三甲应知应会.docx

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三甲应知应会

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黄山市人民医院三级甲等医院复审应知应会

第一章员工如何应对检查

一、如何应对检查者的提问

1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其是你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前请谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对

1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：

评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查出患者“血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

5、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意地方需要签署知情同意书。

6、案例中涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

7、会诊医务人员到场，要大声说“我是**科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

8、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

9、口头医嘱要复述，操作完成要报告“**医生（护士），**已完成”。

10、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达、

三、如何应对评审专家的文件审查

1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

4、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

5、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≧95%。

6、仪表端庄、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、

7、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

8、全员正确掌握灭火器的使用方法。

9、全员正确掌握心肺复苏技术。

10、全员正确掌握六步洗手法。

第二章全院员工需重点记忆的内容

一医院文化

（一）医院精神：

和谐、仁爱、精诚、创新

（二）院训：

爱岗敬业、严谨求实、团结进取、诚信奉献

（三）医院宗旨：

治愈病人、帮助病人、安慰病人

（四）医院服务理念：

爱心、耐心、细心、精心、诚心、热心

（五）医院院风：

精诚做好每件事，平等对待每个人，高尚医风惠万家

（六）三甲评审的目的：

以评促建以评促改评建并举重在内涵

（七）医院报警电话：

事件类型

院内报警电话

医疗纠纷（事故）

医务科

2517130

护理部

2517139

院内110

2521910

总值班

189********

火灾

保卫科

2517652

消防监控室

2529175

停水、电

总务科

2517601

停气

中心供氧

2521046

电梯故障

电梯维修

2511057

信息网络故障

微机中心

2512576（668705）

微机中心值班　

159********

药品安全危害事件

医务科

2517130

药剂科

2534065

（八）何谓医院文化：

医院文化是指在医院职工的日常工作、学习、生活中已被形成的一种习惯，并实施于医疗和管理活动之中。

二、医德医风

（一）医德：

即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。

医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

（二）医德规范：

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义；

2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；

3、文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；

4、廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私；

5、为病人保守医密，实行保护性医疗；

6、互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间的关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

（三）卫生部“八不准”

1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查等开单提成办法；

2、医疗机构的一切财物收支应由财务部门统一管理，不准设立小金库；

3、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；

4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；

5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；

6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用；

7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用；

8、医疗机构不准使用假劣药品或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

（四）安徽省卫生厅“十条禁令”

1、严禁收受回扣；

2、严禁索要、收受“红包”；

3、严禁私自外出会诊；

4、严禁出具虚假医学证明文件；

5、严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠；

6、严禁开单提成；

7、严禁公立医疗机构对外租赁承包；

8、严禁聘用非卫生技术人员行医；

9、严禁发布虚假医疗广告；

10、严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品。

（五）医务人员行为规范

1、救死扶伤、敬业爱岗，弘扬白求恩精神，坚持全心全意为病人服务的宗旨。

2、遵守市民文明公约，树立高尚的职业道德，团结协作，廉洁行医，自觉抵制不正之风的侵蚀。

3、严格执行各项规章制度和服务规范，工作认真负责，落实首诊负责制。

4、自尊自爱，仪表端庄，举止文明，礼貌待人。

佩戴胸牌上岗。

5、服务热情、周到、态度和蔼、亲切、主动为病人排忧解难，方便病人就诊。

6、保持整洁、安静的工作环境，严禁在公共场所吸烟。

三、医疗管理

（一）何谓PDCA循环

P-PLAN计划：

界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D-DO实施：

确定执行计划。

C-CHECK检查：

将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A-ACT处理：

对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。

若已达成或超越目标，则将此新对策标准化。

（二）质量管理常用工具与技术：

头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

（三）病历中需知情告知的内容

1、自费项目（医保超限制使用项目：

药品、耗材和检查项目）；

2、选择或放弃抢救措施，自动出院；

3、有创诊疗、手术操作前；

4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意、麻醉知情同意；

5、放疗、化疗；

6、大剂量激素（甲基强的松龙≧500mg/天）或疗程≧5天；

7、术中变更手术方式，术中谈话；

8、病重、病危通知；

9、输血、手术备血前知情同意；

10、重危病人诊疗转运前；

11、植入性器材知情同意；

12、医院规定的其他知情同意。

说明：

原则上知情谈话由患者本人，指定代理人或法定代理人签字，如患者家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

（四）特殊药物管理

1、放射性药品有防护装置；

2、病区内麻醉药品实行“五专”：

专柜、专锁、专册、专方、专人；

3、普通病区高危药品专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高危药品”专用标识提醒；

4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示；

5、护士按时发药，确保服药到口；

6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路；

7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录；

8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

（五）医疗安全不良事件报告管理

1、途径：

填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科、护理部及相关职能部门。

2、上报内容：

各类医疗安全不良事件和近似差错事件。

3、上报时间：

当事科室发生不良事件后，及时口头及书面上报相关职能部门。

4、鼓励医疗安全不良事件报告。

（六）临床“危急值”管理

1、检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。

住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。

联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查

2、临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名，住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。

临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。

护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

3、医院信息系统提示：

如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。

四、医疗核心制度

（一）首诊负责制

首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。

（二）三级医师查房制度

住院医师每天查房≧2次（危重病人查房≧3次），主治医师每天≧1次（危重病人查房≧2次）。

副高以上医师每周≧3次（危重病人随时查看），科主任全面查房每周≧1次。

（三）会诊制度

急会诊20分钟内到位，紧急抢救会诊5分钟内到位。

抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。

请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。

（四）危重病人抢救制度

抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报医务科和护理部。

（五）值班与交接班制度

科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。

（六）手术分级管理制度

手术者符合分级管理的管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务科审批。

各专业手术分类见《黄山市人民医院手术分级目录》。

（七）疑难危重病例讨论制度

入院3天未确诊；不明原因病情恶化，出现严重并发症；病情复杂涉及多学科；病情危重需要多学科协助抢救；重大疑难手术或再次手术；院内感染经抢救病情仍不稳定；有医疗隐患均需组织讨论。

讨论结果记录于疑难危重病例讨论本中。

（八）死亡病例讨论制度

病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。

讨论结果记录于病历中和死亡病例讨论记录本中。

（九）术前讨论制度

一、二、三类手术由治疗组讨论，四类手术、手术难度较大、涉及多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术须组织全科讨论并记录。

（十）查对制度

医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师，麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（十一）病历书写制度

1、基本要求：

1）用双线划在错字上修改并注明修改时间和修改人签名；2）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任并注明修改日期。

2、住院病史：

1）入院记录须在入院后24小时内完成；

2）首次病程记录须在入院8小时内完成；

3）入院诊断须在患者入院后48小时内完成；

4）主治医师查房记录与主任医师查房录不许雷同；

5）日常病程记录：

记录时间应当具体到分钟，病危患者随时书写病程记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少3天记录一次病程录；新入院、术后连记3天病程；开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需有当日病程记录；

6）手术记录须在术后24小时内完成。

7）术后首次病程记录须手术医师在术后即时完成；

8）转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成；

9）出院记录在出院医嘱开具后24小时内完成。

出院记录内容完整，有经治医师签名。

10）电子病历打印版必须有医师的手写签名，做到“谁记录、谁签名”，手写签名与电子签名相一致。

（十二）紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

医生下达紧急口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

抢救结束医生应及时在计算机机上补录所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。

（十三）新技术新项目准入制度

“三新”项目包括医疗过程中的新技术、新疗法（新手术和新的化学治疗方案）、新发明。

“三新”项目首次临床应用前，必须进行先进性、安全性和可行性论证。

医院“三新”项目分为重点项目和一般项目，由医院科学技术委员会会议进行评审、立项，必要时报医院伦理委员会评审，并报院长办公会议批准。

（十四）分级护理制度

特别护理适用对象：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者.；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

一级护理适用对象：

病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

五、优质护理示范工程

1、卫生部“优质护理服务示范工程”活动哪年开始的：

2010年；

2、“优质护理服务示范工程”活动的主题是：

夯实基础护理，提供满意服务；

3、优质护理服务的护理模式是：

责任制整体护理；每位责任护士分管患者平均10人。

.

4、优质护理服务内涵：

以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。

5.我院优质护理服务示范病房覆盖率是：

100%

六.医院感染管理（部分内容）

（一）医院感染：

是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（二）医院感染的分类：

即外源性感染和内源性感染。

（三）医院感染的诊断依据

1、根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法；

2、包括X线、B超、CT，活体组织检查、针刺抽吸物结果等；

3、判断医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料；

4、进行综合分析判断：

1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

（1）发热

（2）白细胞总数或嗜中性粒细胞比例增高（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变；

2.慢性气道疾病患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

（四）手卫生规范

1、手卫生：

洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称；

2、卫生手消毒：

医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；

3、外科手消毒：

外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，擦干，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居茵和减少常居菌的过程。

使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性；

4、手消毒效果应达到如下相应要求：

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≦10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌茵落总数应≦5cfu/cm2;

5、手卫生指征1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液，体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；4）进行无菌操作、接触清洁，无菌物品之前；5）接触患者周围环境及物品后；6）处理药物或配餐前。

6、六部洗手法1）掌手相对，手指并拢，相互揉搓；2）手指交错掌心对手背搓擦3）手指交错掌心对掌心搓擦；4）两手互握互搓指背；5）拇指在掌中转动揉搓；6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7）握着手腕回旋摩擦。

（五）隔离标识：

黄色为：

空气传播的隔离（飞沫核直径<5um）粉色为：

飞沫传播的隔离（飞沫核直径>5um）蓝色为：

接触传播的隔离。

（六）标准预防

1、标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。

2、基本特点为：

（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防上非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：

既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

3、标准预防措施

1）个人防护措施：

洗手手套面罩护目镜和口罩隔离衣；

2）职业健康安全用后的针头及尖锐物品应第一时间弃于锐器盒内；在需口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并装袋备用；隔离室：

对可能污染环境的病人放置在专用的房间隔离。

4、锐器伤后伤口紧急处理：

捏住伤口近心端，以阻断静脉回流，立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤污血，不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环，再碘伏或碘酒消毒伤口。

（七）职业暴露报告

职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快书面报告科室负责人（科主任），科室负责人评估确认签字。

到院感管理科填写《职业暴露事件登记表》，送交防保科。

（八）医院感染暴发概念、处置流程

1、医院感染暴发：

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、医院感染暴发报告流程：

临床医生→科主任、护士长→医院感染管理科、医务科→分管院长→CDC或卫生局。

（九）医院内感染暴发应急处理预案

1、发现或怀疑医院内感染暴发立即报告医院感染管理科，会同相关部门核实、确诊。

2、查找感染源。

3、查找引起感染的因素，进行流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施。

5、调查分析资料，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施并落实。

8、医院感染管理科对医院感染暴发处置工作质量进行评价。

（十）多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

1、常见多重耐药菌1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；2）耐万古霉素肠球菌（VRE）3）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌；4）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产I型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌；5）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌。

2、多重耐药菌感染控制措施1）接触隔离并贴上标识（蓝色）；2）操作时遵循先非感染患者，后感染患者的原则3）注意手卫生4）做好自身防护；5）严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉污染。

6）正确处理医疗废弃物7）感染患者根据药敏结果选用有效抗菌药物8）尽量限制探视；9）病房每日开窗通风至少2次，每次至少30分钟。

10）定期复查，如连续3次标本（每次间隔>24h）均未培养出该耐药菌，方可解除隔离。

11）若发生耐药菌感染暴发，按“医院感染暴发报告及应急处理流程”处置。

（十一）导管相关血流感染导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

（十二）导尿管相关尿路感染的定义指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。

（十三）医院感染质量控制指标1、医院感染监测覆盖率100%；2、消毒灭茵效果监测合格率100%；3、一人一针一管一用一灭菌执行率100%；4、传染病报告漏报率：

0；5、1类手术切口感染率≦1.5%；6.无菌技术操作合格率100%；7、医院感染漏报率≦10%；8、内镜活检钳一人一用一灭菌执行率100%；9、口腔科牙钻一人一用一灭菌执行率100%；10、环境卫生学监测合格标准：

物品表面：

I.、II类环境≦5cfu/cm2；III、IV类环境≦10cfu/cm2；医务人员手卫生手消毒≦10cfu/cm2；外科手消毒≦5cfu/cm2；空气：

非洁净手术室、II类环境≦4cfu/（15min.直径9cm平皿）；III