特殊科室的规章制度.docx

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特殊科室的规章制度

急诊科室的规章制度

一、监护室的规章制度

1、监护人员要坚守岗位，不得擅自离岗。

2、监护人员要严密观察病情，根据病情修订监护和抢救计划。

3、监护人员要具有广泛的医学基础知识、临床知识、心电图及电子基本知识；熟练掌握抢救复苏技术；能够结合病情正确地分析监测资料，以便作出可行的应急措施。

4、监护记录和资料要妥善保存。

5、监护病人一般不允许陪护。

6、监护仪器要有专人负责保管，定期检查维修，不准外借。

二、抢救室的规章制度

1、非抢救的病人一律不得占用抢救室

2、抢救室应备齐一切中西抢救药品、物品、器械和敷料等，并放在因定位置，设专人管理，要有明显标记，不准任意挪动、挪用或外借。

3、药品和器械用后，均须立即清理、消毒，然后放回原处。

消耗部分及时补充，以备再用。

对药品还要经常检查，发现霉变、虫蛀或变质等情况要随时报告并及时更换。

4、抢救室的药品、器械等一切物品，每日都要核对一次，做到班班交接，账物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应重新灭菌。

6、抢救室的卫生要设专人负责，每周彻底清扫、消毒一次。

室内严禁吸烟。

7、抢救时，抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的常规抢救程序进行抢救，并作好记录。

每次抢救病人结束后，都要作现场评论和初步总结。

三、争论观察室的规章制度

1、因病情需要，可在争论科观察室短期观察病人（包括病情复杂难以确诊，或需入院诊治需暂时无又不能转出者）。

2、值班工程师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。

3、急诊观察室的医师早、晚各查房一次，重症随时查看。

主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。

4、争论观察室的值班护士，要随时主动地巡视病人的病情、输液、给氧等情况。

发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

5、加强基础护理，预防压疮、肺炎等并发症。

6、被留观察的病人只许有一人陪伴（特殊情况除外）。

7、被留观察的时间一般不超过三天，最多不超过一周。

四、输液室的规章制度

1、工作人员要着装整齐，热情接待病人，消除其紧张、恐惧情绪。

输液（注射）时注意保暖。

2、各种输液要按照医嘱执行，严格执行查对制度。

对容易引起过敏的药物，输液前必须按规定作过敏试验。

3、输液时及输液后要密切观察病人情况，一旦发生过敏或其他注射反应和意外，要立即采取措施并报告医生。

4、严格执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换。

保证消毒液的有效浓度。

输液必须一人一针一管。

5、备齐抢救药品、器械，并置于固定位置、定期检查、及时补充和更换。

6、室内要每天消毒，每月采样作细菌培养。

7、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

五、注射室的规章制度

1、各种注射要按处方和医嘱执行，对过敏的药物必须按规定作过敏试验。

对首次注射者要先询问有无过敏史。

如对过敏试验结果判断不准时，可请另一人协助判断或作对照试验。

2、严格执行查对制度，对病人热情、和蔼、体贴。

3、密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外及时进行处理，必要时报告医师。

4、严格执行无菌操作规程。

操作时要戴口罩、帽子。

器械要定期消毒更换，保证消毒液的有效浓度，注射应一人一针一管。

5、做好“三查七对”。

批号更换，须重新作过敏试验，无过敏时方可注射。

6、备好抢救药品、器械，并放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

7、室内每日保持清洁，每班要清扫，保持治疗台整洁，每日要进行紫外线消毒并登记，每月定期进行细菌培养。

8、严格执行消毒的制度，防止交叉感染。

9、注意保护病人的隐私，一护一患。

手术室的规章制度

一、手术室的工作制度

1、凡在手术室的工作人员，必须严格遵守夫菌原则，保持室内整洁和肃静。

进手术室时，必须更衣，换鞋，戴好口罩和帽子。

2、手术室的药品、器械、敷料，均要有专人负责保管，放在固定位置。

各种急症手术的全套器村，电器和蒸汽设备要经常检查，以保证手术正常进行。

手术室的器械一般不得外借。

若外借，须经护士长同意。

麻醉药与剧毒药要有明显标志，并加锁保管。

根据医嘱并经过仔细查对后，方可使用。

3、无菌手术与有菌手术要分室进行。

若无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。

手术室的护士要详细清点手术器械、敷料等物品的数目，及时清理被血迹污染的器械和敷料并负责保存和送检手术采集的标本。

4、在夜间及节假日，手术室要设二线，三线值班以随时进行各种急诊手术。

5、手术室的工作人员必须根据手术通知单，提前一天到病房访视病人并作好手术安排。

6、接手术病人时，要由双人核对无误，并携带病历，方可将病人接入手术室。

7、手术室对施行手术的病人要作好详细登记，按月统计上报。

协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

二、手术室的访视制度

1、对择期手术的病人由手术室巡回护士于前一天进行访视。

2、查阅病人病历和询问病人家属，从而获取相关性资料填写好访视表格，为手术做好充分准备。

3、与病人有效沟通，了解病人的必理活动及心理障碍，以便正确地进行心理疏导。

4、发放“入手术室须知”，使病人获得更多信息，取得病人的密切配合。

三、急救手术的管理制度

急救手术除急诊手术的管理规定外，还应该注意：

1、需紧急抢救的手术，在电话通知手术室的同时，由实施手术科室的医生将病人护送到手术室。

2、手术通知单可由手术科室的本院手术医生签名，术中由所在科室领导或总住院医师补签。

3、急救手术病人到手术室后，立即进行麻醉或手术救治。

四、布类敷料的管理制度

1、手术布类要有专人保管，负责制订计划。

定期清点，报销和补充，做到账物相符。

2、手术布一类物品须经高压蒸汽灭菌后，方可使用。

新领的布类要先洗涤一次再使用。

消毒布类过期或者打开尚未使用的，则需洗涤后使用。

3、无菌布类室要通风，干燥，保持整洁。

每日进行平面清洁及空气消毒。

有条件者，可安装净化设备。

4、手术污衣送洗之前，要检查有无夹杂手术物品及金属异物。

包布上的化学消毒度纸和手术薄膜须清除干净，以免损坏洗衣机和影响洗涤效果。

折叠布类时，要清除毛发、线头、纸屑等一切杂物。

发现有破损的布单，要及时缝补。

若布单变得稀薄要立即报废，不可再用。

五、药品的管理制度

1、手术室要设立药物室、药品柜和抢救药车，并指定一名护士专门负责药品的管理。

2、内服药和外用药须分开放置，统一贴上标签。

标签纸的颜色要有区别：

内服药为蓝色，外用药为红色，其上注明药品的名称、浓度和剂量。

易燃易爆的药品和对人体有损害的药品要妥善保管，远离火源及人群，并写有明显的警戒文字。

3、麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁。

建立严格的领取制度。

由护士长和管药护士共同管理。

每天清理毒药、麻药的处方和基数，发现不符要及时查明原因。

4、生物物品、血制品和需要低温储存的药品，要置于冰箱内保存。

每周定时派人清理一次，保持冰箱内的整洁。

5、药品基数不宜人多，以免过期。

一般的常用药品，每周领取一次；不常用的药品，每用领取一次；麻醉药和贵重药，则根据每日使用的情况领取。

6、定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、混浊或标签模糊不清的药品，坚决丢掉，不得使用。

六、争论手术的预约制度

1、急诊手术要在手术通知单上注明“急”字，送到手术室。

手术室要优先安排。

2、住院病人的急诊手术，其手术通知单必须经该科领导（负责人）审签；急诊科病人的手术通知单由实施手术的科室领导或高级专业技术人员或总住院医师审签。

3、手术室接到急诊手术通知单后，要立刻进行准备。

一般情况下要在10分钟内派人接病人，手术医生要在急诊手术通知单送出后在30分钟内到达手术室。

4、急诊病人到达手术室后，要立即进行麻醉，一般情况下在30分钟内开始手术。

5、急诊科病人的手术，由急诊科和手术医生共同商定后尽快通知手术室。

手术医生负责下达术前医嘱；急诊科负责病人的初步清洁处理、术前准备和护送病人到手术室，并负责护送途中的救治及安全。

在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责救治。

6、术毕，根据病情、病种，由手术室护送到相应科室继续治疗。

七、择期手术的预约制度

择期手术的预约形式有两种：

联网电脑预约和手术通知单预约。

八、联网电脑预约

1、手术科室于前一日上午10：

00前，将手术通知单上的有关内容逐项输入所在科室的电脑终端；手术室于10：

00后，从电脑上统一提取各科室手术预约资料，并进行物品准备及手术安排。

手术科室人员可从网络上观看手术安排的详情。

未及时预约的，原则上不作安排。

2、手术科室的工作人员要认真、谙练地填写、输入手术通知单，并由科主任（负责人）审签，以确保手术的安全。

3、在正常的情况下，各科室按其固定手术日及手术间安排手术。

手术多时，安排接台手术。

4、手术科室积压手术较多时，可提前1天~3天与手术室协商，由手术室择时择台安排手术。

5、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，要在手术通知单的备注栏内注明。

6、手术室在安排手术时，要尽量满足各科室的要求，统筹兼顾。

临时变更手术时间的，必须事先与科室联系。

7、手术室将每天，每台手术的具体安排打印成“一览表”，供手术人员观看，并负责将每台手术病人的科室、姓名、性别、住院号、术前诊断、手术名称、手术部位（何侧）、手术时间等打印于纸，供接病人时查对，以防接错。

九、手术通知单预约

同联网电脑预约，其不同点是手术前一日10：

00前将手术通知单送到手术室。

十、参观、见习的制度

1、院外参观者须经过医务处及手术室护士长同意后，方可入内；院内参观者，须经手术室护士长同意后，方可入内。

2、见习同学参观要由负责老师或医生带领，按所示教的手术参观，不得随便走动。

3、参观、见习人员持进修证或学生证等到衣物发放处领取衣、帽、口罩和钥匙。

4、严格控制参观人数，一个手术间不得超过2人~3人。

5参观人员必须严格遵守手术室的制度及无菌原则。

参观者距手术人员不得少于30cm。

6、参观结束后，须将衣服和参观证等如数归还负责人。

产房的规章制度

一、产房的工作制度

1、所有进入分娩室的工作人员，必须遵守分娩室的工作制度。

要穿工作服，戴口罩和帽子，换拖鞋。

2、工作人员必须树立严格的无菌观念，认真遵循无菌操作原则。

3、分娩室配备静电吸附式空气消毒器，用于空气消毒。

4、分娩室的物品、器械表面和门窗，每晚用含氯消毒剂擦拭一次，地面用消毒液擦拭两次。

5、严格区分有菌物品和无菌物品，严格控制产包及其他物品的消毒日期，及时更换过期物品。

6、对患有传染病的产妇，在隔离分娩及生产时，使用一次性产包。

用毕装入黄色袋，密封后支出集中销毁。

对重复使用的物品，用1%的过氧乙酸浸泡30分钟后再进行高温高压消毒。

7、每周将拖鞋用含氯消毒剂浸泡消毒一次。

二、产房感染控制的方案

设立科室医院内感染控制小组

组长

成员

职责负责产房医院内感染控制的管理工作

三、消毒隔离

1、严格执行消毒和隔离制度

2、分娩室用静电吸附式空气消毒器进行空气消毒。

3、待产室床单位一人一换。

产床每人用后用消毒液擦拭。

4、患有或疑似有传染病的产妇要隔离待产。

分娩所用物品进行严格的消毒。

使用后的一次性医疗用品和胎盘放入黄色塑料袋，封闭后运出，焚烧处理。

房间要进行终末消毒。

四、医院感染知识培训

1、制订医院内感染知识培训计划。

2、每季度在医院内组织感染知识及人员防护知识培训一次。

每次培训后进行考核。

3、根据工作中出现的医院感染的关问题，随时学习相关知识。

4、参加医院组织的医院感染知识培训。

消毒供应室的工作制度

一、无菌区的工作制度

1、工作人员进入无菌区前须更鞋、更衣、戴口罩，衣帽要整洁。

2、工作人员服务态度要热情，耐心地解答各种疑问。

对有特殊要求的科室要认真询问清楚，并作好登记，为临床提供优质的服务。

3、无菌区要专室专用并专人负责，严格限制无关人员出入。

4、无菌物品应放置于离地面20cm~25cm、离天花板50cm的载物架上。

5、所有无菌包要分类而按顺序放置。

先灭菌的先用，后灭菌的后用。

过期的要重新清洗、打包，灭菌后再使用。

6、无菌包有效期为7天。

7、整理清点无菌包时，必须严格按无菌操作规则进行。

若发现短缺或过期的，要及时上报处理。

8、严格执行物品交换手续，当面点清，并作好各种登记工作。

日清月结，有账可查。

9、发放无菌包时，要认真查对无菌物品的名称、数量、有效期等。

发放器械包时，要查对科室，杜绝差错。

10、借用物品须填写借物条，并及时催还。

11、下送无菌物品的车必须是密封车，每次用后必须进行消毒处理并存放在净车清洗存放间。

密封车不得挪作他用。

12、无菌物品每周送热源检查并更换消毒溶液（容器消毒）。

空气细菌培养和无菌物品细菌培养，每月进行一次。

13、严格执行交接班手续。

14、随时测试无菌区的温度和湿度。

若不符合要求，要及时打开除湿机等设备。

15、每日下班前，用500mg/L有效氯消毒液擦洗工作台及配套设施。

16、下班前巡视门窗、电源开关，确保安全。

二、清洁区（消毒间）的工作制度

1、工作人员须更衣、换鞋，衣帽整洁上岗。

2、负责每日的消毒灭菌工作。

工作时间不得擅自离开，不能在工作间会客。

3、保持消毒灭菌柜的内、外清洁，排气孔无异物阻塞。

4、使用液体程序灭菌时，装载量不得超过柜内容量的80%。

使用脉动真空程序灭菌时，装载量不得超过柜内容量的90%。

装载时大包放在上层，金属包应平放，盘、盆、碗等要处于竖立的位置。

纤维织物要使折叠的方向与水平面成垂直状态。

5、消毒灭菌后，要及时将启闭式容器的筛孔关闭。

湿包不能作为无菌包使用，要换新包装、消毒灭菌。

6、脉动真空灭菌，每日灭菌前要作B—D测试，合格后方能使用。

灭菌时柜内要放置标准包，还要放化学指示卡、检测灭菌效果。

每次灭菌时要记录时间、压力、温度和操作员姓名。

每月作生物监测一次，要有记录，所有记录归档保存。

7、消毒物品的体积不超过30cm×30cm×25cm，金属包的重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。

8、根据物品性质采用适当的灭菌方法，放置玻璃器材时不得挤压。

三、污染区的工作制度

1、工作人员进入污染区前，须更衣、换鞋，衣帽要整洁。

2、工作人员的服务态度要热情，耐心地解答各种疑问，并对有特殊要求的科室认真询问清楚，作好登记，为临床提供优质的服务。

3、负责各科室及病区使用后物品的回收，要认真核对消毒供应物品换物单，并按项将数目正确、及时地输入计算机。

4、负责将回收的物品分类、检查和清洗。

若发现生锈和损坏的器械等物品，要及时更换。

5、凡传染科送来的或传染病人用过的物品，经灭菌处理后，再按供应室的标准流程进行处理。

6、负责将回收的一次性物品进行毁型处理。

7、清洗器械时要分类放置，要熟练掌握清洗程序。

清洗后的器械必须光亮、无污渍。

8、污物车每次用后必须进行消毒处理，并存放在污车清洗存放间且不得挪作他用。

9、每日下班前关闭门窗、切断所有设备的电源及设备用水、汽等，确保安全。

10、每日下班前，用500cm/L有效氯消毒液擦洗工作台及配套设施，并作好记录。

四、敷料间的工作制度

1、工作人员要衣帽整洁，戴好口罩等防护用具，工作要认真负责。

2、负责全院所需敷料的制备以及纱布、棉球、标签等的准备工作。

3、随时检查敷料等物品的储备量，以保证供应。

4、检查各科室敷料使用的情况，以减少浪费，节约开支。

5、检查打包的包布是否完好，清洗得是否干净。

6、按各包所需配齐物品，并在包内放置化学指示卡，经第二人核对后方可包装。

包装后在包布接缝处贴指示胶带，并贴条形码（记录打包日期、操作员等信息）。

7、每月有计划地向护士长申请领取空缺物品。

8、每月上、下班前，用500mg/L的含氯消毒剂擦拭工作台面和地面。

9、经常保持室内清洁，桌面无灰尘。

五、器械检查打包间的工作制度

1、工作人员要衣帽整洁，工作认真。

2、包裹的体积不超过30cm×30cm×25cm.

3、检查打包的包布是否完好，清洗得是否干净。

4、检查器械清洗质量是否合格，必要时可借用放大镜检查。

若发现不合格时，一律重新清洗直至合格。

5、将所有金属器械上油，尤其是轴节处，以防生锈。

6、检查刀、剪、钳、镊等器械，各关节要灵活，卡口要紧密；检查刀、剪等器械是否锐利。

7、按各包所需配齐器械等物品，并在包内放置化学指示卡，经第二人核对后方可包装。

包装后在包布接缝处贴指示胶带，并贴条形码（记录打包日期、操作员等信息）。

8、对于盆、盘、碗等器皿类物品，在包装时要将盖打开，开口朝着一个方向。

叠放时，器皿间用纱布隔开以利于蒸汽渗人。

有筛孔的容器要将盖打开。

9、每周清点各类器械，以旧换新。

负责给下一班做好准备工作。

10、每日工作结束后整理好打包桌。

每日上、下班前，用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面和地面。

11、经常保持室内清洁，桌面无积尘。