兽药经营许可证申请表.docx

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兽药经营许可证申请表

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申请日期：

年月日

受理日期:

年月日

中华人民共和国农业部制

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2.企业类型：

指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3.经济性质：

指国有、集体、私营、股份等。

4.经营范围：

指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。

5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6.根据需要，本表格填写项目可另附页。

7.兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8.本表签章复印件无效。

申请编号：

1.企业名称

2.注册地址

邮编

电话

传真

3.仓库地址及

负责人

邮编

电话

4.法定代表人

学历/职称

从事兽药经营时间

5.法定代表人

住址

邮编

电话

6.企业类型

7.经济性质

8.固定资产

（万元）

9.流动资金

（万元）

10.专营或兼营

11.批发或零售

12.年营业额（万元）

13.年利润额（万元）

14.经营范围

15.面积（m2）

营业用房m2冷库m2

仓储用房m2其它m2

16.

职工情况

总数

姓名

性别

年龄

职务

职称

学历

17.县级畜牧兽医行政管理部门审查意见

盖章

年月日

市级畜牧兽医行政管理部门审批意见

盖章

年月日

18.许可证编号

（）兽经营证字号

19.有效期

自年月日至年月日

20.备注

陕西省兽药经营质量管理规范

检查验收申请表

申请企业名称：

（公章）

经营地址：

法定代表人：

联系人：

联系电话：

申请类别：

兽用生物制品□其他兽药□

申请日期：

陕西省畜牧兽医局制

企业声明

1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。

2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人签名

（公章）

年月日

表一

兽药GSP检查验收申请表

1.企业名称

2.开办时间

3.经营地址

邮编

4.仓库地址

邮编

5.法定代表人姓名

电话

6.法定代表人住址

邮编

7.企业负责人姓名

电话

邮箱

8.联系人姓名

电话

传真

9.经济性质

10.经营方式

11.经营范围

12.年营业额

（万元）

13.年利润额（万元）

14.人员组成

人员总数

管理人员

技术人员

其他人员

15.兽药GSP实施

情况介绍（可附页）

16.初审部门意见

（盖章）

年月日

17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见

（盖章）

年月日

18.备注

注：

1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽药麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。

3经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。

表二企业人员情况一览表

填报单位（盖章）：

填报日期：

年月日

序号

姓名

职务/岗位

所学

专业

学历

技术

职称

备注

注：

填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。

表三

企业场所和设施设备一览表

填报单位（盖章）：

填报日期：

年月日

营业场所

及辅助、

办公用房

营业用房

面积

（㎡）

辅助用房

面积

（㎡）

办公用房

面积

（㎡）

动物诊疗

场所面积

（㎡）

备注

兽药仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

（㎡）

冷库

面积

（㎡）

阴凉库

面积

（㎡）

常温库

面积

（㎡）

特殊管理兽药专库面积

（㎡）

设施设备

序号

主要设施设备名称

规格型号

数量

备注

说明：

1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。

兽药GSP现场检查验收评定表

年月日

项目

考核内容

考核方式

标准分

实际得分

备注

人员

主管兽药经营和质量管理的负责人有相关兽药、药学或相关专业中专以上学历*

查看证件

15

直接从事兽药经营和质量管理应有高中以上学历

查看证件

5

场所设施

营业室面积20㎡、仓库面积10㎡以上*

现场检查

15

经营场所整洁，不应有影响兽药产品质量的污染源

现场检查

5

仓库应防潮、防火、通风、干燥

现场检查

5

卫生

环境卫生整洁，有卫生措施，经营人员不得有传染病、皮肤病、精神病

现场检查

5

质量管理

制定质量管理规定，并上墙张贴

现场检查

15

建立质量档案

查看文件

5

销售

进货来源有记录，并且是国家批准的企业，标签、批准文号符合要求

现场检查

15

销售有记录，出现质量问题可查

现场检查

5

仓储

药品按类别存放，并醒目

现场检查

5

服务

出现质量问题及时报告兽药管理部门

现场检查

5

说明：

*为关键项，必须全部合格；其他为一般项。

总分70分以上为合格，60-70分基本合格，60分以下不合格。

验收组意见：

综合评分，得分：

考核结论：

合格。

基本合格（限期整改）。

不合格（书面告知不合格的原因）。

验收组专家签字（3人以上）：

兽药经营企业签字（盖章）：