医疗文书书写规范.docx

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医疗文书书写规范

医疗文书书写规范

一、病历的范围：

●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）

●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●增加：

特殊检查（治疗）同意书

手术护理记录单

护理记录

化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面

1、原则：

客观真实准确及时完整

2、文字：

●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●词句中的数字一律用阿拉伯数字。

●血压：

mmHg。

3、用笔：

●住院病历：

蓝黑墨水、碳素墨水;

复写：

蓝或黑色油水的圆珠笔;

过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：

红笔

●门（急）诊病历：

蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：

●年、月、日、时

●分钟：

急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：

如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:

00;

2002.8.1.2pm.

5、页码：

●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

●纸张大小

6、修改：

保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）

●本人：

书写过程中出现错字，应当用双线划在

错字上，正确的字写在其下方.

●上级：

有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.

7、权限：

病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：

住院病历（俗称大病历），并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

●进修医师：

由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

（按住院医师使用）

●执业医师：

入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交（接）班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录…….

●术者或一助：

手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。

---------

8、时限：

在规定的时间内完成（包括上级医师修改）

●门急诊病历:

患者就诊时及时完成。

●因抢救急危患者未能及时书写病历：

抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

●首次病程记录：

8小时内

●住院志、出院记录（死亡记录）、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：

24小时内

●上级医师首次查房记录：

48小时内

●死亡病例讨论记录：

一周内

●阶段小结：

每个月

●病程记录：

9、格式内容:

●患者知情同意:

范围、医患签名

●24小时内入出院记录.24小时内入院死亡记录.

●首次病程记录

●医嘱:

医护亲笔签名

10、医师签名：

签署本人全名，清晰易辨。

三、门（急）诊病历

（一）门诊病历

1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。

患者每次就诊均应书写门诊记录。

3、编号：

由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。

4、编注页码：

4、门诊病历：

包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

5、门诊病历首页：

包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

6、门诊手册封面：

包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

7、初诊病历记录：

书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

8、复诊病历记录：

书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时

内归入病历。

11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属

交待的病情及有关注意事项均应记录在

病历上。

（知情同意书最好留院方）。

12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录

（同住院病历）

（二）急诊病历

书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：

就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。

危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。

（三）急诊观察室病历

急诊观察室的病人要求建立大病历。

各项记录内容的具体要求参照住院病历。

出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录）,格式同住院病历中的出院记录,要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。

四、住院病历：

客观性病历资料：

住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

主观性病历资料：

病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等

（一）住院志

●指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录

●书写形式再次或多次入院记录

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

●经治执业医师在患者入院（或死亡）后24小时内完成

1、入院记录：

由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。

1）一般资料：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

●12→10项：

籍贯、现住址、工作单位→出生地。

●病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。

2）主诉

●患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。

●简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。

●一般用症状学名词。

无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。

如“查体发现肝大x天”。

●时间尽量准确

3）现病史:

●指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

●内容：

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

－－－6个方面

4）既往史：

●指患者过去的健康和疾病情况。

●包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。

5→7项。

●系统回顾：

呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。

10→9个

5）个人史

月经史

婚育史

6）体格检查：

按系统顺序、查体顺序书写

T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

表述要具体、准确：

不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。

6）专科检查:

除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。

7）辅助检查：

●辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相

关的主要检查及其结果。

●写明检查日期。

●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

8）初步诊断：

●经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

●如初步诊断为多项时，应当主次分明。

●对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。

住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。

9）医师签名：

（病史陈述者签名）

2）再次或多次入院记录

●同一疾病再次住入同一医院者（新发疾病再次住院者书写入院记录）。

●特点：

1、主诉：

本次入院的主要症状（或体征）及持续时间

2、现病史：

首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结（起始时间），然后再写本次入院的现病史。

3、既往史、个人史、家族史：

同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。

●由经治的执业医师在病人入院后24小时内完成。

3）24小时内入出院记录

●患者入院不足24小时出院的。

●在病人出院后24小时内完成。

●由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。

●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

●如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。

4）24小时内入院死亡记录

●患者入院不足24小时死亡的,

●在病人死亡后24小时内完成。

●由住院医师书写，上级医师审阅签名。

●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

表格式病历

●必须包含入院记录要求的全部内容。

●传统应用表格病历的科室，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科，可继续使用。

非传统应用表格式病历的科室，试用表格式病历，必须经省级相应专业学科专家讨论批准。

●只限于住院医师（包括住院医师）以上技术职称的医师。

2、病程记录：

病历内涵质量

●继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

●内容包括：

（1）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等）

（2）重要的辅助检查结果及临床意义；

（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；

（4）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）

（5）医嘱更改及理由；

（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1）首次病程记录

2）日常病程记录

3）上级医师查房记录

◆首次上级医师查房记录：

（1）时限：

病危---当日，病重---次日，一般患者---48小时

（2）内容：

补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（3）必须有查房医师审阅签字。

◆日常上级医师查房记录：

（1）病危---至少每天一次；病重---每日或隔日一次，

最长＜3天；一般患者---每周1~2次

（2）上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。

4）疑难病例讨论记录

◆对确诊困难或疗效不满意病例讨论。

◆由科主任或副主任医师以上医师主持。

◆内容：

包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等