3、年龄评分
□1分
年龄>70岁
总分分签名评分日期年月日
评分说明：
①营养风险筛查评分=1+2+3
②若评分≧3分：
需要营养支持
③若评分<3分，无需营养支持，一周后筛查
制定
2015-9
护理部
住院患者营养风险筛查及干预表
日期
时间
二、干预措施（评分≧3分）
1、营养宣教：
进食鱼肉蛋等优质蛋白，
进食蔬菜，保持大便通畅
2、家属配合，增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养（留置胃管/空肠管）
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
基本生活活动能力（BADL）评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期（时机：
入院时、他科转入时、病情变化时）
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地走路
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准
重度依赖：
总分≤40分、全部需要他人照护
中度依赖：
总分41~60分、大部分需要他人照护
轻度依赖：
总分61~95分、少部分需要他人照护
无需依赖：
总分100分、无需他人照护
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
重度依赖（）
中度依赖（）
轻度依赖（）
无需依赖（）
评估签名
日期
基础护理措施
协助进食/喂食
进食后漱口/口腔护理bid
鼻饲护理
协助床上移动/床上使用便器
翻身/拍背q2h
晨晚间护理
床上擦浴qd/床上洗头qw
留置尿管护理bid
下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
1
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中。
包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2
洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
4
穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
5
控制
大便
10分：
可控制大便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控。
6
控制
小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控，或留置尿管。
7
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
8
床椅
转移
15分：
可独立完成。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
9
平地
行走
15分：
可独立在平地上走45米。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
10
上下
楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
4
疼痛评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
疼痛分类：
□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口
疼痛评估（用斜线表示“无”）
日期
时间
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分（表）
护理措施（请在适当栏目内画“√”,
1.安慰患者
2.知识宣教
3.卧床休息
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
7.热敷
8.理疗
9.针灸
10.通知医生
11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗
时间
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
13.其他
签名
疼痛部位：
用数字表示（数字代表部位见附表）疼痛时间：
a.持续性b.无规律c.规律
性质：
a.胀痛b.钝痛（隐痛）c.刀割样（刺痛）d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛i.撕裂痛j.闷痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射：
a.无放射b.放射至
伴随症状：
a.恶心b.呕吐c.腹泻d.发热e.眩晕f.出汗g.焦虑h.抑郁i.其他
加重因素：
a.某种体位（□站立□弯腰□坐下□平卧□侧卧□其他）b.负重c.咳嗽d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.其他
缓解因素：
a.活动b.休息c.躺卧d.坐下e.分散注意力f.听音乐g.深呼吸h.药物i.其他
遵医嘱用止痛药：
在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（po—口服，im—肌肉注射，iv—静脉注射，VD—静脉输液等）
药物不良反应：
a.恶心呕吐b.便秘c.尿潴留d.嗜睡e.意识模糊f.呼吸抑制g.皮肤瘙痒h.其他
评估时机：
发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：
根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位
（数字1-45代表疼痛的部位）
疼痛强度
（表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；
同一个患者最好固定采用某一种评估工具；
多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5）
表1、面部表情疼痛量表：
适合3岁以上的儿童及成人
0246810
无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
表2、数字评定量表（NRS）：
适用于6岁以上的儿童及成人
0：
无痛；1-3：
轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：
中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：
重度疼痛（严重影响睡眠）
分值
项目
0
1
2
面部
微笑或无特殊表情
偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流
经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚
腿
放松或保持平常姿势
不安、紧张、维持不舒服的姿势
踢脚、腿部拖动
活动
安静躺着，正常体位，轻松活动
扭动、翻来覆去、紧张
身体痉挛，成弓形、僵硬
哭叫
没有哭泣（清醒或睡眠中）
呻吟、啜泣、偶诉疼痛
一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛
可安慰
满足，轻松
可被抚触、拥抱、谈话分散注意力
难于被安慰
表3、FLACC量表：
适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）
疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼？
到哪儿？
强度
疼得多厉害？
加重
什么会让疼痛变得更厉害？
性质
是什么样的感觉？
疼痛时间
是时有时无呢？
还是总疼？
缓解
怎么才能让它疼得轻一些呢？
重症监护疼痛评估工具
1、CPOT疼痛评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
分值
描述
得分
面部表情
放松、平静
0
未见面部肌紧张
紧张
1
存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）
表情痛苦
2
所有之前面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）
身体活动度
活动减少或者保持正常体位
0
完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而产生的运动）
防护状态
1
缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意
焦躁不安
2
拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏
人机协调
（针对气管插管患者）
或者（二者选一）
发声
（针对无气管导管患者）
人机协调
0
通气顺畅，无呼吸机报警
呛咳但尚可耐管
1
呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停
人机对抗
2
人机不同步、呼吸机频繁报警
语调平稳或不出声
0
说话时语调平稳或不出声
叹息、呻吟
1
叹息、呻吟
哭喊、抽泣
2
哭喊、抽泣
肌紧张
当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作，并作出评估；或者被动翻身时，作出评估
放松
0
对被动运动无抵抗
紧张、僵直
1
抵抗被动运动
非常紧张、僵直
2
对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动
分值（CPOT：
0-8分，≥3分有意义）
责任护士签名评估日期年月日
2、BPS疼痛行为列表
分值
描述
面部表情
1
放松
2
面部部分绷紧（比如皱眉）
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心移动身体）
3
完全弯曲
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分3-12分（3分代表没有疼痛相关行为反应，12分代表最强疼痛行为反应）
格拉斯哥（GCS）评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评分
反应
分数
睁眼反应（E）
自然睁眼
4
语言命令睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应（V）
语言正确
5
语言含糊
4
语言错乱
3
只能发音
2
无语言反应
1
运动反应（M）
遵嘱运动
6
疼痛定位
5
逃避疼痛
4
疼痛刺激屈曲
3
疼痛刺激伸肢
2
无运动反应
1
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果：
正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，≤8分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。
【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》
1、嗜睡：
呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：
患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：
比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：
意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：
意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，
6、深昏迷：
对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。
常有大小便失禁或潴留。
7、谵妄状态：
有感知觉过敏，感觉异常、丰富的错觉与幻觉。
儿童格拉斯哥（GCS）评分
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评分
反应
分数
睁眼反应
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应
微笑，声音定位，注视物体，互动
5
哭闹，但可以安慰；不正确的互动
4
对安慰异常反应，呻吟
3
无法安慰
2
无语言反应
1
运动反应
可按指令吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激肢体屈曲反应
4
对疼痛刺激肢体异常屈曲
3
对疼痛刺激肢体异常伸展
2
对疼痛刺激无反应
1
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果：
正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
重症监护谵妄筛查量表
（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
项目
评估标准
分值
评分
意识变化水平
（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）
A.无反应
0
B.对于加强的和重复刺激有反应
0
C.对于轻度或者中度刺激有反应
1
D.正常清醒
0
F对正常刺激产生夸大的反应
1
注意力不集中
无
0
有
1
定向力障碍
无
0
有
1
幻觉-幻想性精神病状态
无
0
有
1
精神运动型激越或者阻滞
无
0
有
1
不恰当的言语和情绪
无
0
有
1
睡眠-觉醒周期失调
无
0
有
1
症状波动
无
0
有
1
总分（0-8分）
责任护士签名评价日期年月日
ICDSC：
敏感性99%特异性64%
总分≥4分提示存在谵妄
最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A,IPAD指南）
ICU意识紊乱评估
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
特征1：
意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性
阳性
阴性
1A：
与基线状况相比，或者的意识状态是否不同？
或
1B：
在过去的24小时内，或者的意识状态是否有任何波动？
表现为镇静量表（如RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动
是
否
特征2：
注意缺损2A的得分小于8分为阳性
2A：
ASE字母法：
记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我的手表示。
”然后用正常的语调朗读下列字母SAVEAHAART（共10分）：
评分：
如读到字母A，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。
特征3：
思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性
3A：
是非题：
A或B组选一测试，必要时可以交替使用
A组
B组
1.石头是否浮在水面上？
1.叶子是否浮在水面上？
2.海里是否有鱼？
2.海里是否有大象
3.1斤是否比2斤重？
3.2斤是否比1斤重？
4.你是否能用榔头钉钉子？
4.你是否能用榔头切割木头？
得分：
（总分共4分，病人答对一题得一分）
3B：
指令跟病人说：
1.伸出几个手指（检查者在病人面前伸出2根手指）2.现在伸出另一只手的同样手指。
（这次检查者不重复手指数）
如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加1根手指”。
如果病人能够完成全部指令，就得一分
特征4：
意识清晰度的改变
如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性
CAM-ICU总体评估
特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性；
阳性
阴性
责任护士签名评价日期年月日
镇静与镇痛评估
1、Richmond躁动-镇静量表RASS评分表
评分
命名
描述
+4
攻击性
明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险
+3
非常躁动
拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为
+2
躁动
频繁无目的动作或人机对抗
+1
不安
焦虑或紧张，但动作无攻击性，表现精力过剩
0
警觉但安静
-1
嗜睡
不完全警觉，但对呼唤有超过10S持续清醒，能凝视
-2
轻度镇静
对呼唤有短暂（少于10S）清醒，伴眨眼
-3
中度镇静
对呼唤有一些活动（但无眨眼）
-4
深度镇静
对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
-5
不易觉醒
度呼唤或躯体刺激无反应
【评估步骤】
1、观察患者，警觉但安静（评分为0）
患者持续躁动或兴奋（可使用上表中描述的评分+1～+4）
2、如果患者不警觉，大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者，必要时重复一次可使患者继续看和讲话者。
患者有睁眼和目光交流可持续超过10S（评分-1）
患者有睁眼和目光交流可持续不超过10S（评分-2）
患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）
3、如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。
患者对生理刺激有一些活动（评分-4）
患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）
2、Riker镇静、躁动评分（SAS）
分值
描述
定义
7
危险躁动
拔、拽气管插管插管，试图拔除各种导管跨越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性约束并反复语言提示劝阻
5
躁动
焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻科安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：
指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
早期预警评分量表（MEWS）
评分
项目
3
2
1
0
1
2
3
体温（℃）
≤
呼吸（次/分）
≤8
9-14
15-20
21-29
>29
心率（次/分）
≤40
41-45
51-100
101-110
111-130
>130
收缩压（mmHg）
≤70
71-80
81-100
101-199
>200
意识水平
清醒
对声音有反应
对疼痛有反应
无反应
【书写说明】
1、适用对象：
急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运。
2、评分结果：
1）MEWS评分单项3分，总分5分应报告医生。
2）MEWS评分5分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的MEWS评分>5分时，病情恶化的可能性大；当患者的MEWS评分>9分时，死亡的威胁性增加。
简易智力状态检查（MMSE）
科
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