十三项核心制度.docx

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十三项核心制度

门诊首诊负责制

（1）患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

危重病人抢救制度

1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

2、危重病人就诊实行首诊负责。

首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。

3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。

4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治。

特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。

（院前）

5、在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。

切实做到急病人所急

6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务部直至院长。

7、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。

请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。

无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。

急救梯随叫随到。

8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

急救药品定期检查，及时补充更换。

药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。

各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令10分钟须奔赴抢救场所。

为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见，先抢救后付费。

但此权仅限首次，行使后应立即报告医务部或总值班。

次后应及时催费。

10、抢救记录应在抢救后6小时内完成。

11、保证危重病人抢救成功率〉80%。

12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。

因此引起的后果，当事人将承担法律责任。

病历书写的基本要求

1．临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。

做到客观、真实、准确、及时、完整。

2．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3．病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。

病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。

4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。

5．病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6．病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。

病程记录中每页的首行应标明标题（居中）。

7．病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

8．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，

9．凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。

病历书写的人员资格要求

1．门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。

2．完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医生书写。

入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。

3．急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。

4．手术记录由手术者书写。

特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。

病历书写的时限要求

1．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

4．日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5．主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

6．术后首次病程记录应在患者术后即时完成。

7．手术记录应当在术后24小时内完成。

8．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

9．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

10．转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11．阶段小结应每月总结一次。

12．出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

13．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

14．死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

15．因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

16．危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

主治医师查房

1、主治医师对所管病员分组进行系统查房。

2、对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

3、对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，

4、在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。

5、对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

6、有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

住院医师查房内容

1、要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。

2、住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

3、上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

4、查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

5、带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

3、发报告时查对科别、病房。

理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

特殊检查室

（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、肺功能室以及各实验室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。