高血压合理用药指南课件.docx

高血压合理用药指南课件.docx

《高血压合理用药指南课件.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压合理用药指南课件.docx（206页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

高血压合理用药指南课件

高血压合理用药指南（第2版）

前言

高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾病。

2016年国家卫生计生委发布的数据显示：

我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%。

尽管近些年我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有改善，但仍处于较低水平。

全球疾病负担研究显示：

中国人群因高血压造成的伤残调整寿命年（DALY）高达3794万人年，占总DALY的12.0%，占心血管病总DALY的63.5%；其中伤残损失寿命年（YLD）为3557万人年，早逝损失寿命年（YLL）为236.5万人年，占心血管病YLD和YLL的50.1%和64.5%，是心血管病负担的首位危险因素。

全国每年因血压升高所致的过早死亡人数高达200余万，每年直接医疗费用达366亿。

2016年我国一项发表于JAMA杂志的队列研究结果显示，我国治疗后的高血压患者的血压达标率为29.6%。

高血压作为心脑血管病最重要的危险因素，流行态势严重，其主要并发症如卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致残致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会造成沉重负担，已成为我国一项重要的公共卫生问题。

尽管近年来高血压的诊断和治疗取得了长足进展，高血压治疗药物也层出不穷，但高血压药物治疗亦存在诸多不合理之处，由此也影响了患者治疗的依从性、持续性及血压控制率。

国家卫生计生委近年颁布了高血压分级诊疗策略，提出高血压治疗要规范，并下沉到基层医疗服务中心，这将使药物的合理应用提升至更高的位置，希望高血压治

通讯作者：

孙宁玲　E-mail：

sunnl@霍勇E-mail：

huoyong@

疗药物不仅在等级医院应用合理，在基层医院也能规范地合理应用。

基于此，在第1版《高血压合理用药指南》颁布2年之后，顺应高血压治疗形势的改变，国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织进行该指南的更新和再版。

第2版指南增加了药物基因组学内容、正在研究的新药、药物的循证推荐，同时增加具有知识产权的国产创新降压药物章节，丰富了药物治疗的内容。

我们希望此版《高血压合理用药指南》能够帮助医生认识规范使用降压药物的重要性，指导医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰当、合理地使用降压药物，提高自身的治疗水平，使高血压患者的治疗依从性和持续性有所改善，提高血压控制率，减少心脑血管事件。

北京大学人民医院高血压研究室主任国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组副组长孙宁玲中国医师协会高血压专业委员会名誉主任委员

循证医学相关方法说明

2016年10月13日，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组成指南修订联合委员会，经4次联合会议讨论后最终确定了指南修订的总体原则及新指南拟回答的核心问题。

指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价、筛选出相关文献。

修订过程主要包括下列几项特点：

（1）本指南是在尽可能全方位检索复习临床循证研究证据的基础上，由指南工作组有关专家及团队（循证医学、流行病学、心血管病学、高血压、内分泌代谢、肾脏病学、神经病学及药理学领域的专家）分工写作而成。

草案完成后，经过多次修改，并经多方评审。

（2）本指南的工作组由多专业学科的专家，特别是一直从事高血压研究的专家以及流行病学和药理学专家组成，他们是：

曾哲淳、詹思延教授（循证医学专家），王丽敏、王增武、孙宁玲教授（第1章：

高血压流行及治疗现状），蔡军、陈鲁原、刘蔚教授（第2章：

高血压药物分类），孙宁玲、郭艺芳、陈源源、林金秀、陈晓平、冯颖青、王浩、初少莉、张宇清、卢新政教授（第3章：

用药原则及规范），范利、张新军、吴海英、荆珊、袁洪、李建平、陈源源、陈鲁原教授（第4章：

国产创新药物），林金秀、孙刚、陶军、李玉明、谢良地、王鸿懿、李勇、孙跃民教授（第5章：

高血压特殊合并症的药物治疗原则），祝之明、姜一农、李玉明、牟建军、高平进、李南方、宋雷、尹新华教授（第6章：

常见特殊类型高血压的治疗原则和药物选择），孙英贤教授（第7章：

基层高血压患者的国家基本药物的应用原则），赵志刚教授（附录：

常见降压药物列表）。

完稿后由《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部负责统稿，最终由主编孙宁玲教授组织修订，并亲自逐字逐句地审稿最后定稿。

（3）写作团队针对每个核心问题，确定文献检索策略，检索的数据库包括PUBMED、EMBASE、CBMDISC、CNKI、万方、维普及CMCC等数据库中2006—2017年发表的关于高血压药物治疗的相关文献，并对文献进行初步筛选。

（4）文献筛选的纳入标准：

①随机对照试验（RCT）：

≥50对、设计良好的随机对照临床研究。

要注意结果的稳健性，最好有灵敏度分析。

②观察性研究：

自然人群为基础的代表性良好的生态学研究、代表性良好的横断面研究、队列研究、病例对照研究和注册研究，样本量应＞1000例。

③系统综述：

综述中纳入的研究数量至少应≥3个，应包含荟萃分析。

同样的主题，选择包含的研究较多、时间较近、分析研究质量较高的系统综述。

（5）针对筛选后的文献，写作团队根据文献全文对其进行证据质量的综合评级，再由工作组临床专家针对该核心问题提出各项推荐等级的建议，推荐等级是在系统评价证据质量及临床实践的基础上，由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识，并形成最终推荐等级。

（6）写作过程中参考或引用了中国和国际上影响较大的几个最新版高血压防治相关指南的证据质量评级和推荐等级的结果。

（7）本指南采用的证据质量评级和推荐等级参考了欧洲心脏病学会的标准，并进行适当修改。

临床决策或治疗措施推荐等级

推荐分类

定义推荐等级推荐用语

ClassⅠ

该操作或治疗已被证实强和（或）一致公认是有益、有用和有效果的

推荐使用

ClassⅡ

该操作或治疗的有用性和

（或）功效的证据尚有矛盾，或存在不同观点

ClassⅡa

现有的证据和（或）观点倾向于该操作或治疗是有用和（或）有功效的

中

应该使用或使用是合理的

ClassⅡb

现有证据和（或）观点尚不足以判断该操作或治疗是否有用和（或）有功效

弱

可以考虑使用

ClassⅢ

该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是无用和

（或）无效的，并对一些病例可能有害

不推荐

不推荐使用

证据质量水平

证据水平

定义

证据质量

A证据基于多项随机对照试验（RCTs）或荟萃分析

高

B证据基于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究

中

C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果

低

注：

证据水平和推荐等级是独立评价的，因此证据水平C并不一定是弱推荐。

许多重要临床问题并没有相关的RCTs，但在实际临床实践中有很明确的共识

（8）指南的制定过程参考了国外及中华医学会临床指南制订的标准流程。

1　高血压流行及治疗现状

1.1　高血压流行现状　随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题[1]，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。

据世界卫生组织（WHO）统计资料显示，2012年全球心血管病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡人数为940万，占全部疾病负担的7%（按伤残调整生命年测算），已成为影响全球疾病负担的首要危险因素[2]。

《中国居民营养与慢性病状况报告2015》结果显示，估计2012年中国居民慢性病死亡约731万，占全部死亡的86.6%，其中心脑血管病死亡约375万，成为慢性病第一位死因[3]。

2011年世界银行《创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行》报告指出：

慢性病已经成为中国的头号健康威胁[4]。

在每年约1030万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死发生与血压升高有关。

2010—2040年，如果每年能够使心血管病死亡率降低1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%的经济收益（2.34万亿美元），而如果心血管病死亡率下降3%，每年经济收益将达到2010年国内生产总值的34%（5.4万亿美元）。

相反，如果不能有效应对慢性病，其势必将加剧可以预见的人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社会影响。

自新中国成立以来，1959年、1979年、1991年，我国分别开展的3次针对15岁及以上居民高血压流行状况的调查，2002年的中国居民营养与健康状况调查，2004—2013年中国慢性病及其危险因素监测的4次现场调查和2010—2012年的中国居民营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据。

上述资料显示，我国成人高血压患病率不断升高，已由1959年的5.11%上升至2002年的17.65%[5]。

2013年中国慢性病及其危险因素监测结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.8%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为2.9亿；与2002年相比，高血压患病率明显上升，农村地区增长更加迅速[6-8]。

但被医疗机构明确诊断的高血压患者仅占31.9%，其中

82.9%的患者进行了治疗，治疗者中34.6%的患者血压得到控制。

与此同时，高血压危险因素（如吸烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、身体活动不足、超重和肥胖及总胆固醇水平升高等）在人群中普遍存在[7]，并且不断增加或居高不下，成为高血压、心肌梗死及卒中等心脑血管病的潜在威胁。

而2011—2012年美国人群高血压的知晓率、治疗率及控制率已分别达到82.7%、75.6%及51.8%。

与发达国家相比，我国高血压患病人数多，虽然近年来高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高，但仍处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我国慢性病的预防和控制带来极大挑战。

为了有效控制慢性病，2013年WHO颁布了

《全球非传染性疾病预防控制行动计划（2013—2020）》、我国十五部委联合颁布了《中国慢性病防治工作规划（2012—2015）》，旨在通过多领域、多部门合作，控制慢性病危险因素的增长，遏制或降低慢性病的发生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病负担。

《“健康中国2030”规划纲要》的战略目标——“主要健康危险因素得到有效控制；全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害；健康服务能力大幅提升”对于高血压的预防控制也将发挥重要作用。

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）》提出“坚持预防为主的原则”：

加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。

加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平、可及、系统、连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

为了加强我国居民高血压的防治工作，应多部门参与制定相关政策，如降低低钠盐价格、限制食品添加食盐量、增加体育锻炼设施和改善环境等，提倡全民健康生活方式，降低高血压危险因素的流行水平；大力提倡通过医疗机构首诊测量血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查，提高居民高血压患病知晓率，以便早发现、早诊断、早治疗；在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用，规范高血压药物治疗流程，在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和技术水平的同时，进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗，提高高血压合理用药水平和高血压控制率。

总之，慢性病防治已成为当前推进健康中国、促进全民小康的重要工作，而高血压防治是慢性病防治工作中非常重要的一项任务，刻不容缓。

1.2　基层高血压用药现状　高血压是最常见的慢性病，《中国心血管病报告2012》显示，在导致我国居民死亡的因素中，心血管病居于首位，而50%以上的心血管事件与高血压相关。

我国高血压控制现状极为严峻。

2002年的调查显示，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；即使在2010年，上述“三率”也分别仅有36.2%、33.2%及27.4%，仍处于较低水平。

《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示：

2012年全国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，城市居民高血压患病率为26.8%，农村为

23.5%。

因此，控制高血压的发病及减轻其危害程度已成为当务之急。

目前临床对于高血压的控制方法主要是改变饮食习惯和生活方式等非药物措施和药物治疗两方面。

其中，药物治疗是控制血压最有效的措施。

治疗高血压的药物品种繁多，而且抗高血压药需长期服用，因此，加强高血压药物使用管理十分重要[9]。

基层社区是高血压防控的主战场，基层医疗卫生人员对抗高血压药的合理使用对于改善高血压防治状况意义重大。

1.2.1　社区高血压药物使用现状　基于2005—

2010年纳入基层高血压规范化管理项目的来自近1000个社区的25万例在社区接受治疗管理的高血压患者的相关资料，并结合近年来国内多项社区高血压管理与治疗情况分析，描述我国社区高血压用药情况：

1.2.1.1　总体用药：

就2005—2010年纳入项目管理的社区高血压患者总体用药情况来说，利尿剂使用比例最高（56.0%），其余依次为中枢性降压药（38.3%）、钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB，36.8%）、血管扩张剂（26.5%）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI，24.5%）、β受体阻滞剂（10.4%）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB，4.1%）。

该研究的结果与《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告》，即2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）将噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI及ARB作为初始治疗药物、可单独或联合应用的推荐意见基本相符[10]。

2011—2015年多项国内社区用药情况研究发现，利尿剂用量较低，以上海社区及二、三级医疗单位为例，利尿剂的使用仅占4.6%。

2007—2011年上海地区社区高血压药物使用情况分析显示，CCB和ARB的使用率由2007年的36.3%和5.8%分别增长至2011年的49.1%和16.7%，而利尿剂的使用率则由3.4%下降至1.5%[11]。

多项研究表明，CCB已成为社区高血压治疗中使用率最高的药物

（45%～55%）[12-16]。

1.2.1.2　单一用药：

就2005—2010年纳入项目管理的社区高血压患者而言，CCB使用率最高（54.3%）；余依次为利尿剂（8.9%）、ACEI（5.3%）、β受体阻滞剂（7.7%）。

与既往文献报道的CCB使用率最高这一结果相符[17]。

2010年一项针对全国12个区县的社区高血压用药情况的调查结果显示，单药治疗患者中使用频次最多的药物种类为CCB（53.4%），余依次为ACEI（19.1%）、ARB（10.1%）、利尿剂（9.5%）、β受体阻滞剂（7.9%）[18]。

上海2014年社区慢性病用药情况研究提出了社区卫生服务中心高血压单药治疗主要为CCB、ARB、固定复方制剂及ACEI[19]。

2014年成都某社区卫生服务中心高血压药物使用情况研究也表明了CCB使用率较高[20]。

2016年针对广东省社区的高血压用药情况的研究显示，CCB、固定复方制剂及ARB的使用率分别为27.65%、24.34%及22.66%[21]。

与2014年上海社区资料比较，近年来社区医疗中高血压单药治疗用药种类并未发生明显的改变。

主要以CCB为主；其他种类药物使用情况因地区、经济水平、社区医疗机构等级不同存在差异。

这些差异除与患者本身选择有关，也与社区医生的知识水平及用药习惯相关。

1.2.1.3　联合用药：

由于高血压属于多因素疾病，而单一的抗高血压药往往只能针对某一方面进行调节，使血压控制情况不理想。

既往研究显示约有50%的高血压患者需要联合应用2种或2种以上降压药物才能获得理想血压。

通过对2005—2010年纳入项目管理的来自近1000个社区的25万例在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计分析发现，在9万余例接受药物治疗的患者中，有近6万例患者接受联合用药治疗。

资料分析显示，二联用药比例最高的为利尿剂＋中枢性降压药（61.4%），三联用药比例最高的为血管扩张剂＋中枢性降压药＋利尿剂（69.2%）（图1）。

空白阶段，就社区联合用药种类是否发生改变还需后续更多的研究证实。

1.2.1.4　复方制剂：

2005—2010年纳入项目管理的社区高血压用药分析结果显示，在社区高血压人群中，近50%的患者应用单片复方制剂，其中传统固定复方制剂使用率较高（87.2%），以ACEI＋利尿剂为成分的复方制剂使用率为12.8%，其余不足

1%（图2）。

使用率（%）

020406080使用率（%）

图1基层医疗卫生机构联合用药的组成

注：

A为二联用药组合；B为三联用药组合；CAD：

中枢性降压药；VASO：

血管扩张剂；DIU：

利尿剂；CTM：

中药制剂；CCB：

钙通道阻滞剂；BB：

β受体阻滞剂；ACEI：

血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；OTH：

其他

2014年广东基层社区高血压患者用药情况统计显示，联合用药占48.79%，其中三联用药占6.54%[22]。

2014年多项针对社区高血压药物使用的研究均表明二联用药中最常用的是CCB＋ARB，属于指南优先推荐方案[12-16]。

但由于上述多以地方研究为主，关于全国大面积的调查资料还处于相对

图2　基层医疗卫生机构单片复方制剂降压药物的主要构成

注：

CAD：

中枢性降压药；VASO：

血管扩张剂；HCTZ：

氢氯噻嗪；ACEI：

血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CTM：

中药制剂

我国传统固定复方制剂是多种降压药物的组合，符合目前关于降压药物的理念。

而且这些药物价格便宜，能使药物作用时间发挥一致。

除具有联合用药的优势外，还突出表现为简化了治疗方案，服用方便，避免了同时服用几种药物，有利于提高患者的依从性，在基层有广大的适应人群。

2014年一项针对上海地区社区慢性病用药情况研究证明了复方制剂的高使用率。

上海某社区2007—2011年的高血压用药情况显示：

传统固定复方制剂在2007年的单药使用率高达44.7%，但随着各类长效降压药物使用的增加及国内各种降压药物价格的降低，传统固定复方制剂使用率已逐年下降，5年间下降了20.7%。

这种现象也是高血压治疗中的必然趋势[11]。

而新型固定复方制剂在基层的使用率仍较低。

1.2.2　不合理用药情况

（1）重复用药：

我国现行高血压防治指南指出联合用药应避免使用同一类药物。

值得注意的是，在接受2种药物联合治疗的高血压患者中，1.1%的患者使用的是同一类药物；在三联用药患者中，

0.9%的患者所用药物中有2种属于同一类药物。

2014年针对广东省某社区的高血压用药情况调查也发现了同样的问题，部分患者使用的2种降压药物均为利尿剂或CCB[22]。

重复使用同一类药物，由于药物机制相似，可能达不到良好的降压效果，反而易导致不良反应出现。

（2）联合用药方案不合理：

2014年广东地区的研究结果显示，不合理用药方案占2.4%，其中主要以不合理的药物联合使用为主，主要包括使用不推荐的联用方案和联合使用同一类药物[14]。

高血压联合用药问题应引起关注，用药的规范性还需进一步提高。

在社区医疗单位更易出现不合理的药物联用情况。

因此，对社区医生进行培训也是提高社区高血压用药规范性的有效措施。

（3）使用非长效降压药物：

高血压治疗的重要原则之一就是要求血压平稳，我国现行高血压防治指南推荐使用长效降压药物，目的在于使高血压患者的血压得到平稳控制。

多项研究发现，长效降压药物的使用观念逐渐被社区医生接受和执行。

针对上海市某社区的研究显示硝苯地平类短效药物的使用率已由2007年的54.1%下降至2011年的24.8%，相应的长效硝苯地平控释片则由2007年的39.9%增加至2011年的60.8%。

这说明社区医生选用长效降压药物的理念正在逐步形成[22]。

尽管长效降压药物使用率在逐渐上升，但短效降压药物的使用仍占有一定比例。

（4）国产传统固定复方制剂的使用：

2014年一项社区高血压管理药物治疗的研究提示，传统固定复方制剂中含有中枢性降压药，如可乐定、利西平，虽存在争议，安全性问题也需要观察，但社区患者使用此类药物比例并不低[11]，严重不良反应的报告也是有限的，并没有高出新型药物的报道。

尽管2013年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）高血压指南指出中枢性降压药和α受体阻滞剂也是有效的抗高血压药，但仍需大规模的研究证实这些传统的降压药物对预防心脑血管病的作用及其安全性。

另外一些药物的联用方案在理论上并无明显的协同作用，患者能否从中获益尚存在争议。

在针对广东省某社区的调查发现，具有争议的联合用药方案占不合理用药的24.4%，如ACEI与ARB联用不仅不能减少心血管终点事件的发生，反而显著增加了不良反应的发生风险。

1.2.3　基层社区高血压用药相关事宜　我国社区医疗机构的高血压患者服药控制率仅为25.4%，药物治疗依从性较低。

较低的控制率除与患者的文化教育程度、年龄、病程、高血压认知情况及药物支付方式相关外，也与基层医生的用药习惯、药物选择、对患者身体情况以及既往用药情况的不了解等存在一定关系。

既往研究显示各社区的管理服务效果也存在较大差异[23]。

上海市2012年底社区高血压患者管理覆盖率为31.10%，规范管理率超过90.00%，血压控制率为77.28%[24]；江苏城市社区2011年统计高血压管理患者血压控制率为38.29%[25]；而上海大华社区高血压用药的规范性不足，非长效制剂使用率较高[26]。

不同高血压患者的发病机制不完全相同，应实施个体化治疗。

而社区医疗作为最基本的医疗单位，在高血压防控工作中具有非常重要的作用。

从患者角度来说，认识到高血压治疗的重要性才能很好地按照医嘱进行治疗，控制病情发展，提高生活质量。

而不正确的药物使用或给药剂量、不恰当的给药方法可能导致严重的不良反应，从而影响血压的整体控制。

因此，患者在治疗中应加强与社区医生的沟通，及时告知自身情况及用药情况，确保用药的准确性。

从提供社区医疗服务者的角度来说，社区医生在治疗高血压时，应根据患者的实际情况用药，并注意联合用药，同时需要注意调整方案，为高血压患者提供更加科学有效的治疗方案。

从国家和行业组织来说，应进一步有组织、有计划地针对基层医生开展培训，使基层医生能够及时了解和掌握现行指南，提升高血压防治一线医务人员的防治技能，使高血压患者的基层用药能够更加准确，更具有个性化，从而提高我国社区医疗机构高血压患者的服药控制率，降低高血压风险。

1.3　高血压等级医院药物治疗现状　近10余年，在中华医学会心血管病学分会和中国医师协会高血压专业委员会的指导下，开展了对我国不同城市的等级医院高血压或合并糖尿病的患者现状以及用药状况的调研，其中包括TRIP研究、CONSIDER研