广州中医药大学毕业考操作技能考试.docx
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广州中医药大学毕业考操作技能考试
1、中医答辩：
内容参照中医执业医师实践技能考核第三站的内容，测试考生的临床思维能力。
包括两项内容：
1提供病例资料，要求考生作出中医、西医诊断，并进行中医辨证分析；2临床问题答辩（如，试述门静脉高压的表现）。
考试内容：
1、病例诊断、辩证分析（14分）
2、西医基础知识考核（6分）
病例诊断、辩证分析例题：
主诉：
患者排尿不畅伴尿急、尿痛8年。
患者8年前排尿开始出现尿线变细、淋漓不尽等主要症状，伴尿急、尿痛。
一直未行系统性检查、治疗。
查体：
四大生命体征
辅助检查：
尿常规：
白细胞（++）。
中医临床答辩考站
答题要求：
作出本病的中医病证诊断、辩证分析以及西医诊断。
西医基础知识考核
试述有机磷农药中毒的诊断要点以及抢救措施
2、病史采集：
内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊及中西医初步诊断。
以各临床医学院内、外、妇、儿各科选取的病例材料培训标准化病人用于问诊考核。
问诊包括内、外、妇、儿四科，每天随机抽取1~2科考核；
内科问诊考核内容：
（1）内科：
消化（胃痛、黄疸）、呼吸（感冒、咳嗽）、心血管（心悸）、肾脏疾病（水肿）、消渴
（2）外科：
消化（阑尾炎、黄疸）、泌尿系统疾病（泌尿系感染、泌尿系结石）
（3）儿科：
腹泻、急惊风、咳嗽、水肿疾病
（4）妇科：
盆腔炎、恶露不绝、崩漏、异位妊娠等疾病
大致思路：
一、现病史
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病发生、发展、变化情况及相关鉴别诊断情况
①.询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
②.根据主诉了解主要症状的发生、发展、程度、持续时间、缓解方式或加重方式及演变情况；
③.了解主要症状的局部情况，如部位、性质、范围、边界、有无肿胀渗液、对肢体功能的影响等；
④.了解全身或伴随症状情况；
⑤.了解饮食、睡眠、二便情况；
⑥.了解是否存在相关鉴别诊断症状；
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？
是否作相关检查？
结果如何？
②治疗经过？
用药情况？
效果如何？
二、相关病史
1、既往史：
①与该疾病有关的相关其他病史；
②既往类似病史；
2、过敏史：
药物及食物过敏史
3、个人史：
生长情况、疫区疫水接触情况、不良嗜好
4、家族史：
家族类似病史或遗传
5、婚育史：
妇女经带胎产情况，小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。
十问歌：
问诊首当问一般，一般问清问有关。
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩。
九问旧病十问因，再将诊疗经过掺。
个人家族当问遍，妇女经带并胎产。
小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。
问诊结束：
3、体格检查：
心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查
牛B体查---柳：
一、胸部
胸廓：
胸廓对称无畸形，未见局部隆起，异常搏动或胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，弹性可。
乳房：
双侧乳房对称，未见橘皮样变或浅表静脉曲张，乳头无内陷或渗液；触诊双侧乳房柔软，弹性感，各象限未触及压痛或包块，腋窝、锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。
肺脏：
视诊：
（呼吸类型呼吸频率、节律深度呼吸运动）
肋间隙无增宽，腹式呼吸为主，两侧呼吸运动对称，呼吸频率、节律及深度正常；
触诊：
胸廓运动度可，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。
叩诊：
（肺上界肺下界肺下界移动度）
肺部叩诊呈清音，肺上界4~6cm，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、第8、第10肋，肺下界移动度6~8cm
听诊：
听诊闻及及支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音，强弱正常，未闻及病理性呼吸音、干罗音或胸膜摩擦音；听觉语音正常。
湿
心脏：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1cm处，搏动直径约2.0cm。
触诊：
心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1cm处，搏动直径约2.0cm。
无抬举性心尖搏动或负性心尖搏动，未触及震颤或心包摩擦感。
叩诊：
心界不大，心浊音界与前正中线距离如下表所示：
右（cm）
肋间隙
左（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
听诊：
心率80次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及奔马律、开瓣音、卡嚓音等额外心音，未闻及杂音及心包摩擦音。
腹部：
视诊：
1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁腹壁静脉、皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动。
腹平坦，两边对称，无膨隆或凹陷，腹部呼吸运动正常，无皮疹、色素沉着、条纹或瘢痕，脐无突出或凹陷，未见疝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型或蠕动波，上腹搏动不明显。
触诊：
腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块。
肝脾肋下未及，双肾、膀胱、胆囊未及，墨菲征（-），麦氏点（-）。
叩诊：
腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于第5肋间（右锁骨中线），肝浊音区（右锁骨中线）9~11cm，无肝区叩击痛，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-）。
听诊：
肠鸣音4~5次每分，未闻及振水音、血管杂音或摩擦音。
4、内科操作：
腹、腰、胸、骨穿刺术
胸腔穿刺：
【适应征】（15分）
1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。
3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
【禁忌症】（5分）
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
【准备工作】（10分）
1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
2.器械准备：
胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器）、椅子、痰盂。
如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
3.胸腔穿刺同意书签订。
【操作方法】
1.病人体位：
患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。
（5分）
2.穿刺点定位：
（15分）
胸腔穿刺抽液：
先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。
常选择①肩胛下角线7～9肋间。
②腋后线7～8肋间。
③腋中线6～7肋间。
④腋前线5～6肋间。
包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压：
穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
3.消毒：
分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。
（10分）
4.局部麻醉：
以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
（10分）
5.穿刺：
先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。
抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.
若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。
气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。
（20分）
6.术后处理（10分）
（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。
（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。
腹腔穿刺：
适应证
抽液做化验和病理检查，以协助诊断；进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血；
大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状；
行人工气腹做为诊断和治疗手段；
禁忌证
严重肠胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；
妊娠；
因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；
躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。
准备物品：
腹腔穿刺包、手套、治疗盘、（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管4～6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。
备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
方法
1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
（5分）
2.取平卧位或斜坡卧位。
如放腹水，背部垫好腹带。
3.穿刺点选择：
（20分）
（1）脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。
放腹水时通常选用左侧穿刺点。
（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1－1.5cm处。
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因2ml作局麻，须深达腹膜。
（5分）
5.作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。
抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
（10分）
6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500－1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。
灌洗后取瓶中液体作检验。
拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。
（20分）
7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。
放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
（10分）
注意点：
１、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。
一般每次放腹水不宜超过3000ml。
２、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
３、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。
腰椎穿刺术
适应证
1、脑和脊髓炎症性、血管性疾病的诊断。
2、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
3、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
4、早期颅高压的诊断性穿刺。
5、鞘内给药。
6、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
禁忌症
1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。
2.脑疝或疑有脑疝者。
3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
器械准备
腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器），需做培养者，准备培养基。
操作方法：
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmHg,或40～50滴.min）。
若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
放脑脊液最多不能超过30ml
注意事项
1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
骨髓穿刺：
适应证
1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。
2.寄生虫病检查，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。
3.诊断骨髓原发性或转移性肿瘤。
4.骨髓液的细菌培养。
禁忌证
血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查
器械及药品：
无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）、推片、玻片、培养基。
操作：
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
用物
10
骨穿包、无菌手套、载玻片
3
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴
4
2%利多卡因、5ml注射器
3
准备
10
向患者说明目的意义，签协议书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿
2
体位：
仰卧位或侧卧位
2
穿刺点选择：
①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位③胸骨：
位于胸骨柄或胸骨体（相当于第1-2肋间隙）④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）
4
操作
程序
与步
骤
60
术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内且直立不倒，表示已进入骨髓腔
15
拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检
10
抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物，填写检验单并送检
提问
20
5、外科操作：
术前准备、洗手着装、缝合术、换药术
外科技能考核内容包括：
（1）缝合
（2）外科消毒铺巾（腹部手术消毒铺巾）（3）外科换药（4）外科洗手穿衣
手术区域的准备
（一）手术前的一般准备---备皮
为防止皮肤表面的细菌进入切口内：
病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。
如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。
头颅手术应剃除一部份或全部头发。
皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。
骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70％酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。
（二）手术区皮肤消毒
目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。
一般由第一助手在洗手后完成。
1．常用消毒剂有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘（含有效碘为1％）、碘伏原液、或1%新洁尔灭等。
使用碘酊消毒时必须用70％酒精脱碘。
对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用5％活力碘、1%新洁尔灭酊。
2．消毒方法一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术），接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。
3．消毒方式从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。
4．消毒原则由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心（切口区）开始向四周（由内向外），切忌返回中心。
会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦（由外向内）。
5．消毒范围：
至少包括手术切口周围15cm的区域。
注意事项：
用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1／3～1／4的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。
（三）手术区无菌巾的放置---铺巾
除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。
以腹部手术为例。
1．铺巾原则：
中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有4—6层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。
2．铺巾范围：
头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。
3．铺巾方法：
手术区域消毒后，一般先铺手术巾（皮肤巾）再铺中单，最后铺剖腹单。
铺皮肤巾顺序为：
由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。
先铺相对不洁区（如会阴部、下腹部）然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。
还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。
如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。
铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。
在上、下方各加盖一条中单。
取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端（一般上端短，下端较长）遮住头架，再展开下端，遮住麻醉架。
注意事项：
1．铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。
2．铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。
已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。
3．铺切口周围小手术巾时，应将其折叠1／4，使近切口部位有二层布。
4．铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。
第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。
上腹部手术皮肤消毒范围：
上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。
下腹部手术皮肤消毒范围：
上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
换药术
【适应证】
1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。
一期缝合伤口一般术后3~5日换药一次。
2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。
3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。
5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时（1~7天）拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。
6.橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
【准备工作】1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手，戴手套。
2.物品准备：
换药包（无菌治疗碗1个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子1把，消毒钳一把），无菌剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。
3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
【操作步骤】
1.用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。
用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。
用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。
棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。
不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。
严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。
在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。
3.分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。
如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。
4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。
感染严重的伤口，可用0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。
化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。
特异感染，可用0.02%高锰酸钾湿敷。
6.最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），底层用拧干的酒精纱布湿敷，用胶布或绷带固定。
【注意事项】
严格遵守无菌操作技术。
如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。
需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。
各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。
污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。
其他物品放回指定位置。
1.操作轻柔，保护健康组织。
换药后认真洗手。
2.先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。
3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。
污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
4.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。
【评分标准】
洗手着装
清创缝合：
【适应征】（5分）
新鲜创伤伤口
【禁忌证】（5分）
化脓感染伤口不宜缝合。
【准备工作】（10分）
1.器械准备：
缝合包（消毒钳、持针钳、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、角针及圆针）、手套、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉球、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。
2.手术者洗手，戴手套。
【操作方法】
1.清洗去污：
①用无菌纱布覆盖伤口；
②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
（5分）
2.伤口的处理：
①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤
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