不良事件登记本定分析.docx

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不良事件登记本定分析

不良事件报告登记本

科室：

___________

年度：

___________

要求

1、科室凡有不良事件都必须按规定程序上报，并做好登记。

2、涉及纠纷及投诉的，按照《南昌市第一医院医疗纠纷防范与处置工作方案》处理程序进行处置。

目录

1、《医疗纠纷防范与处置工作方案》

2、《医疗不良事件报告制度》

3、心一科不良事件处置制度

4、心一科不良事件报告登记表

5、不良事件处置分析总结

6、附：

各种不良事件上报表格（样表）

一、《医疗纠纷防范与处置工作方案》

一、医院成立医疗纠纷调解领导小组

组长为院长，组员包括分管副院长、医务科科长等。

下设医患关系办公室，办公室主任由金飞担任，电话88862260。

二、医疗纠纷防范

医院完善医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、医疗事故鉴定委员会等职责。

各委员会在院长的统一领导下，每季召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量和医疗安全检查，查找和分析存在的问题，提出整改措施并加以改进，发现好的经验及时推广，为各项医疗工作提供可靠信息，为防范医疗事故提供科学决策依据。

重点做好以下工作：

（一）加强重点科室管理。

加强急诊科、产科、儿科、骨科、普外科、心血管科、ICU等医疗风险高的重点科室监管，保障医疗安全。

（二）做好医疗风险防范。

贯彻落实《南昌市住院病人风险评估制度》，对住院病人实施风险评估。

临床各科发现急危重症病人，科主任在积极组织抢救的同时，及时上报医务科。

涉及多科室协作抢救急危重病人和疑难、危急病人会诊的，由医务科负责组织指挥，组织扩大会诊。

符合ICU收治指征的危重病人应及时转入ICU治疗，临床各科不得截留。

（三）强化医疗缺陷管理。

建立医疗缺陷管理制度，临床各科对可能存在医疗缺陷的病案要及时上报医务科，医务科应组织讨论查找原因，制订整改措施，并落实到位，定期进行效果评估。

（四）完善医疗技术管理。

建立医疗技术管理档案，对开展的医疗技术进行分级管理，建立并严格执行手术分级制度，对手术医师进行考核，按医师的职称、手术水平和考核情况授予相应手术权限。

严禁开展未经准入的医疗技术。

（五）切实履行告知义务。

医务人员应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长或者其授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

（六）落实病例讨论制度。

对疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应当及时进行讨论。

讨论由医务科主持召开，分管副院长和医务科长原则上应当参加并作总结归纳。

（七）规范病历文书书写。

医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历并妥善保管。

医务科和质控科要把病历书写质量列入医疗服务质量监控的重要内容，要定期指导、检查和考核。

（八）完善医疗纠纷防范措施。

行政楼一楼会议室为医疗纠纷接待场所，已安装监控与技防设施，做证据收集和突发事件的防范工作。

医院配合公安部门设立警务室。

三、医疗纠纷处置

（一）医院处置程序

建立医院、临床科室、医务人员三级医疗纠纷调处网络（详见附件南昌市第一医院处理医疗纠纷处置流程图）。

发现有纠纷苗头，医务人员应当在第一时间主动与患者接触，及时沟通；如沟通无效，医务人员应当及时向科主任报告，科主任要主动向患者及家属做好解释工作，将矛盾化解在科室范围内；如纠纷仍然不能解决，科主任应当向医务科及医患关系办公室报告，由医患关系办公室负责调解。

调解纠纷时，医务科及医患关系办公室应当告知患方解决医疗纠纷的程序、方法和步骤，配合做好复印、封存病历等工作，接受患方医疗服务咨询和投诉。

同时，医务科要组织专家对医疗纠纷进行调查分析。

发生医疗纠纷时，医院各部门要主动与患方沟通。

医患关系办公室负责纠纷的调解工作，必要时由值班院长负责接待患方人员。

医患双方协商解决医疗纠纷，赔付金额在2万元以下的，由院长或院办公会决定解决；索赔金额超过2万元，按照《南昌市医疗纠纷预防与处理办法》（市政府令第144号）规定，医院无权自行协商处理，应引导患方向南昌市医调会申请调解。

患方同意由医调会调解的，医患关系办公室应立即向医调会报告，并积极配合南昌市医调会开展调查、核实、调解工作。

（二）启动相应的处理程序

1、低度危急：

程度较轻，对医院影响小，由发生危机部门或科室内解决即可，无需其它部门和科室协助解决。

将解决结果在事后24小时内报医务科和医患关系办公室。

2、中度危急：

程度一般，对医院影响较小，必须由发生危机的部门和科室与其它部门或科室共同协助解决。

解决不了的报医患关系办公室，由医患关系办公室与科室共同处理解决。

3、重大危急：

重大医疗事故或医疗纠纷，可能引发群体性事件或已发生治安事件的。

由事发科室积极抢救患者、向患者家属解释的同时报医患关系办公室，医患关系办公室根据情况启动医院医疗纠纷处理应急机制。

a、医患关系办公室立即通知分管院长和值班院长以及医务科、保卫科、院办、党办。

b、医务科积极组织专家抢救，并立即了解情况，形成书面资料，将纠纷情况上报卫生局医政处和市医调会以及医患关系办公室、保卫科、院办、党办。

c、保卫科立即到事发现场，维护正常工作秩序。

保证医务人员及会谈人员的安全。

负责与市卫生局综治办、辖区公安机关及相关综治维稳部门联系，汇报纠纷发生情况。

d、党办负责接待新闻媒体，跟踪事态发展，化解公共关系危机。

e、院办负责接待处理纠纷的各级领导，做好后勤保障工作。

四、严格落实责任追究。

医疗纠纷处置完毕后，医院按照专家讨论意见、医调会反馈意见、医疗事故鉴定结论、法院调解书、判决书等，责令当事医务人员和科室组织整改，并按规定追究责任人的责任。

对未按要求及时处置或者上报医疗纠纷，造成不良后果的人员，医院按照《南昌市第一医院医疗质量安全责任追究办法》进行责任追究。

医疗纠纷自解决之日起10个工作日内，凡是定性为医疗事故者医务科必须在全院医疗质量与安全大会上进行点评，总结经验教训。

同时医患关系办公室必须书面向市卫生局报告医疗纠纷简要情况、处理经过、赔偿数额、会诊讨论意见以及整改和责任追究等情况。

附：

南昌市第一医院处理医疗纠纷处置流程图

二、《医疗不良事件报告制度》

为防范医疗不良事件的发生，正确处理医疗不良事件，不断提高医疗安全和医疗质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》，特修订本制度。

一、医疗不良事件的定义

医疗不良事件是指诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的医疗设施、设备引起的患者损害等。

二、医疗不良事件的类别

医疗不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤五大部门，按对病人和家属的影响程度，从小到大分为六类：

潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。

其中潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

三、医疗事件报告原则

（一）保密性原则。

对报告人以及报告人涉及的其他人和部门信息安全保密，报告人可以通过多种形式实名或匿名报告，相关受理部门和受理人员应严格保密。

（二）非惩罚性原则。

本报告制度鼓励报告医疗不良事件，报告内容不作为对报告人或其他人违规惩罚依据，也不作为所涉及人员和部门惩罚依据，不涉及人员的晋升、评优和奖罚。

四、接收报告单位

医疗安全（不良）事件信息表统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。

其中：

（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；

（二）护理安全（不良）事件转发护理部；

（三）感染相关安全（不良）事件转发医院感染管理科；

（四）药品安全（不良）事件转发药剂科；

（五）器械、设备安全（不良）事件转发物资设备科；

（六）设施安全（不良）事件转发总务科；

（七）服务（不良）事件转发监察室；

（八）安全不良事件转发保卫科。

五、医疗不良事件报告程序

（一）医疗不良事件报告处理流程（见表）

各科室或个人实名或匿名报告不良事件

↓

归口报告医务科，医务科负责分发到各职能科室

↓↓

重大事件

一般事件（提出处理意见）

↓↓

分管领导

组织相关委员会提出整改和持续改进意见

↓↓

院领导、党委会

召开办公会（决定实施意见）

（二）医疗不良事件报告的形式：

采取多种形式报告，可以署名或匿名。

六、监管

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。

对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。

医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

七、奖惩原则

坚持奖励为主、为报告者保密的原则。

（一）分级处理

参照我院《医疗纠纷、事故处理办法》，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同的处理：

1、不良事件（即潜在不良事件、无伤害事件）发生后，及时报告、及时处置，最终未形成医患纠纷或未造成患者伤害，不予处罚。

2、不良事件（轻度伤害事件）发生后，及时报告、及时处置，虽已形成医患纠纷，未造成医院赔偿，不予处罚。

3、不良事件（中度及以上伤害事件）发生后，及时报告、及时处置，虽形成医患纠纷，由于及时处置减轻了患者人身伤害的不良后果，虽造成医院赔偿，赔偿等级个人负担部分相应降一等级（处罚等级为罚款10%为一个等级）。

4、不良事件发生后，不及时报告或采取隐瞒、迟报，虽然未形成医患纠纷，但被职能部门发现或已被披露，给予处罚科室2000元，个人500元。

5、不良事件发生后，不及时报告或隐瞒不报，造成人身伤害，形成医疗纠纷，导致医院赔偿，按医院相关规定处理。

（二）奖励机制

1、及时报告本人、他人或管理体系中可能造成患者伤害的事件，积极采取措施补救或促使医院积极采取措施避免患者受到损害，补救的个人、集体给予表扬或200—2000元的奖励。

2、每年的医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报院办公会通过。

3、定期对收集到不良事件进行分析，公示有关好的建议和金点子给予表扬及奖励。

4、对积极报告不良事件的科室给予表扬及奖励。

5、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬及奖励。

三、科室不良事件处置制度

四、不良事件报告登记表

姓名

住院号

事件

经管医师

报告日期

报告人

上报部门

五、不良事件处置分析总结

六、各种不良事件上报表格（样表）

病人姓名年龄岁

病历号

住院病人□门诊病人□急诊病人□

诊断/手术

目击者姓名部门

职称工龄

发生日期年月日时分

发生地点

类别

详细信息

跌倒或坠床

病人

情况

1.意识状态：

□清醒□嗜睡□意识混乱□昏迷□躁动

2.活动能力：

□使用辅助器具□残肢□无法走动□其他

3.自我照顾能力：

□独立□需协助□完全依赖□其他

发生跌倒或坠床时

□床栏:

（○未拉上○单侧或部分拉上○两侧全拉上○病床无床栏○不知道○不适用）

□陪护:

（○家属○看护○工作人员○其他）

□使用约束带□使用轮椅固定带□无障碍物□无上述限制

事件发生时处于哪项活动过程中：

原因

分析

1.与病人生理及行为因素相关：

□肢体行动障碍□视力障碍□意识或认知障碍□眩晕感

□姿位性低血压□步态不稳□高危病人执意自行下床或活动□病人饮酒□使用禁药

□身体虚弱□约束不当（包括未约束、约束不正确等）□其他

2.与工作状态/流程设计因素相关：

□诊断前未对病人进行完整的评估□缺乏标准操作流程□未按照标准操作流程执行□工作量过大□人力不足□其他

3.与工作人员个人因素相关：

□人员疏忽□缺乏培训□环境设备不熟悉

□其他

4.与设施因素相关：

□设施故障□病床、椅高度太高□辅助工具功能故障□轮椅带固定

□轮椅、病床轮制动□辅助工具放在病人易取得到的地方□其他

5.与环境因素相关：

□地面打蜡或湿、滑□路面不平整□通道有障碍物□无支撑物

□支撑物（如扶手）不牢固□灯光昏暗□找不到人帮助□其他

6.与使用药物相关：

□镇静安眠药□降压药□利尿剂□轻腹剂□降血糖药

□抗忧郁剂□抗癫痫药□肌肉松弛剂□其他

7.□其他因素

处理措施

○无介入：

□不需任何处理□病人拒绝处置□其他

○医疗介入：

□持续观察□加强护理防范□监测生命体征

□伤口护理□其他

○其他介入：

□予以病人家属慰问及支持□移除与危害相关的设备或环境运作□其他

○其他

处理后病人的情况：

请叙述整件事情经过以及您认为发生本次事件的可能原因：

整改措施

完成填表的员工完成填表时间

部门负责人部门确认时间

1、跌倒或坠床

2、意外拔管

病人姓名年龄岁

病历号

住院病人□门诊病人□急诊病人□

诊断/手术

当事人姓名部门

职称工龄

发生日期年月日时分

发生地点

类别

详细信息

意

外

拔

管

事

件

内

容

1.导管脱落方式：

□自拔□患者活动时滑脱□家属协助患者活动时滑脱□医务人员操作时滑脱

□与操作无关的滑脱□其他

2.导管类型：

□经口气管插管□经鼻气管插管□气切□胸腔引流管□透析□引流管

□静脉注射导管□胃管□尿管□其他

3.固定方式：

□缝合□胶布固定□水囊固定□其他

发

生

时

病

人

状

态

1.病人的意识：

□清醒□嗜睡□意识混乱□昏迷

2.导管滑脱前是否曾使用镇静药物？

□无□有

3.导管滑脱前是否有约束？

□无□有

4.最近一星期病人自拔管路次数：

□无□超过一次□更多

5.自我照顾能力：

□自理□部分依赖□完全依赖

6.事件发生时陪伴者是否在场：

□无□有（家属护工护理人员其他）

7.事件发生于哪项活动过程中：

处

理

□立即通知医生□经鼻气管插管□观察病情□脱管部位处理□记录病情

□用药（药物名称）□其他

相

关

因

素

1.健康教育：

□已做□未做

2.约束带使用：

□无□有

3.管路滑脱时工作人员：

□在患者身边□未在患者身边

4.其他因素

处理后病人的情况：

请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因：

整改措施：

完成填表的员工完成填表时间

部门负责人部门确认时间

3、给药差错

病人姓名年龄岁

病历号

住院病人□门诊病人□急诊病人□

诊断/手术

当事人姓名部门

职称工龄

发生日期年月日时分

发生地点

类别

详细信息

给药

给药类型

□口服□肌内注射□皮下注射□静脉注射□吸入剂□外用药

药名

应给药物：

给错药物：

发生阶段

□医嘱开具错误□医嘱输入错误□药房调剂错误□传送过程错误□给药阶段错误

□其他

差错项目

□药名□途径□剂量□剂型□频率□病人□时间□多种药物交叉作用

□开具不适用病人病情的药物（如造成病人过敏的药物、药物不符病情或具有禁忌症）

□给药顺序错误□错误速率□其他

原因

1.与工作状态/流程设计因素相关：

□诊断前未对病人完整评估□工作量过大□归错药盒

□缺乏标准操作流程□未依照标准操作流程□未做复核（双重核对）□药房缺药

□人力未达预期配置□其他

2.与病人生理及行为因素相关：

□未遵从医嘱服药□未提供/提供错误用药史

□其他

3.与员工个人因素相关：

□人员疏忽□仪器操作不当□培训不足□环境设备不熟悉

□书写潦草□其他

4.与器材设备（药品）因素相关：

□药名相似□药物外型或包装相似□药物有多种剂型

□药品标识不清□药品过期、变质或毁损□给药设备、物材不足□仪器功能异常

□资讯系统问题□没有异常警示系统□其他

5.与沟通相关因素：

□未清楚交代□医务人员沟通不足□与病患/家属缺乏沟通□口头医嘱交代不请□对缩写认知不一致□宣教不足/宣教方式不当□其他

6.其他因素

处理措施

○无介入：

□不需任何处理□病人拒绝处置□其他

○医疗介入：

□持续观察□加强护理防范□监测生命体征

□伤口护理□其他

○其他介入：

□予以病患家属慰问及支持□移除与危害相关的设备

或环境运作□其他

○其他

处理后病人的情况：

请叙述整件事情经过：

整改措施:

完成填表的员工完成填表日期

部门负责人部门确认时间

4、工作差错

病人姓名年龄岁

病历号

住院病人□门诊病人□急诊病人□

诊断/手术

当事人姓名部门

职称工龄

发生日期年月日时分

发生地点

类别

详细信息

工作差错

操作类型

□检查类□标本类（□病理标本□检验标本（血尿其他））

□处置（如包扎、止血）、治疗类□检验类□不知道□其他

该操作是否为侵入性操作？

□否□是□不知道

错误类型

□病人身份确认错误□体检错误□标本未贴标签□标本标签错误□标本遗失

□收集标本的方法不正确□医疗器材不适当□环境设备不合理□未做检查（验）□处置问题

□发错检查（验）报告（包括发错、延迟、誊写等问题）□其它

原因分析

1.与病人生理及行为因素相关：

□因个人体制产生不良反应□其他

2.与工作状态/流程设计因素相关：

□技术失当□转运过程问题□缺乏标准操作流程

□未依照标准操作流程□事前缺乏对病人的完整评估□其他

3.与员工个人因素相关：

□由未达到资质的人员执行□执行人员疏忽□器械操作不当

□缺乏培训□环境设备不熟悉□其他

4.与沟通相关因素：

□病人与家属沟通不足□病人/家属/委托人与医务人员沟通不足□医务人员沟通不足□未告知病人完整信息□病人教育不足或方式不当□其他

5.与仪器/设施因素相关：

仪器/设施名称：

仪器/设施序列号

□仪器/设施损坏□仪器/设施功能失常□不能及时提供仪器/设施

□信息系统问题□其他

6.□其他因素

处理措施

○无介入：

□不需任何处理□病人拒绝处置□其他

○医疗介入：

□持续观察□加强护理防范□监测生命体征

□伤口护理□给予额外关注（如：

约束、注射治疗、药物治疗）

□其他

○其他介入：

□予以病人家属慰问及支持□移除与危害相关的设备或

环境运作□上报警察机关□通报卫生主管机构

□其他

○其他

处理后病人的情况：

请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因：

整改措施：

完成填表的员工完成填表时间

部门负责人部门确认时间

5、治疗/手术操作差错

病人姓名年龄岁

病历号

住院病人□门诊病人□急诊病人□

诊断/手术

当事人姓名部门

职称工龄

发生日期年月日时分

发生地点

类别

详细信息

治疗

/

手术操作差错

错误发

生阶段

□术前准备□麻醉相关□手术过程□术后处置□不知道

□其他

错误

类型

□错误诊断/判断□错误技术/术式操作□错误病人□错误部位□错误手术摆位

□并发症□设备器具准备不完整□手术延误□未开具医嘱□过敏伤害

□转运病人伤害□用电伤害□术前行政程序不完善□数目清点不正确

□未遵循无菌技术□其他

原因

分析

1.与工作状态/流程设计因素相关：

□术前检查（如X光）错误□术前未对病人完整评估

□未标示手术部位□手术部位标示不清或标示脱落□病人身份确认错误□标识部位错误

□病人有多处类似病灶造成误判□未依照标准操作流程操作□人力不足□缺乏标准操作流程□其他

2.与人员个人因素相关：

□由不合格人员执行□人员工作疏忽□器械操作不当□培训不足□环境设备不熟悉□其他

3.与器材设备因素有关：

□仪器、物材设备不足□仪器、物材设备故障/功能异常

□其他

4.与沟通相关因素：

□病患与家属缺乏沟通□术前未告知病人完整资讯□病人宣教不足或方式不当□多位医师参与手术缺乏沟通□医务人员沟通不足□其他

5.其他

处理措施

○无介入：

□不需任何处理□病人拒绝处置□其他

○医疗介入：

□持续观察□加强护理防范□监测生命体征

□伤口护理□给予额外关注（如：

约束、注射治疗、药物治疗）

□其他

○其他介入：

□予以病患家属慰问及支持□移除与危害相关的设备或

环境运作□上报警察机关□通报卫生主管机构

□其他

○其他

处理后病人的情况：

请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因：

整改措施

完成填表的员工完成填表日期

报告表确认人部门确认时间

6、饮食差错

病人姓名年龄

病历号

住院病人□门诊病人□急诊病人