痛风分类.docx

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痛风分类

痛风分类

痛风的起因是血尿酸过多﹝Hyperuricemia﹞，按高尿酸血症形成的原因，可将痛风分为原发性和继发性两类。

在此基础上，根据尿酸生成和代谢情况，又可进一步分为生成过多型和排泄减少型。

尿酸生成过多型：

属于高排泄型。

主要是因为核酸代谢增强所致，即各种原因引起嘌呤碱基合成过多或降解过快，导致嘌呤代谢产物过多，导致血尿酸增多。

排泄减少型：

体内游离尿酸约2/3由肾脏排泄，1/3由消化道随着肠液被动排出，在结肠中尿酸被细菌降解成氨和二氧化碳排出体外。

低排泄型患者体内核酸代谢并不增强，主要为肾脏排泄功能减退，尿酸排泄过缓而致血尿酸水平升高。

判断尿酸生成过多和排泄减少的方法主要有以下四种方法：

1、24小时尿尿酸定量测定：

正常尿中尿酸排泄量800mg/ｄ（普食）或>600mg/ｄ（低嘌呤食）属生成过多型。

2、尿酸清除率（Cua）测定：

尿尿酸（Uua）测定方法是准确收集60分钟尿，留尿中间采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比，正常范围在6.6～12.6

ml/min。

Cua>12.6ｍl/min属生成过多型，10%属生成过多型，1.0属生成过多型，595

发病率0.80.94.18.443.270.2

2、性别与年龄

从年龄上看，痛风发病大部分在30-70岁之间。

痛风最高的发病年龄组男性在50～59岁，女性在50岁以后。

但目前发病在男性有逐渐年轻化的倾向。

我科曾收治一例男性22岁就有严重的痛风发作。

从性别上看，痛风“重男轻女”，男女比例为20：

1，即95％的痛风患者是男性。

这是因为男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。

女性的高发年龄在绝经期后。

这是因为女性内体雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应，女性体内雌激素可使磷脂膜抵抗此种结晶沉淀，雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用，并有抑制关节炎发作的作用，绝经期后体内雌激素水平激剧下降，易发生高尿酸血症与痛风。

3、种族与遗传

我国高尿酸血症发病率低于西方人，美国1986年统计资料黑人高尿酸血症发病率高于白种人。

痛风有家属性发病倾向，我院近期收治一例来自北海的46岁女性痛风患者，二年内发展为全身广泛痛风石和肾功能衰竭，其兄弟姐妹中有四人患有痛风。

但在世代和家系中，痛风出现是不规则的。

发病年龄越小，有家族遗传的比例越高。

有人报道，80％的12～19岁病人和50％的25岁病人有家族史。

一般认为约10-35％痛风患者有痛风家族史，与痛风患者有直系关系的近亲中15％-25％有高尿酸血症。

原发性痛风是常染色体显性遗传，但外显性不完全。

很多因素可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。

现已明确，使尿酸生成过多引起痛风的先天性酶缺陷，主要有几种嘌呤代谢催化酶。

有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传。

继发性痛风中糖原累积病I型（von

Gierke病）是常染色体隐性遗传。

高尿酸血症的遗传情况变异极大，可能是多基因性的。

4、饮食

高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加，血尿酸浓度升高，反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。

控制饮食后，正常人血尿酸可降35.7umol/L（0.6mg/dl），痛风患者也可降低59.48umol/L（1.0mg/dl）。

含嘌呤量较高的食物有：

酒、海产品、动物内脏等。

酒类以啤酒尤其明显。

酒精影响血尿酸水平的解释是饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物，乙醇代谢可以使血乳酸浓度升高，乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄。

血酮症和肾脏受损造成血清尿酸的增高。

乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增多。

其次有人认为饮用象威士忌类含铅的酒，使痛风的发病的危险性增加了3倍。

饥饿也与痛风发作有关，饥饿时诱发痛风与血浆乙酰乙酸和β羟丁酸水平增加有关。

豆制品与痛风的关系存在一些误解，根据我国及日本学者测试各种豆类的嘌呤含量不太高，因此可以推翻民间或中医误传痛风禁食豆类的说法。

另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。

所以豆制品可以少量食用。

5、体重

肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风，体重与高尿酸血症呈明显相关。

有研究显示，男性病人其肥胖发生率为9.1－16.3%，青年时期体重增加是临床痛风发生的危险因素。

肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱如雄激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）水平下降或酮生成过多抑制尿酸排泄有关，而并非是肥胖本身直接造成的。

高尿酸血症中有消瘦者占仅2.6％。

6、职业

从职业上看，多见于脑力劳动者。

痛风常被认为是较高社会阶层的和经济富裕阶层的疾病。

7、易感疾病

有高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压等心脑血管病、肥胖症、高血脂和糖尿病。

有资料显示，高尿酸血症患者高血压发生率为8.1－13.6％、糖尿病为5.1％－15.74％、高脂血症32％－66.5％、冠心病均为3.2％－6.3％、脑梗塞为0.46％。

痛风患者合并高血压者为27.9％、糖尿病及糖耐量减低22.1％、高脂血症27.5％、冠心病22.1％、脑梗塞0.68％、肥胖16.1％。

反之，高血压等心脑血管病、糖尿病、高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素。

我科统计高血压、冠心病发生高尿酸血症者分别占23.53％和18.18％。

8、地区与环境

不同国家和不同地区的痛风患病率不同，例如新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率最高，分别为10.4％及5.3％。

个别生活方式接近西方的中国人血尿酸水平较高，甚至可高于白人。

印尼爪畦农村的患病率为1.7％，接近白人水平。

印尼80%的痛风病患者居住在农村。

移居新西兰Tokelau岛的移民痛风患病率明显高于居住原岛的居民，发病相对危险是非移民的9倍。

Tokelau移民在饮食方面变化表现是肉类摄入增加、大量饮含嘌呤高的啤酒。

诺鲁（Nauru）的密克罗尼西亚（Micronesians）男性64％有高尿酸血症。

造成地区差异的主要原因可能与膳食结构和生活方式不同有关。

高原缺氧地区：

高原缺氧可引起痛风性关节炎，是因为高山缺氧红细胞增多，红细胞内次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HGPRT）、磷酸核糖焦磷激酸合成酶（PRPP）及APRT（腺苷酸磷酸核苷酸转移酶）等功能紊乱，导致内源性嘌呤产生过多，引起血尿酸水平升高。

此外，缺氧血中乳酸增多，使血液偏酸性，也促使尿酸在组织中的沉积。

痛风实验室检查与诊断（9问）　

　1、痛风诊断有统一标准吗？

如何早期发现痛风？

痛风是有统一的诊断标准的，具体内容见诊断与鉴别诊断栏目。

痛风多数可以通过其特殊的症状来确认。

检查血液中尿酸浓度对诊断有非常大的帮助，而且方便易行，但有时痛风发作时血尿酸不一定会升高，相反伴有血尿酸升高的关节炎也不是百分之一百可诊断为痛风。

但只要提高警惕，想到有痛风的可能性，那幺就能做到早期诊断，误诊的可能性就很小了。

当然医师的临床经验至关重要，没有经验的医师对典型的痛风也不能诊断，但有经验的医师根据临床特征，不需作任何检查，诊断正确性可达95%以上。

诊断痛风最可信的方法是在发作时从关节中或在痛风结节中抽取少量液体，并在显微镜下检查，如果发现尿酸盐结晶，就可以作出痛风的诊断。

2、哪些情况下应想到痛风的可能？

目前痛风发病率是越来越高，所以遇到下列情况时应考虑痛风的可能性：

（1）反复发作的关节红、肿、热、痛，典型部位为足跖趾关节，其它包括踝、膝、腕、肘、掌指关节等。

早期发作未经治疗可自行缓解。

间隙期无症状。

（2）关节炎对秋水仙碱治疗有特效。

（3）有明确的痛风家族史。

（4）中、老年男性，超重或肥胖者，有高嘌呤饮食史。

（5）血尿酸水平高于正常。

（6）关节周围皮下或耳廓处发现有结节者，穿刺发现有乳白色牙膏样液体流出。

（7）有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉硬化、高血脂和糖尿病等。

（8）有原因不明的泌尿系统结石，尤其是多发性肾结石或双侧广泛的肾结石。

3、血尿酸测定的意义及检测注意事项有哪些？

血尿酸测定的意义主要是了解有无高尿酸血症。

这关系到痛风的诊断问题，所以应力求正确。

为做到这一点，在检测时需注意以下几点：

（1）应在清晨空腹抽血成。

进餐，尤其是高嘌呤饮食可使血尿酸偏高。

（2）在抽血前一周，停服影响尿酸排泄的药物。

（3）抽血前避免剧烈运动，因剧烈运动可使血尿酸增高。

（4）由于血尿酸有时呈波动性，一次正常不能排除高尿酸血症，应多查几次才可靠。

4、关节炎同时有血尿酸升高的人是否都是痛风？

有急性关节炎发作，同时存在血尿酸增高，应首先考虑痛风的可能性。

但需注意以下几点：

（1）多次血尿酸均增高，而不是偶然一次增高。

（2）排除了干扰血尿酸测定的因素。

（3）有典型的痛风性关节炎的临床表现。

5、24小时尿中的尿酸含量测定有何意义？

24小时尿中尿酸含量测定有较高的临床价值，主要意义有以下二点：

（1）肾功能正常的痛风病人，尿中尿酸排泄部分是增高的，所以对痛风的诊断有一定的帮助。

（2）对选择治疗方案有帮助。

例如痛风病人尿酸排泄量无明显增高，则可选择促进尿酸排泄的药物。

己有尿酸排泄显着显增高的病人，则可选用抑制尿酸生成的药。

（3）尿酸排泄量如果显着升高，如超过900mg～1000mg/24小时尿时，尿酸就容易在肾内沉积，所以尿中尿酸排泄量可以作为是否容易在肾内沉积而导致肾脏损害的指标之一。

但尿中尿酸排泄量正常并不等于肾脏不容易受到损害，还需结合血尿酸和肾功能来综合判断。

影响24小时尿中尿酸含量测定的因素较多，收集尿液有时不够精确，如老年男性有前列腺肥大及排尿不畅时，收集的尿量不能反应真正的尿量而造成测定上的误差。

一些药物、饮水量及出汗等情况均可对测定造成影响。

另外有痛风性肾病肾功能减退的病人，尿中尿酸排泄量也可明显减低。

6、关节滑液检查对痛风有何诊断意义？

痛风性关节炎如果有关节腔积液，应进行穿刺，将积液抽出进行以下化验，对诊断十分有帮助。

（1）积液中的尿酸含量测定：

如为痛风性关节炎，积液中尿酸含量明显增高。

（2）积液中的尿酸盐结晶检查：

在关节液中或关节液的白细胞内，可发现双折光的针形尿酸盐结晶。

这对痛风性关节炎具有确定诊断的价值。

（3）积液的外观：

半透明，微混的淡黄色或棕黄色液体。

如为混浊或脓性液体，则可考虑其它性质的关节炎，如化脓性关节炎。

7、痛风性关节炎X线摄片有何特点？

其诊断价值如何？

早期痛风性关节炎，除了急性发作时有关节软组织肿胀或显示少量积液阴影外，无其它特殊的改变，而在非发作时X线则可完全正常，所以没有诊断的价值。

在痛风反复发作，尿酸盐对骨与关节造成侵蚀性损害时，X线检查就会有痛风的特征性改变，主要是邻近关节的骨与软骨边缘有骨质圆形或不整齐的穿凿样透亮区。

当骨与关节有显着改变时，均表明痛风性关节炎己进入慢性期。

痛风骨与关节的X线表现具有一定的诊断价值，但需结合临床综合判断。

因为骨质的侵蚀性损害也可见于其它性质的的关节炎，如类风湿关节炎。

8、痛风病人的家属是否也应作血尿酸检查？

痛风的病因与遗传有关，因此所有痛风病人的子女及直系亲属均应常规作血尿酸测定，以后定期复查，尤其是步入中年以后的男性，更应注意定期检查。

如果发现血尿酸增高，即需积极采取防治措施，这样可有效地阻止高尿酸血症发展为痛风。

9、痛风病人除了血尿酸检查外，还需作哪些检查？

对痛风而言，一般做化验等检查有以下几个目的：

一是为了明确诊断和疾病分期，二是为了了解有无合并症，三是为了用药安全，四是为了观察疗效。

但目前的实际情况是大部分病人

痛风一经确诊，即要求医师进行治疗，不管身体条件如何，也不管有无合并症，这不是科学的态度。

痛风病人常规需作如下检查：

（1）常规检查：

血象、大小便常规、肝肾功能、B超（肝胆肾）、心电图、全胸片。

检查目的是全面了解机体健康状况。

（2）为确立诊断做的检查：

血尿酸（是诊断痛风的最重要的检查项目）、24小时尿尿酸测定、尿PH测定、肌酐清除率、关节病变部位的X线检查、肾图、腹部平片和静脉肾孟造影等。

这些项目可在医师指导下有选择性地进行。

（3）鉴别诊断所需的检查：

如有发热时应做血培养排除感染。

（4）了解有无合并症：

血糖、血脂检查，了解有无合并糖尿病和高血脂。

（5）用药前应做的检查：

服用痛风药物之前应作血象、肝肾功能检查，因在白细胞减少和肝肾功能异常时有些痛风药物不能服用。

　痛风石与痛风性肾病（10问）　

　1、什幺痛风石？

它好发于哪些部位？

痛风病人如果病程较长且得不到及时治疗，尤其是血尿酸增高明显者和痛风性关节炎经常发作者，可在关节周围和耳廓处的皮下，发现高出于皮面的黄白色结节（俗称“疙瘩”），临床称之为痛风石。

它是血中过量尿酸在组织内沉积所造成的，如果切开痛风石，就可以见到

乳白色的尿酸盐结晶。

己有临床资料显示，血尿酸越高，痛风石的发生率也越高。

如果血尿酸低于480unol/L很少发生痛风石。

但如果血尿酸高于540unol/L，约半数病人会发生痛风石。

另外病程越长，痛风性关节炎发作次数越多，痛风石的发生率也越高。

痛风石好发的部位是外耳的耳轮、尺骨鹰嘴、指间和掌指关节、指端皮肤、手掌、腕关节、跖趾、踝关节、足背、足底、膝关节囊和肌腱等处。

这些部位的痛风石因比较表浅，容易被发现。

少见的部位有鼻软骨、睑板软骨、角膜和巩膜等部位。

偶尔在大动脉、心肌、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、舌、会厌、声带和杓状软骨、气管软骨、阴莖、包皮上也会出现痛风石。

极少见于躯干部，如肩、胸、腹、背、腰、臀等处，大腿及上臂等处也少见。

可能是这些部位局部温度和血液循环较好，局部组织的pH较四肢末梢高，尿酸盐结晶不易在这些部位沉积的缘故，但也不是绝对不会发生，所以当这些部位发现皮下结节时，不能轻易排除痛风石的可能性。

据目前所知，仅脑组织无痛风石形成。

2、痛风石与痛风结节的含义是否相同？

痛风石与痛风结节均是指尿酸盐在关节附近的皮下组织不断沉积，逐渐形成黄白色外观的结节。

因此痛风石与痛风结节二词实际上是一会事，可以通用。

痛风石也可发生于内脏，主要见于肾脏，但肾脏内的痛风石称之为痛风性肾结石（尿酸结石），而不称之为痛风性肾结节，这是命名习惯上的不同而已。

3、痛风石的外观、大小与数目有何特点？

痛风石如果位于体表，是比较易于发现的。

体表初次发生的痛风石表面呈黄白色，质地中等，一般没有明显的压痛和波动感。

痛风石小的只有数毫米，如沙粒，称痛风沙粒。

随着病情的进展，痛风石可逐渐增大，可如鸡蛋或有更大的痛风结节累积赘生。

数目可从最初1～2个增加到十几个以上，并累及多个部位，国内报道痛风石最多的一例达500多个。

4、经治疗痛风石是否可以消退？

一般而言，不经过治疗的痛风石不会自然消失，只会随疾病的迁延而逐渐增多、增大。

对于首次发现的较小痛风石，经积极治使血尿酸长期控制在正常范围内，痛风石可望能消退。

这是因为痛风石形成时间较短，其结节内沉积的尿酸盐结晶尚能与血液中的尿酸盐自由交换，经排尿酸治疗后，结节内的尿酸吸收入血，由肾脏经尿排出体外。

但如果长期存在的较大痛风石，可发生纤维化和钙化，此时结节变硬，不能变小或消失，需要手术治疗。

总之，痛风石越大，持续时间越长，数量越多，则消退的可能性就越小。

5、关节部位的痛风石对人体有什幺危害？

初发的单个小痛风石，一般对身体影响不大。

如果痛风石不断增大，数目不断增多，在关节附近的痛风石会明显影响关节功能，给工作与生活带来不便。

有时痛风石破溃，破溃后很难自行愈合，伤口处不断流出乳白色的尿酸盐结晶，呈半固体状，久不收口，使病人痛苦不堪。

如果破口处并发感染，局部会发生溃烂化脓，严重者会发生败血症或脓毒血症而导致死亡。

一般而言，痛风石越大，破溃的可能性越大，破口也越大。

6、为什幺痛风结石好发于肾脏？

由于肾脏是尿酸排泄的主要器官，尿酸主要从尿液中排出，尿液pH一般在5.5～6.0左右，尿酸在尿液中的溶解度较低，所以痛风结石好发于肾脏，并称之为痛风性肾结石。

血尿酸浓度升高，尿中的尿酸排出量增多，尿的pH下降，尿量减少、肾功能减退、泌尿系统感染与畸形和

使用某些抑制尿酸排泄的药物等均可促进痛风性肾结石的形成。

痛风性肾结石可以是一个，称为单发性肾结石。

也可以是多个，称为多发性肾结石。

临床上以多发性肾结石为常见。

结石在肾脏内的位置没有一定的规律，可在上极、下极或肾盏肾孟内。

结石的分布也不均匀，可发生于双侧肾脏，也可以发生于单侧肾脏，左右肾发生的机会大致相同，但左右两肾的结石数目可有明显差异。

痛风性肾结石的大小有十分悬殊的差别，小的形如米粒，大的可似红枣。

有的细小如砂粒状，临床称之为泥沙样结石。

但多数痛风性肾结石为圆形或椭圆形，表面光滑、质硬，呈黄白色或黄褐色，切面有放射状的花纹，这些特点有助于与其它类型的结石相鉴别。

痛风性肾结石与关节及皮下软组织痛风石的成分是完全一样的，均由尿酸盐组成。

只是肾内的尿酸结石有时不是纯粹由尿酸盐组成，而可能夹有其它成分，如钙盐等，临床称之为混合性痛风性肾结石。

痛风结石主要发生于肾脏，但有时也可发生于输尿管和膀胱。

有输尿管或膀胱内痛风结石的病人，几乎均存在不同程度的痛风性肾病或肾结石。

偶尔也会在尿道内形成结石。

临床上把肾脏、输尿管、膀胱和尿道结石统称为尿路结石或泌尿系统结石。

7、痛风性尿路结石有什幺临床特点？

痛风性尿路结石的临床表现与非痛风性尿路结石完全一样。

主要包括血尿、疼痛（肾绞痛）、排尿异常（尿潴留、排尿不畅、尿频等）、肾孟和输尿管积水、并发感染等。

但痛风病人单纯由尿路结石引起肾功能衰竭者较为少见，大多数情况下肾脏的严重受损是合并痛风性肾病所致。

但结石形成后，不一定会出现症状。

是否有症状主要与结石所在的部位及是否移动有关。

如在肾脏实质内的结石，由于位置比较固定，又不会阻塞肾孟，所以一般没有症状，需做B超、静脉肾孟造影等检查才能发现。

当然有泌尿系统结石而无症状者较为少见，容易被漏诊。

痛风性尿路结石一旦形成，通常是不会自行消退的。

即使经过充分的药物治疗，血尿酸长期保持正常的病人，己形成的结石也很难消除，但可以减少或中止新生结石的形成。

对于少量的体积较小的结石，例如直径在5～10mm以下，经过有效的内科治疗，可能会使结石溶解或从尿中排出。

而对于较大结石则需碎石治疗或手术治疗。

8、痛风性尿路结石对泌尿系统有什幺影响？

肾内结石数量不多，不是很大，分布散在，一般对肾功能没有很大影响。

如果只在一侧有肾结石，即使结石较多己损害肾脏，对侧肾脏会起代尝性作用，以维持正常的肾功能。

但如果是双侧广泛的肾结石，则较易引起肾功能损害。

肾孟和肾盏部位的结石如果阻塞肾孟，可造成肾孟和肾内积水，使肾内压力增高，压迫肾脏，最后肾脏会丧失功能。

输尿管内的结石会阻塞输尿管，引起阻塞上端的输尿管和肾孟积水。

膀胱及尿道内结石可刺激膀胱及尿道粘膜，引起粘膜损伤，偶可引起排尿困难。

另外，痛风性尿路结石容易发生尿路感染，如肾孟肾炎、膀胱炎和尿道炎等，而且很易转为慢性尿路感染，所以应及早给予彻底治疗。

9、痛风性尿路结石与非痛风性尿路结石有何区别？

尿路结石（包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道）的原因很多，痛风性尿路结石约占全部尿路结石的10%。

痛风性尿路结石与非痛风性肾性尿路结石是有显着不同的，例如：

（1）结石成分不同：

痛风性尿路结石主要由尿酸盐组成，仅少数含有钙盐成分。

而非痛风性尿路结石主要由磷酸盐、草酸盐等组成。

（2）结石分布不同：

痛风性尿路结石以多发和双侧性为常见，而非痛风性尿路结石不一定，单发者不在少数。

（3）形成条件不同：

痛风性尿路结石易在酸性尿中形成，而非痛风性尿路结石易在偏碱性尿中形成，钙盐结石尤其如此。

（4）肾脏受损情况不同：

痛风性尿路结石病人几乎均同时伴有不同程度的痛风性肾病，非痛风性尿路结石病人引起双侧肾脏实质受损者较为少见。

10、什幺是痛风性肾病？

它有哪些临床表现？

痛风性肾病是由尿酸沉积在肾脏，对肾脏组织造成炎症和破坏所致。

尿酸主要沉积在肾间质和肾小管，肾小管上皮萎缩、退变，并损害肾小管功能。

肾间质可出现水肿和炎症反应，甚至发生纤维化，临床上称之为间质性肾炎。

肾小球损害不明显，偶可引起肾小球硬化而影响肾小球滤过功能。

早期痛风性肾病，只要有效地控制高尿酸血症，这种肾脏病变可望逆转。

而中期痛风性肾病，则只能使病情稳定，延缓肾脏病变的发展。

对于晚期痛风性肾病，各种治

疗收效甚微。

所以对痛风性肾病关键在于早期治疗。

痛风性肾病常与痛风性肾结石同时存在，但痛风性肾病比肾结石更为常见。

有痛风结石的病人大多数有痛风性肾病，但痛风性肾病者不是大多数有痛风性肾结石存在。

如果肾功能保持正常，痛风性肾病通常不易被发现，有时需借助于肾穿刺活检才能明确诊断。

痛风性肾病大多进展缓慢，病人的肾功能可保持多年正常。

但如果不给予及时治疗，病情不断发展，可出现以下临床表现：

浮肿、夜尿增多、蛋白尿、低蛋白血症、高血压和贫血等。

严重者可发生尿毒症，需进行血液透析治疗才能维持生命。