椎弓根进针定位.docx

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椎弓根进针定位

1.术前对于X片,CT资料的深入研究,尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小.

2.关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。

到了术中还要结合解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。

一般腰椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本结合术中操作，感觉双十字法还是不错的。

3进针的技巧：

开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。

进针方向要根据探针的结果来调整。

因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。

对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够了。

再多说一句，要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若用RF钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题，所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因，而更愿意做钉棒固定。

希望大家继续讨论，一起学习！

我的经验如下：

1.C2椎弓根钉进针点的定位为选择枢椎棘突正中垂线外侧26MM与枢椎下关节突下缘上方9MM的交点处；C3~C6椎弓根钉的进针点为侧块背侧的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7进针点为侧块垂直线与中上1/4水平线交点；常选用的螺钉直径为3.5MM的

2.胸椎定位上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线的交点，T1~T12内倾角递减，T1~T2内倾30~40°，T3~T11内倾20~25°，T12呈10°，与上下终板平行

3.腰椎定位横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点，或者“人字嵴顶点法”，L1~L3内倾5~10°，L4~L5内倾10~15°

4.骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点，内倾25°，朝向骶骨岬

小弟上班刚满一年，在上级老师的指导下打过一些螺钉，主要是胸腰段骨折的后路手术，说说自己的小小经验，请大家指正。

1、进针点的选择：

对于胸10-胸12我们一般选择上关节突最突出部位进针；而腰椎一般选择“人”字脊的最高点进针，同时可以结合以下方法辅助确定进针点，先用两枚克氏针探查横突的上下缘，然后以横突中线与上关节突外侧缘的交点作为进针点。

2、失状面进针方向的选择：

在手术开始之前我们会向椎体棘突钉入一枚克氏针，这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系，术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。

3、冠状面进针方向的选择：

我一般根据术前的CT作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物角度都是毛估估的（呵呵，当然有上级把关了），没有一个比较好的方法，不知道大家有什么好方法？

以上的一些方法是我打钉子的一点小小小的经验，打过几例还可以，呵呵。

希望大家把自己的绝招都拿出来跟大家分享分享，也让我学习学习。

顺便说一句：

不久前看了一段台湾张国华医生做脊椎侧弯时打椎弓根螺钉的视频，真是惊为天人啊，他先用电钻开道，电钻哦！

，然后用克氏针一探，直接就拧入螺钉了，两分钟的视频居然打了4枚螺钉，而其对于脊柱侧弯那个椎弓根的方向变化就更大了，我觉得他肯定参照了棘突或者其他什么参照物，当然他自己是不会说了，不懂，呵呵。

1、交叉线定位法（最常用）：

关节突关节面外面缘于横突中线交点。

2、辨认出横突基底部骨性突起－乳突，进针点这是可以稍稍偏内。

以上均为腰椎常用方法

但是胸椎的椎弓根钉植入技术则比较有技巧

首先，要先分段，首先T1-T5为一个部分，这些胸椎进钉点一般为横突中点与横突、椎板交界处。

T6-T8为一部分，进钉点一般为横突上缘中外1/3与关节面中点的交汇处。

T8-T12为一部分，横突上缘中点或者中内1/3（其实差别不大），于横突、椎板、关节面的交点。

需要提醒大家的是，胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形态有关系。

个人意见，还望指正！

我说点腰椎的体会，

1.首先在腰椎侧位片上做一下粗略的定位，找一个参照椎，即患者俯卧位时钉子的方向和地面垂直的那个椎体，一般都是要3。

那么在腰椎的其他椎体上打钉时，失状位的角度就有参照标准了，腰2腰4都向腰3倾斜，腰5腰1更进一步的倾斜，骶1的倾斜度和腰5一致

2.定位点一般我都以副突乳突凹为定位点，我个人通过观察标本，认为这是最理想的定位点，人字脊有点偏内了，腰5的这个凹不明显，其实就是关节突与横突间凹，二者重合了

3.用一枚克氏镇从进针点用锤子击入即可，按以上标准掌握失状面的角度，截面上大约外展20度左右，克氏针会自动找方向的，很好用的又快又好简单实用。

4.C臂透照定位满意后即可上钉了。

上面说了挺多，“乳副突间凹”，用的人多吧？

我一直在用它定位，超级准。

（限于腰段）

知道的加深，不知道的学习一下。

具体内容如下：

椎弓根后有乳突和副突,乳突起始于上关节突的下外方,副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷。

类似人字脊，但还不完全一样。

总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。

（要求加分！

我从来不灌水，想看好多，总是因为没分受限，我已经很努力了）

胸腰椎大体记忆表

钉粗X长椎进定点

37.5X3.5MMT1---5中外瞎（下）结合

-----X4.5T6---10----------------------

-----X6T11.12----------------------

47.5X6.5L中外结合

37.5X6.5S五七点

做腰椎较多，一般采用人字嵴及横突中线及下关节突外缘交点相结合的方法，特别是小关节增生内聚的患者，更要两者结合。

内倾角度要考虑进钉点的位置，若进钉点偏外，内倾角要大点，若偏内，内倾角适当减小。

请北京一教授做过一例腰椎侧弯的，说进钉时不要刻意改变方向，顺着劲儿自动进入就一定不会错，尚没有深刻理解，

胸腰椎段及腰椎

1、横突中线与上下关节突的交点

2、乳突

侧位应平椎弓根稍偏头侧

进钉注意倾斜角，过大入管，过小透皮质。

不要打到椎间隙，不要把一个进钉点弄松了失去了丁的把持力。

多用C臂，不要弄错椎体，

2年级拙见

椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好。

腰椎打的例数多、解剖较直观，问题不大。

想楼上所说胸椎还是比较含糊，谈谈我们在下胸段的方法。

1、进针点：

取小关节面下缘，关节突中线外侧3mm。

依据：

T10－12椎弓根投影在关节突外缘4mm。

2、进针角度：

外展5－10度，头倾10度，如进针点偏内也有垂直进针的。

依据：

T12的e角为10度，建议依据进针点微小调整，并依据C型臂。

最大风险在内的骨壁的引起神经损伤，慎记。

3、进针深度：

椎体前后径的50％－80％。

依据：

螺钉进入椎体前后径的50％－80％时获得最佳生物力学和安全性。

虽然刚踏入脊柱领域时间不长，但通过学习对该问题有点浅显的理解，在这里和大家一家讨论学习一下。

目前临床经常使用的腰椎椎弓根螺钉定位方法主要有以下种:

Magerl法,进点为过关节突外缘的垂线与横突中轴线的交点;Roy2Camille法,欲固定椎体上关节突中轴线与横突中轴线的交点;Krag对Magerl法作了点改进,进钉点更靠外,水平线为横突上2/3与下1/3的交界线。

还有许多其他类似的定位方法。

目前多数的定位方法基本都是以横突中轴线和关节突作为定位标志来确定一个通用的进钉点。

但临床上常会发现关节突增生肥大甚至变形,关节突外下缘难以确定,而且各个椎体的椎弓根位置有明显的椎体间差异和病例间差异。

Ebraheim等对椎弓根的投射点进行了形态学分析,发现腰椎椎弓根的中心点并不总在腰椎横突的中轴线上:

L1～3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3.9、2.8和1.4mm处,L4、L5椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0.5和1.5mm处。

因以上原因导致临床上腰椎椎弓根螺钉置入仍有较高的误置率。

Roy2Camille的早期病例中螺钉误置率为10%,之后的报道椎弓根螺钉的错位率大约在19%～41%。

不过Gertzbein指出,腰椎弓根螺钉向内侧偏差在4mm以内一般不至于引起神经症状。

腰椎椎板外缘较为恒定,很少有增生变形,腰椎X线正位片上显影清晰,完全可以作为椎弓根的定位标志。

术前只需要获得一个清晰的腰椎正位片,从片中测量最佳进钉点与椎板外缘和横

突上缘的距离关系,在术中用探针探到椎板外缘,确定椎弓根投影的内外壁,以椎弓根投影的外壁为进钉投照点。

横突在术中无需显露,也只需要用探针沿关节突外缘探到横突上缘即可。

通过X线片可

以做到每个病例、每个椎弓根个体化进钉点定位。

由于多数腰椎弓根高度大于宽度,进钉点允许有一定的上下漂移,但宁高勿低。

在下腰椎部位,进钉点越高越可将进钉点内移,因为下腰椎椎弓根投影是斜向外下。

进钉点的内外位置应当尽量精确,尤其是高位腰椎。

高位腰椎椎弓根宽度最小,椎弓根螺钉的内倾角度相对固定,椎弓根螺钉容易损伤到椎弓根内外壁,尤其是L1椎弓根,本研究中10个L1椎弓根有2个出现破裂。

L5椎体较为特殊,椎弓根明显较宽,椎弓根内倾角度大,椎弓根外壁X线投影往往不清,椎板外缘投影也经常欠清晰,我们可以从投影较清晰的椎弓根内壁来判断最佳进钉点,从L5椎弓根内壁外移10mm,测量这个点与L4椎板外缘和L5横突上缘的垂直距离。

L5椎体由于其宽大的椎弓根允许有较多的进钉角度调整,通常不容易穿破椎弓根内壁。

在有清晰的腰椎正位X线片前提下,以X线片中的横突上缘和椎板外缘作为腰椎椎弓根螺钉进钉点参考体现了不同人、不同椎弓根的个体化差异,要优于目前常用的几种恒定的定位方法,并且运用起来非常简便。

同时需要指出的是,本定位方法只是为椎弓根螺钉提供一个合适的进钉点,而进针的内倾和尾倾角度仍需要取决于手术者的经验和X线透视的监护,关键是椎弓根探子的手感。

1.腰椎我基本上应用人字嵴顶点人字嵴顶点的定位。

解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，有人命名为“峡部嵴”。

在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。

该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。

其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%，变异少，只有少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辩认并找出人字嵴顶点做为定位点。

临床应用时，将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，即显露人字嵴。

因为椎弓根与矢状面有一定的夹角，所以进钉时需向外倾斜5°～10°。

椎弓根位于以下三个独特的生理结构的交汇处A横突中部B上小关节面C上、下关节突间部分。

掌握好的入钉点你就成功了一大半。

术前钉的大小，进钉角度，方向的确定都离不开现在技术的影子。

我们不要对现代科技说“不”，因为它们能使你的技术发挥到淋漓尽致，这何乐而不为呢？

借助一些工具和技术以提高螺钉植入的精度。

计算机辅助X线导航系统能实时计算螺钉的轨迹提高植入的速度和准备性。

术前进行CT扫描测量可以确定椎弓根的大小和方向，建立准确的进钉位置和钉长。

对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。

我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。

并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。

现代科技能使我们更好的掌握自己技术，病人的病情，提高医务人员的诊疗水平。

2.人字嵴定位的优越性。

文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。

如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。

人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。

对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。

腰椎椎弓根螺钉进钉方法总结下来，目前常用的共两种，一种就是经典的小关节垂线与横突中点交线，另一种就是人字嵴顶点法。

从解剖角度就后者与前者相比的优点简要的谈谈个人的看法。

经典的小关节垂线与横突中点交线法：

但应用该方法时，由于上下关节突增生发生率最高，严重的关节突增生使上下关节突边缘有时难以正确辨认；另外当关节突骨折、骨破坏时也使此标志丧失，所以以上关节突外缘或者小关节间隙作为椎弓根中心的垂线标志有许多缺陷。

通常是以上关节突外缘线作为椎弓根中心外侧时，由于乳突肥大外翻，使上关节突外缘的切线过于偏外。

而通过CT术后观察以关节突间隙作为定位标志太偏内侧。

理想的定位方法应具备位置恒定，容易显露辨认，手术操作简便，创伤小，准确性高的特点。

人字嵴顶点定位法则恰恰满足这一点。

人字嵴在术中容易显露，显露时只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，不需过多显露横突，也不许切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较易。

同时峡部嵴由于无肌肉附着，所以不发生退变。

位置较固定。

是较理想的椎弓根定位方法

3.胸椎椎弓根螺钉进钉的方法：

进针点：

下关节突下缘的水平线与过横突中内1/3的垂线的交点

进针时角度为向外倾斜15度

向上倾斜位根据胸后凸情况调整，倾斜15至20度不等，

打入手椎应与椎板平面垂直。

PS植入三步：

定位定向定深

定位方法有：

1.Roy-Camille法：

横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处；

2.Weinstein法：

二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点；

3.Mager法：

上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；

4.Louis法：

水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之一。

定向：

矢状面角（sagitalsectionangle，SSA）植入PS后PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面

角（PS-SSa,简称SSa）SSa角为0时，PS系统最稳定。

水平面角（transversesectionangle，TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa）当TSa角越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。

关于PS植入的深度

临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜。

4.经验方法：

将进钉点处骨皮质破开后，使用２mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，一般可保证钉位于椎弓根的中央，记住，一定要用克氏针的钝头。

5.手感很重要。

什么是手感？

我觉得是一种技术你应用得十分熟练，发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。

手感是怎么来的呢？

练！

是练出来的。

多做多思考不断总结不断进步，这时才能有手感。

外科临床实践很重要，理论学习也很重要，不可偏废。

扎实的理论能对你的临床实践有很大的帮助。

让你既得其形又悟其意。

最近在美国哥伦比亚大学摩根斯坦利儿童医院学习,主要是脊柱侧弯和后突（scoliosisandkyphosis）等脊柱手术,相比较和国内差不多,针对不同的脊柱患者需以病例为先,因"情"而变,要以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状等等各种具体情况.但总的来讲还是有一定规矩的,国内外相近,不同的只是细节及各自的经验和体会,或者人种的不同选择的螺钉大小粗细不同.椎弓根螺钉（PedicleScrews,PS）简称PS,它的置入一般有三个步骤：

1、确定进钉点；2、把握进钉水平面角度（TSA）和矢状面角（SSA）；3、对进钉深度有一定要求。

1、进钉点：

目前腰椎较常用的“人字嵴顶点法”，“十字法”，进钉点与椎弓根轴线吻合较好。

胸椎较常用下关节突与横突中轴线交点。

2、TSA、SSA：

TSA角度可以从CT片子上测量，SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临时监控。

3、深度：

螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。

这里给大家提供美国这家医院医生参考的胸椎各进钉点示意图,供大家参考.