第8版流行病学复习提纲电子教案.docx

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第8版流行病学复习提纲电子教案

第8版·流行病学复习提纲

流病复习提纲

第一章绪论（流行病学简介）

1、流行病学概念：

研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。

定义要点：

人群观点；研究对象包括所有疾病、健康促进；以研究疾病分布为起点；研究病因及流行因素；预防疾病；消灭疾病；既是一门实用医学又是一门方法学。

2、流行病学发展：

学科形成前期（希波克拉底、威尼斯港检疫法、英葛朗特）

学科形成期（英JamesLind、英Jenner、法国革命、JohnSnow）

学科发展期（现代流行病学）

3、我国流行病学成就：

伍连德博士—鼠疫、苏德隆—血吸虫

4、流行病学的研究方法

方法

观察法

实验法

数理法

研究类别

横断面研究、生态学研究、监测

队列研究、病例对照研究

临床试验

现场实验、社区干预

理论流行病学

方法流行病学

性质

描述流行病学

分析流行病学

随机对照试验

非随机对照试验

作用

产生假设

检验假设

验证假设

5、流行病学研究的重要观点：

群体；对比；概率论；社会医学观；多病因论观点。

6、流行病学用途：

描述疾病或健康状态及其分布特点；探讨疾病病因与影响流行的因素；疾病诊断、治疗与防制的效果评价；揭示疾病完整自然史；疾病预防和健康促进；卫生决策和评价。

第2章疾病的分布（结合实习讲义）

1、研究疾病分布的意义

（1）研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。

因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可提供病因、问题或假设的线索。

（2）通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。

（3）对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防治、保健对策及措施提供科学依据。

2、研究疾病分布常用的测量指标

测量指标

率和比

发病指标

死亡指标

率、比、构成比

发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率（家庭二代发病率）

死亡率、病死率、生存率

2.1发病指标比较（复习实习讲义，加深理解）

发病指标

定义

公式

发病率

表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。

发病率=一定期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数×K

K＝100％，1000‰，或10000／万……

罹患率

和发病率一样，是人群新病例数的指标。

通常多指在某一局限范围、短时间内的发病率。

观察时间可以日、周、旬、月为单位。

罹患率率=观察期内某病新病例数/同时期暴露人口数×K

K＝100％，1000‰，或10000／万……

患病率

是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例，也叫现患率。

患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数/同期的平均人口数（被观察人数）×K

K＝100％，1000‰或10000／万……

感染率

是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。

感染率=受检者中阳性人数／受检人数×100％

续发率（家庭二代发病率）

易感接触者中发病的人数（二代病例）占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率。

续发率=一个潜伏期内易感接触者中发病人数（即二代病例数）/易感接触者总人数×100％

计算不包括原发病例

备注

1、影响患病率升高的因素包括：

①病程延长②未治愈者的寿命延长③新病例增加（即发病率增高）④病例迁入⑤健康者迁出⑥易感者迁入⑦诊断水平提高⑧报告率提高

2、影响患病率降低的因素包括：

①病程缩短②病死率增高③新病例减少（发病率下降）④健康者迁入⑤病例迁出⑥治愈率提高

3、当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：

患病率=发病率×病程（P＝ID）

2.2死亡指标比较（复习实习讲义，加深理解）

死亡指标

定义

公式

死亡率

表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。

死亡粗率、死亡专率

死亡率=某期间内（因某病）死亡总数/同期平均人口数×K

K＝100％，1000‰，或10000／万……

病死率

表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。

病死率=某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数×100％

或病死率=某病死亡率/某病发病率×100%

生存率

指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若于年随访（通常为l、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。

n年生存率=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数×100％

3、疾病流行的强度

分类

定义

备注

散发

某种疾病的发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生称散发。

1、因该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发。

2、有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。

3、有些传播机制不容易实现的传染病可出现散发。

4、某些长潜伏期传染病也易出现散发。

暴发

暴发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现

流行

某病在某地区显著超过该病历年的（散发）发病率水平时称流行。

大流行（pandemic）

4、疾病的三间分布

分布形式

人群分布

时间分布

地区分布

特征

1、年龄分布（横断面分析、出生队列）

2、性别分布

3、职业分布

4、种族和民族分布

5、婚姻和家庭状况

6、社会阶层

7、行为

1、短期波动

2、季节性：

严格的季节性、季节性升高、无季节性

3、周期性

4、长期趋势

1、疾病在不同国家及一个国家内各地区的分布

2、疾病的城乡分布

3、疾病的地区聚集性

4、地方性疾病（自然地方性、统计地方性、自然疫源性）

备注

地方性疾病的判断

1、该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。

2、在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。

3、迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。

4、人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。

5、除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。

第三章病因与因果推断

1、病因及病因模型

1、病因概念的发展：

迷信阶段（鬼神、上帝、天意）——朴素唯物主义阶段（金木水火土气）——生物学病因萌芽阶段（活的传染物、人；病原物、环境、宿主；机体、生物、物质、社会）

2、病因概念（riskfactor）：

指使疾病发生概率即危险升高的因素，一般称为危险因素。

3、病因分类

分类根据

类别

解释

必要性

必要病因

指引起某疾病发生不可缺少的因子

促成病因

又称促成因子或充分病因，是存在时可能导致某病发生的概率增加，但该病发生时并非一定具有该因素

来源

宿主病因

遗传因素、免疫状况、年龄与性别、种族、性格、气质和精神心理状态、行为因素

环境病因

生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素

4、病因模型

病因模型

定义

特点

备注

生态学模型

将机体与环境作为一个整体来考虑。

1、三角模型（宿主、病因、环境）

2、轮状模型（遗传内核；宿主；生物环境、理化环境、社会环境）

病因网络模型

根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后顺序串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。

1、给出寻找病因的大致方向，具体问题需具体讨论。

2、告诉我们在流行病学研究中从哪些角度来寻求病因。

5、病因研究三部曲：

（1）建立病因假设（描述性研究：

横断面、生态学）

（2）检验病因假设（分析性研究：

病例对照、队列研究）

（3）验证病因假设（实验法：

临床试验、社区干预、现场试验）

2、因果推断的逻辑方法

1、假设演绎法：

演绎推理、归纳推理

2、Mill准则：

求同法、求异法、同异并用法、共变法、剩余法

3、因果性实验中的对照法则

3、因果关系的推断标准

1、疾病与暴露因素关联的形式

类别

虚假关联

人为关联

间接关联

继发关联

因果关联

定义

指本来两事件间不存在统计学上的关联，但在研究过程中，由于没考虑到设立对照组、对照组选择不当、观察指标不客观、样本的代表性不强或其他偏倚存在，造成研究因素与疾病间的虚假关联。

通常由混杂偏倚造成

如果病因（暴露）E与疾病D存在统计学关联，只说明E与D的关联排除了偶然性（随机误差）的干扰，并不一定存在因果关联。

要确定因果关联，还得排除系统误差的干扰，以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系

特点

主要由选择偏倚和信息偏倚造成

混杂偏倚：

必须是所研究疾病的独立危险因子；必须与研究因素（暴露因素）有关；一定不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量

1、必须排除虚假关联和间接关联

2、空间相伴存在，时间先后相随。

因果关联的联系方式有：

单因单果、单因多果、多因单果、多因多果

备注

1、误差：

测得值和真实之间的偏差，包括随机误差、系统误差

2、随机误差：

抽样误差、随机测量误差

3、系统误差（偏倚）：

选择偏倚、信息偏倚（可致虚假关联）、混杂偏倚（可致间接关联）

2、因果关系推断进程

提出假设排除偶然排除虚假前因后果

E与D有统计关联否有偏倚否有时间先后否

3、常用的因果推断标准

（1）关联的时间顺序：

如果怀疑病因X引起疾病Y，则X必须发生于Y之前

（2）关联的强度：

一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。

关联强度的指标有OR，RR等。

（3）关联的可重复性：

指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。

（4）关联的特异性

（5）剂量-反应关系

（6）因素与疾病分布的一致性

（7）关联生物学的合理性：

（8）相似性

（9）实验证据

上述标准必须满足关联的时间顺序和广义关联强度（关联的强度、剂量-反应关系、分布一致性），广义关联强度只要具备三个中的一个条件即可。

满足上述标准越多，因果关联的可能性就越大。

但若有些指标不满足，也不能否定因果关联的存在。

第4章描述性研究

1、概念：

利用已有的资料或特殊调查的资料，描述疾病或健康状况三间分布的特征,进而提出病因假设和线索。

2、特点：

（1）客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发生、发展的规律。

（2）是因果关系探索过程中的第一步

（3）一般事先不设对照组，但是分析过程中可以分组进行比较

（4）揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索,而不能据此下因果关联的结论

3、描述性研究的类型（见表）

类型

概念

目的用途

调查方法

特点

局限性

个例调查

是对个案调查或病家调查，是对个别发生的病例、病例的家属及周围环境的流行病学调查

对病例进行调查;总结疾病分布特征；核实诊断并进行护理指导;掌握当地疫情,为疾病监

访问和现场调查

人口学资料、发病资料、生物标本

无对照和人群相关资料

病例报告

也称个案报告，是对某种罕见病的单个病例或少数（5个以下）病例的病情、诊断及治疗中发生的特殊情况或经验教训的详尽临床报告

发现新的疾病、提供病因线索;阐明疾病和治疗的机制;介绍疾病不常见的表现

研究对象发生偏倚；危险因素有偶然性

病例分析

是对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计分析并得出结论，属于回顾性研究范畴

评价某种治疗、预防措施效果；发现病因线索；分析疾病的临床表现特征

偏倚较多；可比性难以保证

现况调查

在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及变量有关的资料，以描述疾病或健康状况的分布及与疾病分布有关的因素。

1、掌握目标群体中疾病或健康状态的三间分布（测量指标以患病率为主）

2、发现病因线索

3、适用于疾病的二级预防

4、评价疾病的治疗效果

5、用于疾病监测

6、为研究和决策提供基础性资料

面访

信访

电话访问

自填式问卷调查

体格检查和实验室检查

网上调查

1、在时序上属于横断面研究，一般不设立对照组

2、不能得出有关因果联系的结论

3、一般不用于病程比较短的疾病

1、信息偏倚、选择偏倚

2、质量控制方法

随机化

提高应答率0.8

进行预调查

统一培训

统一调查方法

控制偏倚

复查

生态学研究

在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，在收集疾病和健康状态以及某因素的资料时，不是以个体为观察和分析的单位，而是以群体为单位。

1、提供病因线索:

慢性病病因学研究、探讨环境因素与疾病或健康状态间的关系

2、评估人群干预措施的效果

1、生态比较研究

2、生态学趋势研究

1、生态学谬误

2、无法将特定个体的暴露与疾病状态联系起来。

3、存在混杂因素

附注：

1、现况调查定义的理解：

（1）时点或时期：

越集中越好,不宜间隔太长。

（2）人群：

研究开始时一般不设对照组；测量指标以患病率为主,发病率为辅；定期重复进行现况调查,可以得到发病率资料。

（3）分布：

不能确定暴露与疾病的时间顺序:

只能为因果联系提供线索；以下因素例外：

不会发生改变的暴露因素，如性别、种族、血型、基因等。

2、生态学是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，生态学研究方便易行，分析技巧简单，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生态学谬误。

3、普查与抽样调查的比较

调查类型

普查

抽样调查

定义

在特定时点或时期，对特定范围内（某地区或某种特征人群）的全部人群（总体）进行调查

通过抽样方法，对特定时间、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本人群的调查结果来推论其所在总体的情况（疾病或健康状态等的分布特征）

适用情况

1、有足够的人力、物力和设备，用于疾病的早期发现、诊断和治疗

2、所普查的疾病患病率较高

3、疾病的检测方法不很复杂，试验的敏感性和特异性较高

代表性：

人群特征、时间特牲、地区特征

优点

1、研究对象为目标人群的全体成员，确定调查对象容易

2、不存在抽样误差,可以全面描述疾病的分布特征

3、可以发现人群中的全部病例

4、通过普查可以普及医学卫生知识

1、省时间，省人力、物力、财力

2、工作易于做得细致，调查精度较高

3、可作为其他调查研究方法中的质量控制方法

缺点

1、工作量大,工作人员多,工作不易细致,质量难以控制

2、调查期限短,调查对象多,漏查难免

4、耗人力、物力、财力

5、不适于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病

1、设计、实施、资料分析较普查复杂

重复或遗漏不易被发现

2、患病率太低的疾病也不适合抽样调查

3、对于变异过大的材料和需要普查普治的情况不适合用抽样调查

备注

抽样方法

1、单纯随机抽样：

抓阄、抽签、随机数字表、计算机随机选择

2、系统抽样：

排序、定抽样距离、定起、按抽样距离抽样

3、分层抽样：

分层、层内随机抽取样本

4、整群抽样：

以群为抽取单位、群的抽取用随机抽样

5、多阶段抽样：

从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）；从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）

第五、六章队列研究＆病例对照研究（结合实习讲义）

队列研究

比例对照研究

概念

将一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较各组之间结局发生率的差异，从而判断该因素与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。

（暴露：

接触过某种物质、具备某种特征或行为。

暴露可以是有益的、也可以是有害的。

）

是按照有无所研究的疾病或某卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往（疾病或出现某卫生事件前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。

基本原理

1、根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组或高剂量组和低剂量组。

2、随访一定时间，比较各组之间预期研究结局（outcome）发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究。

选择一组患所研究疾病的病人，再选一组健康人或未患该病但具有可比性的的个体作为对照组，收集既往各种可能的危险因素的暴露史，比较两组中各因素的暴露差异，以研究暴露与疾病之间的关系。

特点

1、时间上是前瞻性的：

开始观察时未知疾病状况

2、属于观察性研究

3、研究对象按是否暴露或暴露程度不同分组

4、由“因”及“果”：

暴露—疾病，能确定暴露与疾病的因果联系

5、要设立对照

1、属于观察性研究

2、设立对照

3、由果寻因

4、论证强度:

不能验证病因

应用

1、检验病因假设

2、评价预防效果:

“人群的自然实验”

3、研究疾病自然史:

暴露亚临床阶段临床阶段

4、观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系

1、探索、研究疾病或健康状态等事件发生的影响因素；

2、深入检验某个病因假说

3、疾病预后因素研究；

4、临床疗效影响因素研究

类型

前瞻性队列研究

历史性队列研究

历史前瞻性队列研究

非匹配病例对照

匹配病例对照

设计实施要点

1、确定研究暴露因素

2、确定研究结局

3、研究现场和人群（暴露人群、对照人群）

4、样本量

5、资料的收集和随访

1、提出假设

2、确定研究因素

3、选择研究对象（病例、对照）

4、样本量估计

5、调查

资料整理分析

1、资料整理表：

四格表、人时

2、率的计算：

累积发病率、发病密度、标化死亡比

3、暴露和疾病的关联分析：

相对危险度、归因危险度、归因危险度百分比、人群归因危险度、人群归因危险度百分比

1、整理四格表

2、检验:

检验病例组与对照组的暴露率有无统计学上的显著差异

3、计算暴露与疾病的联系强度OR及其可信区间

常见偏倚

1、选择偏倚

2、失访偏倚

3、信息偏倚

4、混杂偏倚

1、选择偏倚

2、信息偏倚

3、混杂偏倚

优点

1、一般不存在回忆偏倚

2、可以得到发病/死亡率，计算RR

3、病因和疾病的时间顺序合理，检验假说能力较强，一般可以证实病因联系

4、有助于了解人群疾病自然

5、可研究一种暴露与多种结局的关系

1、工作量相对较少，相对省力、省钱、省时间，易于进行，出结果快

2、可同时对一种疾病的多种病因进行研究

3、适合对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究；特别适合对罕见病的研究

缺点

1、不适于发病率很低的疾病的病因研究

2、失访

3、研究耗费人力、物力、财力和时间较多

4、研究设计要求严密，资料收集、分析有一定难度

1、难于确定暴露与时疾病时间先后顺序

2、容易发生各种偏倚

3、得不到暴露或无暴露人群的发病/死亡率，只能计算OR

4、不适于研究人群暴露比例很低的因素

第九章疾病预后研究

一、疾病预后（prognosis）概述

1、概念：

预测某种疾病发生之后可能出现的各种结局及其频率。

预后的结局包括痊愈、好转、生存、迁延、复发、恶化、伤残、发生并发症或死亡及生存质量等。

2、研究意义：

（1）了解疾病的发展趋势和后果,从而帮助临床医生作出治疗决策。

（2）研究影响疾病预后的各种因素,有助于干预并改善疾病的预后。

（3）可以从疾病预后研究中正确评定某项治疗措施的效果,从而促进治疗水平的提高。

3、疾病自然史：

指在没有任何干预的情况下，疾病自然发生和演变的过程。

包括生物学发病期、亚临床期、临床期和结局四个时期。

受自然条件、社会条件、人群机体状况、致病因素等方面影响。

4、预后因素：

指能预测疾病某种（些）结局发生时间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素。

常见预后因素有：

致病因素特征、疾病特征、疾病标志物、诊疗情况、患者特征、医疗保健体制、社会家庭支持等。

二、预后研究设计、实施及其偏倚控制

1、设计类型：

队列研究

病例对照研究

实验研究

1、是预后研究最常用类型

2、用于疾病自然史和预后预测及其影响因素研究

1、根据结局有无或严重程度分组，回顾比较预后影响因素

2、不随时间改变的影响因素较适合

1、原则同临床随机对照试验

2、控制干扰因素和因果关联检验能力最强

2、实施要点：

提出研究问题—确定研究设计类型—确定研究对象—确定样本量—资料收集

3、常见偏倚及其控制：

零点偏倚

零点是指疾病随访的起点。

在疾病预后的随访过程中，不同的患者应用不同的随访起点，可影响研究结果的真实性，由此造成偏倚。

控制

随机、匹配、限制；分层、标化、多因素

集合偏倚

是一种选择性偏倚。

指进入研究队列的患者存在一些除研究因素以外的其他因素不一致，而这些因素本身对疾病的结局发生影响，如疾病的严重程度、病程的长短、是否发生合并症及有无治疗或治疗措施不同的影响。

测量偏倚

研究过程中对某些指标进行检测，由于实验仪器或试剂的质量不好及操作人员的操作误差而造成的偏倚。

预后研究时，由于调查表的设计有缺陷、记录不完整、调查员的询问方式和态度不同等均可导致测量偏倚。

失访偏倚

在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中有人因种种原因退出研究队列，到研究终止时，能够分析结果的人数远远少于研究设计时确定的观察人数，影响结果的真实性，由此产生偏倚。

通常要求失访率不应超过10％。

迁移性偏倚

当病人从原来的队列或观察组换到另一队列或观察组时，称为迁移。

如果迁移的例数多，则可影响结果的真实性，由此造成偏倚。

三、预后评估常用指标

（1）疾病致死程度—病死率

（2）疾病恢复情况—治愈率、缓解率

（3）疾病结局构成—复发率、功能丧失率（4）生存情况—生存率

计算预后指标时要注意：

（1）随访期限应有明确的观察期限，或全部观察对象出现某种结局为止。

（2）明确记录终止随访的原因，如病人出现失效事件或失访。

（3）明确各指标记算的起点，上述各率的计算都应规定将病程的某一点作为零点。

（4）两个及以上率比较必须在同质的情况下进行。

2、生存分析：

预后进行评价中，不仅要了解疾病的最终结局，还要了解在观察期内不同时间患者的变化情况，将两者综合考虑进行分析，用以反映疾病在不同时期的预后情况。

是目前进行疾病预后研究的主要方法之一。

（寿命表法、Kaplan-Meier生存分析、Cox回归分析）

注：

生存分析使用条件

（1）远期临床疗效的评价如肿瘤治疗后生存期、器官移植后生存时间、死亡率较高的慢性病（心肌梗死、脑卒中等）医疗干预后的生存时间等。

（2）人群卫生保健措施的效果评价如健康教育的效果、对疾病危险因素采取预防干预措施的效果等。

第十章传染性疾病流行病学

1、概述

1、概念：

传染病流行病学（infectiousdiseaseepid-emiology）主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施。

2、我国传染病流行现状：

（1）传染病变化的总趋势：

传染病总发病率、死亡率均显著下降；不同传播途径的疾病构成发生改变；大规模的爆发和流行明显减少。

（2）传染病流行形势依然严峻，经典传染病卷土重来：

结核病、鼠疫、白喉、霍乱、疟疾。

（3）新发传染病不断涌现。

注：

（1）新发传染病定义：

即ERI，是新出现传染病和再发传染病的总称，前者指新种或新型病原体引发的传染病，后者指已经存在但近年来其发病率增加或流行区域扩大，或面临增