酰胺阿霉素等。
周期特异性药仅对周期某阶段起作用，如MTX作用于S期细胞，长春新碱、秋水新碱作用于M期细胞。
☆意义：
了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细胞的几种药物联合；可按细胞周期增殖先后使用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法），提高疗效。
2、给药途径：
全身用药口服、IM、IV
局部用药肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等。
近年来开展介入化疗
3、化疗副作用：
、造血功能抑制、胃肠副反应、脱发、免疫力下降、药物热、心肝肺肾毒性、N系毒性、反射、感觉异常、肌无力、轻瘫。
生殖系毒性睾丸和卵巢功能下降。
单一用药适于根治术后、放疗辅助治疗和不能耐受者。
联合用药适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发和转移者。
4、分子靶向治疗
（三）放射治疗radiotherapy
根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：
高敏感度：
放疗为主的综合治疗。
适于淋巴造血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等。
中度敏感：
放疗+手术。
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不敏感：
手术为主，如软组织、骨肉瘤、黑色素瘤、胃肠癌。
（四）生物治疗：
1、免疫疗法immunotherapy
非特异性免疫治疗：
如卡介苗、短小棒状杆菌、干扰素。
特异性免疫治疗：
肿瘤组织或细胞制备疫苗，刺激机体产生抗肿瘤抗体的免疫作用。
2、基因治疗
（五）中医中药治疗
抗癌、提高免疫力和体质，如清热解毒、软坚化结、活血化淤、扶正培本
肿瘤病人随访
肿瘤病人应终身随访，其方法是：
1次/3月，治疗后最初期3年；1次/6月，4-5年；1次/年5年后。
治疗效果表示方法：
3年、5年、10年生存率表示
如乳癌需随访问10年才能得出治愈结论；甲状腺乳头状腺癌至少随访问10年才能判断疗效。
第二节常见体表肿瘤（thecommonsuperficialtumor）
1、皮肤乳头状瘤，是表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。
2、皮肤癌，常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面及下肢。
3、痣与黑色素瘤，痣为良性色素斑块，有皮内痣，交界痣和混合痣；黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速。
4、脂肪瘤，为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢，躯干。
境界清楚，呈分叶状，质软可有囊性感，无痛。
生长缓慢，但可达巨大体积。
深部者可恶变。
5、纤维瘤及纤维瘤样变，位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢。
6、神经纤维瘤，包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。
前者由鞘细胞组成，后者为特殊软纤维。
7、血管瘤
①毛细血管瘤：
多见于婴儿，多为发性，出生时或出生后早期皮肤有12点或小12斑，逐渐增大，红色加深并且隆起，如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤，瘤体境界分明。
压之稍退色，释放后恢复红色。
大多数为错构瘤，一年内可停止生长或消退。
②海绵状血方瘤：
一般由小静脉和脂肪构成。
多生长于皮下，也不在肌肉，少数不在骨或内脉等部位。
皮下海绵状血瘤不使局部轻微隆起。
皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色，肿块轻，境界不清。
有的稍有
课后自学
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压缩性，可有钙化结节，可触痛痈。
③蔓状血管瘤：
由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘，除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大，甚至可超过一个肢体。
血管痈外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩和膨胀性，有的可听到血管杂音或触到硬结。
8、囊性肿瘤及囊肿
①皮样囊肿：
为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处。
可与颅内交通呈哑铃状。
②皮脂囊肿：
非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的肿瘤性囊肿
③表皮样囊肿：
为外伤所致表皮进入皮下生长向成的囊肿。
一、④腱鞘或滑液囊肿：
非真性肿瘤，由表浅滑囊经慢性劳损诱致。
多见于手腕，足背肌腱或关节附近，边缘表面光滑，较硬。
课堂小结
本章节学习了肿瘤的定义及流行病学、病因学、肿瘤分类、病理和TNM国际分期、良、恶性肿瘤临床特点及鉴别、诊断步骤及方法、良恶性肿瘤治疗原则、以手术为主的综合治疗以及常见体表肿瘤和肿块的诊治。
要求同学们掌握肿瘤定义、临床表现、良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法、恶性肿瘤临床和TNM分期、根治性手术、以手术为主的综合治疗原则和常见体表肿瘤的诊治。
复习思考和课堂测试题
一、恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什麽？
二、肿瘤的诊断步骤和方法有那些？
什麽是恶性肿瘤的TNM分期？
三、什麽是恶性肿瘤的根治术和姑息性手术？
5分钟
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