小儿外科疾病临床路径.docx
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小儿外科疾病临床路径
小儿外科疾病临床路径
先天性巨结肠临床路径
一、先天性巨结肠临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性巨结肠（ICD-10：
Q43.1）
行手术治疗（ICD-9-CM-3:
48.4101-48.4103）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.出生后出现便秘症状且日益加重。
2.钡灌肠显示有肠管狭窄、移行和扩张的表现。
3.肛直肠测压无内括约肌松弛反射。
4.直肠活检提示先天性巨结肠病理改变。
其中1为必备，2、3、4具备两项可确诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《小儿外科学（第四版）》（施诚仁主编，人民卫生出版社，2009年）
1.经肛门结肠拖出术。
2.腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。
3.开腹巨结肠根治术。
（四）标准住院日为14-21天。
若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
Q43.1先天性巨结肠疾病编码。
2.符合短段型、普通型、长段型巨结肠诊断的病例，进入临床路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备7-14天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：
血常规、尿常规、大便常规＋隐血＋培养、血型、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（2）心电图、胸片（正位）。
2.根据患者病情可选择：
超声心动图等。
3.术前进行充分肠道准备。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第8-15天。
1.麻醉方式：
气管插管全身麻醉，可加骶管麻醉。
2.手术方式：
短段型及普通型巨结肠行经肛门结肠拖出术；长段型行腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。
3.输血：
视术中和术后情况而定。
（九）术后住院恢复6-8天。
1.术后必须复查的检查项目：
血常规、C反应蛋白、血气分析、肝肾功能、电解质。
2.术后用药：
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.便秘症状消失。
3.伤口愈合良好，无出血、感染、瘘等。
4.无其他需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.经手术证实为特殊类型先天性巨结肠（全结肠型、超短段型等），手术困难，术后恢复慢，导致住院时间延长和费用增加。
2.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。
二、先天性巨结肠临床路径表单
适用对象：
第一诊断为先天性巨结肠（ICD10：
Q43.1）
行手术治疗（ICD-9-CM-3:
48.4101-48.4103）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
14－21天
时间
住院第1天
住院第2-7天（肠道准备阶段，可延长至14天）
住院第8天
（术前第3天）
住院第10天
（术前第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□上级医师查房与术前评估
□确定诊断、术前准备和手术日期
□与患儿家属沟通病情并予以指导
□上级医师查房与术前评估
□评估检查结果符合诊断和手术条件
□分析异常结果，处理后复查
□上级医师查房与术前评估
□评估检查结果符合诊断和手术条件
□异常者分析处理后复查
□签署输血知情同意书
□向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”
□麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估
□完成手术准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□无渣普食
□巨结肠清洁灌肠Qd×10天
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规＋隐血＋培养
□肝肾功能、血气分析、C反应蛋白、电解质、凝血功能
□感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□超声心动图（必要时）
□告知清洁灌肠风险
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□无渣普食
□巨结肠清洁灌肠Qd
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□无渣普食
□巨结肠清洁灌肠Qd
□抗菌药物
临时医嘱：
□复查钡剂灌肠造影（必要时）
临时医嘱：
□明晨禁食
□拟明日全麻下行先天性巨结肠手术
□今晚、明晨洗肠净止
□备胃管、导尿管
□备血
主要护理
工作
□入院宣教：
介绍医护人员、病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□动静脉取血（明晨取血）
□指导患者到相关科室完成辅助检查
□饮食护理
□灌肠护理
□观察腹部体征、大便性状
□保暖
□饮食护理
□灌肠护理
□观察腹部体征、大便性状
□保暖
□会阴部准备
□手术前沐浴、更衣
□手术前肠道准备
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□明晨禁食、水
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师签名
时间
住院第11天
（手术日）
住院第12天
（术后第1天）
住院第13-14天
（术后第2-4天）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□完成术后医嘱和检查
□上级医师查房
□向患者家属交待手术中情况和术后注意事项
□确定有无手术和麻醉并发症
□麻醉科医师随访和书面评价
□上级医师查房
□仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况
□对手术进行评估
□上级医师查房
□仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况
□对手术进行评估仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况（如有），肛门有无出血等等，对手术进行评估
□确定有无手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□今日在全麻下行先天性巨结肠手术
□小儿外科护理常规
□置监护病房（必要时）
□一级护理
□禁食
□留置肛管（必要时）
□持续心电监护
□胃肠减压接负压吸引，记量
□留置导尿，记量
□如有腹腔引流，接袋，记量
□肛周护理
□甲硝唑静脉滴注
□广谱抗菌药物
临时医嘱：
□按体重和出入量补充液体和电解质
□必要时按需输血
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□转入普通病房
□一级护理
□流质
□甲硝唑静脉滴注
□广谱抗菌药物
□肛周护理
如为经腹（腹腔镜或开放）手术，除上述外，则
□一级护理
□持续心电、血压、SaO2监测
□胃肠减压接负压吸引，记量
□留置导尿，记量
□如有腹腔引流，接袋，记量
临时医嘱：
□复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析（必要时）
□按体重和出入量补充液体和电解质
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□一或二级护理
□半流质
□甲硝唑静脉滴注
□广谱抗菌药物
□肛周护理
□去除胃肠减压
□拔除导尿管
□拔除腹腔引流
如为经腹（腹腔镜或开放）手术
□流质
□转入普通病房
□一或二级护理
临时医嘱：
□复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析、肝肾功能
□按体重和出入量补充液体和电解质
主要
护理
工作
□观察患者生命体征、腹部体征
□手术后心理与生活护理
□完成“患者疼痛程度评分”
□会阴部护理、引流管护理
□禁用肛表
□观察患者生命和腹部体征
□手术后心理与生活护理
□会阴部护理、引流管护理
□药物不良反应观察和护理
□禁用肛表
□观察患者生命和腹部体征
□手术后心理与生活护理
□会阴部护理、引流管护理
□观察大便性状
□伤口护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第15天
（术后第5天）
住院第16-19天
（术后第6-9天）
住院第20天
（出院日）
主要
诊疗
工作
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□肛指检查了解吻合口情况，并确定扩张器直径，指导患儿家属进行扩肛操作
如果该患者可以出院：
□通知患者及其家属出院
□交待出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期及拆线日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□普食
□肛周护理
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□普食
□肛周护理
临时医嘱：
□拆线（如腹部有小切口缝线）
长期医嘱：
□出院带药
主要护理
工作
□观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□会阴部护理
□饮食护理
□观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□会阴部护理
□指导并监督患者术后活动
□对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□对患儿家属进行扩肛指导
□帮助患儿家属办理出院手续
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
先天性幽门肥厚性狭窄临床路径
一、先天性幽门肥厚性狭窄临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄（ICD-10：
Q40.0）
行幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术（ICD-9-CM-3：
43.3）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.临床症状表现为：
生后2－4周出现喷射性呕吐，不含胆汁；失水、营养不良。
2.体征：
右上腹肋缘下腹直肌外缘处橄榄形肿块。
3.B超检查：
幽门环肌厚度≥4mm，幽门管长度≥15mm。
4.X线检查：
吞稀钡造影特征表现
（1）胃扩张；
（2）胃蠕动增强；（3）幽门管细长如“鸟嘴状”；（4）胃排空延迟。
其中3、4可任选一项。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.幽门环肌切开术。
2.腹腔镜下幽门环肌切开术。
（四）标准住院日为4-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
Q40.0先天性幽门肥厚性狭窄疾病编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（2）心电图、胸片（正位）。
2.根据病情可选择：
（1）超声心动图（心电图异常者）；
（2）C反应蛋白等。
3.注意补充水、电解质，维持内环境稳定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院1-2天。
1.麻醉方式：
全麻或骶管麻醉（年龄<30天者）。
2.术中用药：
麻醉常规用药。
3.输血：
视术中情况和患儿情况而定。
（九）术后住院恢复2-5天。
1.必须检查的项目：
电解质、血常规；
2.术后用药：
注意补充水、电解质，维持内环境稳定；必要时可选用一代或二代头孢类抗菌药物，使用一般不超过2天。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，进食可，没有或偶有呕吐。
2.伤口愈合良好。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。
二、先天性幽门肥厚性狭窄临床路径表单
适用对象：
第一诊断为先天性幽门肥厚性狭窄（ICD-10：
Q40.0）
行幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术（ICD-9-CM-3：
43.3）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
4-7天
时间
住院第1天
住院第1-2天
（手术日）
主要诊疗
工作
□询问病史与体格检查
□上级医师查房与手术前评估
□向患儿家长交代病情，患儿家长签署“手术麻醉知情同意书”和“输血知情同意书”
□手术
□术者完成手术记录
□上级医师查房
□向患儿家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□一级护理
□禁食
□胃肠减压
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸片（正位）
□抗菌药物
□纠正水、电解质紊乱
长期医嘱：
□行幽门环肌切开术
□小儿外科护理常规
□一级护理
□胃肠减压4－6小时
□心电监护
□头罩吸氧4小时
□术后6小时糖水30mlq3hp.o.
□术后12小时婴奶30mlq3hp.o.
临时医嘱：
□复查血常规、血气分析、电解质
主要护理工作
□入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□护理计划
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第3天
住院第4-7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，对手术进行评估
□确定该患儿是否可以出院
□通知家长明天出院
□向家长交待出院的注意事项，预约复诊及拆线日期
如果该患儿可以出院：
□完成“出院小结”
如果该患儿需继续住院：
□上级医师查房，确定患儿情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□母乳或婴奶60-90mlq3h
出院医嘱：
□二级护理
□母乳或婴奶60-90mlq3h
主要护理
工作
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
如果该患儿可以出院：
□帮助办理出院手续
□将出院小结交给家长
如果该患儿需继续住院：
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
尿道下裂临床路径
一、尿道下裂临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为尿道下裂（ICD-10：
Q54）
行阴茎伸直术和尿道成形术（ICD-9-CM-3：
58.4501）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
典型的尿道下裂外观：
尿道口位置异常、包皮分布于背侧、阴茎下弯。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
阴茎伸直术和尿道成形术。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
Q54尿道下裂疾病编码。
2.无需使用游离移植物的尿道下裂患儿，可以进入路径。
3.已排除隐睾、性别畸形，可进行I期手术矫治的患儿，进入路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
（2）心电图、胸片（正位）。
2.根据病情选择的项目：
（1）C反应蛋白；
（2）泌尿系统超声；
（3）超声心动图（心电图异常者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：
全麻或椎管内麻醉；
2.手术方式：
阴茎伸直术和尿道成形术。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血：
通常无需输血。
（九）术后住院恢复5-11天。
1.术后需要复查的项目：
根据患者病情决定。
2.术后用药：
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.住院治疗期间，发现染色体异常，合并两性畸形患儿，进入其他路径。
2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3.术后有尿道瘘等并发症，进入其他路径。
二、尿道下裂临床路径表单
适用对象：
第一诊断为尿道下裂（ICD-10：
Q54）
行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术（ICD-9-CM-3：
58.4501）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-14天
时间
住院第1天
住院第2-3天（手术日）
住院第3-4天
（术后第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历书写
□常规相关检查
□上级医师查房与手术前评估
□向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
□早晨再次术前评估
□手术（阴茎伸直＋尿道成形术）
□上级医师查房
□上级医师查房，对手术进行评估
□注意有无手术后并发症（龟头血供、血肿等）、导尿通畅情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□
级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸片（正位）
□术前禁食
□术前灌肠
长期医嘱：
□今日行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术
□小儿外科护理常规
□一级护理
□禁食6小时后半流食
□导尿管护理
□留置导尿接无菌袋
□抗菌药物
□镇静剂（必要时）
□膀胱舒张药物（必要时）
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□普食
□导尿管护理
□留置导尿接无菌袋
□抗菌药物
主要护理工作
□入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备、安全教育
□入院护理评估
□静脉采血
□指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4或5天
（术后第2天）
住院第5-7天
（术后第3-4天）
住院第8-10天
（术后5-6天）
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，对手术进行评估
□注意有无术后并发症、导尿通畅情况
□上级医师查房，对手术进行评估
□注意有无手术后并发症、导尿通畅情况
□注意有无术后并发症、导尿通畅情况
□拆除阴茎敷料，观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等）
□观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等）
□向家长交待出院后注意事项，导尿管拔除日期（术后10-12天），预约复诊日期
□完成出院小结
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□普食
□导尿管护理
□留置导尿接无菌袋
□抗菌药物
临时医嘱：
□复查血常规、尿常规（必要时）
□复查电解质（必要时）
长期医嘱：
□二级护理
□普食
□导尿管护理
□留置导尿接无菌袋
□抗菌药物
长期医嘱：
□二级护理
□普食
□导尿管护理
□留置导尿接无菌袋
□口服抗菌药物
□出院医嘱
□导尿管护理
□留置导尿接无菌袋
□口服抗菌药物（拔除导尿管停用）
主要护理
工作
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□宣教、示范导尿管护理及注意事项
□指导家长办理出院手续等事项
□出院宣教
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
急性肠套叠临床路径
一、急性肠套叠临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性肠套叠（灌肠复位失败）（ICD-10：
K56.1）
行肠套叠手术复位（ICD-9-CM-3:
46.80-46.82）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.病史：
阵发性哭闹或伴有呕吐、果酱样便。
2.体征：
腹部包块。
3.辅助检查：
B超提示“同心圆”阴影；钡灌肠见“杯口状”阴影。
具备2条以上可确诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
明确诊断急性肠套叠（灌肠复位失败）者，并征得患者及家属的同意，可以行肠套叠手术复位或肠切除术（限于肠坏死，异常病变者）。
（四）标准住院日为≤8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K56.1急性肠套叠（灌肠复位失败）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4小时。
1.必需
升级会员 