上海医保和卫生事业改革进程分析与评价.docx

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上海医保和卫生事业改革进程分析与评价

上海医保和卫生事业改革进程分析与评价

上海的医疗卫生改革是根据中央制定的方针策略进行的。

20世纪90年代以来，为加强医保费用管理，控制医疗费用的不合理增长，努力确保医保基金收支平衡，上海市对城镇职工医疗保险制度进行了一系列的改革，陆续推出了职工住院保险与退休职工的门诊保险。

而国务院有关机构从1999年开始全面推进城镇职工医疗保险，发布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，基本内容是决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务。

2000年2月，根据此改革方针，国务院办公厅出台了13个配套文件[1]，涉及药品市场、医院管理、卫生资源配置、社区医疗服务、卫生监督等方面。

2000年7月，国务院办公厅在上海召开三项改革工作会议，同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，实现用比较低廉的费用为广大人民群众提供比较优质的医疗服务。

在此大背景下，2000年上海市公布了新的城镇职工医疗保险办法，正式引入个人账户与附加保险账户，允许参保人员在全市900多家医保定点的医疗机构就医或配药。

上海广大职工的医疗保障得到了提高，特别是退休职工。

之后的每一年，上海市医保局及相关政府都会出台一系列的政策进一步完善医疗改革的内容，以期在控制医疗费用增长过快的情况下，为广大人民谋福利。

本文将集中于在此之后的上海医疗保险改革具体政策和措施分析。

一医保对医院的控制

医疗保险对医院的支付是通过付费制度的设计进行的，原来的按服务付费制度最容易造成医院诱导需求和病人道德风险，从而成为医疗费用上涨的一个诱因。

上海的医疗保险制度改革在费用支付方法上进行了一些尝试。

（一）医院医疗保险费用的总额控制

由于医疗保险与医疗服务及制度的特殊性，提供医疗服务的医生与医院（供方）和需要医疗服务的病人或投保人（需方）存在信息不对称，在供方（医院和医生）容易产生诱导需求、过度服务等现象；在需方，容易产生过度使用医疗服务资源的倾向。

从各国的医疗改革经验来看，对于支付模式的改革处于核心地位，可以有效控制医疗服务费用的增长。

从2002年开始的总额控制支付办法改变了过去“按服务付费”的支付模式，根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额。

具体的政策内容变化如表1所示：

表12002年以来上海市医疗支付模式的变化

续表1

（二）单病种付费制度

由于按总额付费容易造成对病人的服务数量和质量的忽视，出现年初争抢病人，提高均次费用；年底推诿病人，降低均次费用，提供服务不足的后果，因此，单纯的总额付费或许能够控制医疗费用，但是可能会以降低服务质量、令病人不满意为代价。

微观层面上对于总额预算的补充手段是必要的，具体做法是实行按月拨付、按季考核、年终结算、风险分担的办法；而与住院的部分疾病实行按照病种付费的方式。

2004年上海市医保局[2]开始尝试多种付费制度，试点病种范围按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类，试点病种为9种常见住院病例：

顺产、剖腹产、阑尾炎+阑尾切除术、胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术、胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术、甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术、子宫肌瘤+子宫全切术、乳房良性肿瘤+病损切除术、白内障+人工晶体植入术。

试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自付和分类自付费用合计值，根据二、三级医保定点医疗机构相应病种住院医疗费用现状调查结果的平均水平确定。

全市二、三级医保定点医疗机构（已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外）为试点医院。

比单病种付费更系统和先进的诊断相关人群组付费方法（DRG）目前在世界范围内得到了广泛的使用，中国也在一些城市进行了试点，取得了一定的成绩。

因为DRG能够顺利实行的条件是病种界限明确，这样可以控制供方的诱导需求，但是有一点医院与病人之间无法解决的信息不对称，服务提供者可以改变这个前提，在这样的情况下，可能会出现以下情形：

（1）在诊断界限不明确时，可能产生提升疾病诊断问题；

（2）在同一病种不同病情可能按一个给付标准支付时，医院可能会选择轻病人住院、推诿重病人，并可能通过降低服务质量以减少费用支出；（3）服务提供者甚至可以通过多次住院、出院，使同一病案获得多次补偿。

另外，DRG付费制度需要采集大量数据、建立标准数据库和实施医疗编码系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等，而且要在大量病例数据的基础上，设计适宜的费用标准，在费用支出权重上要综合考虑医院的各种因素，造成管理成本较高。

本市目前统一的疾病分类方法尚未全面推广使用，与病种付费相关的研究工作，以及结合病人的主要诊断、治疗、年龄等因素的病种分型及相关费用的数据采集工作，以及与之相适应的信息系统的建设刚刚起步，需要在单病种付费基础上积累数据，根据发达国家实施DRG付费制度的经验需要用5～10年左右的时间，有计划、有步骤地实施DRG付费制度，将DRG制度逐步引入预算管理中，相对科学、合理地控制医疗费的增长，有效利用医疗资源。

（三）医疗机构改革的尝试

根据市场失灵和政府失灵理论，医疗服务和保险市场的特殊性成为政府运用公共机制进行各种干预的理由，大多数政府以官僚规则的管理制度运行。

由于医院的垄断性和信息不对称，对于病人需求的模式，会造成公共医疗服务运行效率的退化。

更具体来说，由于医生和医院的垄断权，消费者对于价格和治疗没有完善的信息。

当缺乏必要的制约和平衡机制时，公共机构中的医护人员的利益会威胁到病人的利益，造成医护人员腐败、欺诈、收取红包等不道德的现象。

一直以来中国的医疗服务机构都是公共的，由政府参与管理的，所以也确实存在上述现象，由于改革开放以后市场经济的冲击，一些腐败、欺诈、红包等现象日趋严重。

虽然各级政府和部门采取了一些干预措施，但由于从行业纠纷思路解决，而没有治本方案，问题愈演愈烈。

由于政府医院的一些弊端不能从根本上消除，上海开始考虑尝试竞争机制，提高医疗服务效率，引进社会办医。

本着发展公益性医疗机构和发展经营性医疗机构相结合、盘活存量和发展增量相结合、促进发展和规制管理相结合、社会效益和经济效益相结合的原则，鼓励社会力量参与政府医院改制，支持社会资金投资兴办医疗机构[3]。

自2002年起，上海就在尝试医疗机构管办分离的改革。

2002年成立上海申康投资有限公司，开始上海卫生投融资改革的探索历程。

2003年出台的7号文件《上海市市级卫生事业投融资改革实施方案》，明确了由上海申康投资有限公司负责实施市级卫生事业的投融资改革，并详细阐述了其运作方法。

重点明确了几个“基本原则”：

第一，卫生事业的投融资机制改革，要与卫生事业的管理体制改革同步推进，政府部门将从“办卫生”转变为综合运用经济、法律和行政等手段“管卫生”；第二，明晰卫生事业单位的产权关系，推进医疗机构的成本核算、企业化管理和资产运作，实现政府投资效益的优化；第三，充分调动卫生系统及其他社会投资主体的积极性，形成面向社会的政策入口，形成政府与社会投资的合力。

2003年底，上海市发改委印发《关于本市促进社会办医和发展民办医疗机构若干意见》（以下简称《意见》）（70号文件），宣告了上海医院改制最终舍弃了“激进”方案，而选择了“渐进”模式，“进一步推动‘三医’联动改革，推进医疗卫生服务体制的创新”。

而一直是上海民营医院“可望不可即”的医保，《意见》也提出，凡符合区域卫生规划要求，提供基本医疗服务的社会办医疗机构，其医保定点资格与政府所办医疗机构同等对待；原已纳入医保定点的医疗机构改制为社会办医疗机构的，要进行医保定点资格的再认定，符合定点管理规定的原则上可保留定点资格。

上海医疗保险局于2005年4月正式颁布这一意见，将民办（社会办）公益性医疗机构纳入医保定点范围。

但是对于民办（社会办）营利性医疗机构暂不纳入医保定点范围；对于少数专科特色明显、参保人员又有相应需求，和部分有一定专科特长或在特殊区域的民办（社会办）营利性医疗机构，其医疗质量和医疗收费与同等医保定点医疗机构相比具有竞争优势的，经审核可试行医保购买专项医疗服务[4]。

根据进一步的改革设想，2005年申康公司将改名为上海申康医院发展中心，按照“管办分离”的思路，它将作为办医主体之一，管理卫生局下属市级医疗机构。

上海申康投资管理有限公司暂时保留，以使中心具有必要的市场融资功能。

申康医院发展中心将主要管理市属医院（15所）、公共卫生机构（5所）、卫生教育机构（3所）、科研机构（8所）及其他一些机构[5]。

上海的医疗机构管办分离并非全国领先，邻边的苏州在2004年9月就正式宣布成立医院管理中心，对全市6所公立医院进行专门化管理，之前还对7所医院进行了转制[6]。

二需方的管理

医疗保险市场失灵另一方面的表现是需求方的道德风险：

即因为医疗保险带来的个人承担的经济风险的减少，在一定程度上刺激了患者多消费，需要医疗保险支付方来防范，已经采用的起付线、共付线以及其他地区采用的医疗费用支付封顶线的意图也在抑制道德风险。

（一）门急诊就医管理

由于改革后自付就医费用比公费医疗时期有了较大增长，加上退休人员的医保待遇明显好于在职人员，出现了一人持卡、多人就医问题，而且病历不统一，容易产生重复检查、重复用药的现象，这对医疗费用特别是药费的控制有较大局限。

为了保障职工基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，进一步规范医疗行为，促进职工合理就医，减少浪费，上海市医疗保险局规定[7]，参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或者门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》与《就医记录册》，即“一卡一册”。

参保人员应当在门诊急诊、门诊大病就医挂号、诊疗、付费记账时主动出示和使用《就医记录册》，并交医保定点医疗机构工作人员和经治医师核验及记录规定的内容。

参保人员应当使用而未使用《就医记录册》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记账，医疗保险基金不予结算。

任何个人不得冒用、伪造、变造（涂改和撕页）、出借《就医记录册》。

经治医师应按照卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容，包括时间（急诊就医记录就医时间应当具体到小时、分钟）、就诊主诉、病史、必要的检查、诊断和治疗及处理意见，并签章。

用药处方、检查单与《就医记录册》记录必须相符。

对冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借或使用无效的《就医记录册》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记账，医疗保险基金不予结算，经查核属实的，市医疗保险局责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。

统一门诊病历有利于规范医患双方的医疗行为，对极少数病人和极个别医生的不规范行为有一定的约束作用。

为了控制药费的增长过快现象，上海市医疗保险局和上海市卫生局[8]根据“因病施治、合理用药”原则，限定了基本医疗保险处方用药范围，并规定了门急诊处方用药的品种、数量及用药量；住院用药规定不能使用与疾病治疗与检查无关的品种，也限定了出院配药范围、品种及数量。

然而，分解处方、不按疾病诊疗需要处方用药等现象仍然存在。

同时规定[9]就医职工原则上不得门诊委托代配药，因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。

医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。

上述措施实施以后，总体执行情况较好，但是“上有政策，下有对策”，一些人仍然用各种各样的办法钻政策的空子。

比如和医生勾结，实际处方与《就医记录册》的记录有出入，非参保人员使用参保人员的《就医记录册》或社会保障卡等，再加上门急诊核验“一卡一册”不严，代配药随意性大，门诊用药简单处方限额限量，随意分解处方等，影响到医保门诊规范管理。

为了进一步规范医疗行为，促进参保人员合理就医，减少浪费，上海医保局[10]对于《就医记录册》和社会保障卡要做到严格核验，用药处方、检查单与《就医记录册》记录相符；不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求，坚持“因病施治，合理用药”，对于门诊慢性病的西药、中成药、中药汤剂可以开具2周处方量，对诊断明确、病情稳定、需长期连续使用同类药物治疗的门诊慢性病可酌情开具1个月处方量，各医保定点医疗机构应当按照规定妥善保存门急诊处方，采用“电子病历、电子处方”的单位，应保存电子信息。

同时加强对于定点医保部门处方纪录的一致性，代配药等的监督和检查。

（二）门诊费用调整和定点医疗的尝试

在计划经济体制下三级医疗机构之间相互分工和职责明确，20世纪80年代后它们的功能越来越趋同，上海新的医改取消了公费和劳保制度下的定点医疗，让所有的人自由就诊，而不同级别医疗机构之间在信誉和服务质量有明显差别的情况下，诊疗费差距又没有拉开，刺激了越来越多的病人即使患常见的慢性病、小疾病也直接到三级医院就诊，造成这些医院门诊量不断增加，医生和医院的负荷加重，而同时医疗保险费用开支在上升。

在这几年上海为此出台了一些措施。

1.拉开不同级别医院门诊诊疗费差距

上海进行对非营利性医疗机构门诊诊疗收费标准的调整[11]，内容为：

一级医院的收费标准不变，仍为每人次7元，医保就诊者自付1元，6元由医保按现行办法支付；二级医院由现行的8.5元调整为10元，医保就诊者自付3元，7元由医保按现行办法支付；三级医院由现行的10.5元调整为14元，医保就诊者自付6元，8元由医保按现行办法支付。

对自愿接受在社区卫生服务中心定点就诊、建立约定服务关系的医保就诊者实行优惠，自付的1元由医保基金支付。

专家门诊诊疗费普遍提高，三级医院专家门诊诊疗费收费主任医师从现行的每人次13元提高到20元，副主任医师从11元提高到17元；二级医院专家门诊诊疗费收费主任医师从12元提高到17元，副主任医师从10元提高到14元。

医保仍按现行办法支付。

目的是通过政策调节病人，将价格差距拉大，病患不会动不动就去三级医院看专家门诊，小病进小医院，大病进大医院，节约医保费用。

2.门诊约定服务优惠

为促进卫生资源合理利用[12]，逐步引导常见病、多发病和诊断明确慢性病门诊到社区卫生服务中心，门诊约定服务在本市19个区县中的33家社区卫生服务中心进行试点[13]，对象主要为居住地或工作地在试点社区的，参加城镇职工基本医疗保险中享受医保综合减负的参保人员（居住地在试点社区的其他城保参保人员也可自愿与试点的社区卫生服务中心建立门诊约定服务关系）。

参保人员需要按规定签订《门诊约定服务协议》，签约参保人员在签约的试点社区卫生服务中心门诊就诊时应出示《门诊约定就诊证》，可以享受免除门诊诊疗费（自费）1元的优惠（到非签约的社区卫生服务中心门诊就诊，不能享受免除门诊诊疗费（自费）1元的优惠，所发生的医疗费用也不能纳入医保减负），免除的诊疗费（自费）1元由医保基金支付。

该项措施的目的是引导常见病、多发病和诊断明确慢性病门诊到社区卫生服务中心就医，从而降低医疗费用。

但是由于激励刺激有限，并没有吸引服务下沉社区。

目前正在进行“三医联动”综合改革试点，先期选择长宁区北新泾社区卫生服务中心探索建立新体制。

内容包括：

加强政府投入，确保公共卫生服务和社区卫生基本设施、设备等经费落实；改善医保支付管理，推动医保支付向团体支付、预付和主动支付转变，基金管理向“一级基金、两级管理”转变，费用管理向三级责任转变；探索建立“六位一体”为主的新型社区卫生服务模式；改革社区卫生服务中心运行机制，切断“以药养医”等不合理补偿途径。

市发展改革委还将会同有关部门在松江区和1～2个三级医疗机构试点“三医联动”综合改革[14]。

三医疗保险对药品消费的管理措施

医疗消费中包括了药品消费，特别是在中国，由于供求双方的共同作用，药品消费在医疗费用中占很大比重，因此医疗保险政策中不可避免有关于药品使用和价格的控制。

（一）药品目录的制定和甲乙药品分类支付

《上海医保药品目录》[15]对于常见病、慢性病的用药，取消了限定在二、三级医院使用的限制，参保人员在社区医院即可就近就医配取，扩大了广大参保人员的用药范围。

《国家医保药品目录》甲、乙类药品全部纳入调整后的《上海医保药品目录》甲、乙类药品；原上海医保用药范围中未列入《国家医保药品目录》的药品，考虑到参保人员的用药实际，在删除非国家标准药品和本市临床淘汰药品后，也纳入了《上海医保药品目录》乙类药品范围。

甲类药品按基本医疗保险规定支付费用；乙类药品先由参保人员现金自付10%比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付费用。

实行甲类、乙类药品分类管理与分类给付，可能对低收入慢性病病人自付医药费带来一些困难，市医保局等部门为此专门制订了门诊自付高额费用困难人员医保减负的办法，以切实减轻困难人群的医药费负担。

此外，《医保非处方药目录》中还增加了约160种非处方药，进一步方便了参保人员到定点药房购买。

（二）药品招标采购

在医院的收入中，药费收入占很大比重，主要原因是药品批零差价收入相结合的补偿模式，医疗机构过度依赖于药品批零差价的收入，造成药品过度消费，药品支出所占卫生保健支出过大。

对于药品价格虚高问题政府采取了很多措施，如医药收支分别管理，药品降价，药品招标采购等。

其中较为重大的改革措施为药品招标采购。

为确保药品使用质量，降低药品虚高价格，减轻患者不合理的医药负担，改革药品采购管理体制，规范采购行为，遏制药品购销中的不正之风，出台了《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》[16]，以保障中、低价位药品供应。

评标将质量放在优先的位置。

质量要素中应包含药品制剂的技术标准、药品生产的质量可靠性因素和药品的疗效因素。

评审药品价格时，以价位相对低廉但位于合理价格区间的药品为选取对象。

并规定了各级医院低价药品的数量范围：

三级医疗机构所选的中、低价位的药品金额数在所选药品中不得低于70%；二级医疗机构不得低于80%；一级医疗机构不得低于95%。

医疗机构必须依照合同的约定从中标企业采购药品，不得采购非中标药品。

同时，为了使药品招标的数据处理更简便、准确、公正、客观，提高工作效率，市卫生局设计、建立“招投标电子系统”，此系统使开标、评标、数据汇总实现程序处理。

建立“中标药品采购信息管理系统”，医疗机构采购中标药品后须将采购信息传送至该系统。

截至2002年12月底，全市已有340家医疗机构基本完成“中标药品采购信息管理系统”数据传送的调试工作。

四医疗保险特殊人群政策

社会医疗保险制度建立的根本目标是纠正收入分配差距，增进人群间医疗服务的公平性，而2000年初步设计的计划除了考虑老年人的收入问题和医疗特殊需求外，对其他人群的就医特殊性没有顾及。

近年来，上海的医疗保险制度在这方面有不断的调整。

（一）困难人群的医保减负和医疗救助

上海对困难人群采用的医保减负政策归纳起来分为三类：

（1）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工因患大病、重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员，男性满48周岁（含48周岁）以上，女性满43周岁（含43周岁）以上的，可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。

（2）对住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费针对三类对象减负：

一是经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员，医疗费用减负50%；二是本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员（包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员），医疗费用减负85%～92%；三是经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，因未到年龄，不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工，医疗费用减负50%。

（3）对门急诊自付段标准部分自付医疗费用针对的三类对象与

（2）相同，享受的待遇为在医保年度门急诊医疗费用进入共付段后，对其自付的当年与前一年门急诊自付段标准的差额部分进行减负。

这些政策充分考虑到了各类困难人群，力争为他们减轻负担。

为了完善医疗救助体系，切实做好医保减负工作，2004年上海出台了《上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则》，规定符合医疗互助帮困条件的参保人员，应当在每一年度的首月按规定的缴费标准向所在街道（镇）的医疗互助帮困服务点缴费（2004年度的缴费标准为每人50元）。

凭缴费收据，在规定时间内将款项通过所在区县的医保事务中心纳入指定的医疗互助帮困资金专户。

由医疗互助帮困服务点发给医疗互助帮困卡，银行专用存折用于向医疗互助帮困对象支付高额自付医疗费补助。

补助分为门诊医疗互助帮困补贴和高额自付医疗费帮困补助。

门诊医疗互助帮困补贴支付在本市一级医疗机构发生的门诊医疗费用，2004年度补贴标准为150元。

高额自付医疗费补助又包括门诊高额自付和住院高额自付医疗费补助，补助标准较为复杂[17]。

2004年底的《关于2005年度本市实施市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知》，对医疗互助帮困计划适用范围在原规定基础上，增加“文革”期间由本市动员去外省市“上山下乡”后进入外省市城镇企事业单位工作，按国发〔1978〕104号文件规定，办理退休手续，发放养老金，现退休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。

该项文件的实施扩大了医疗互助帮困的对象范围，为更多困难群体排忧解难。

（二）小城镇医保

2003年上海市医保局配合上海市劳动保障局制定了《上海市小城镇社会保险暂行办法》，加上随后的一系列政策的出台，扩大了小城镇参保人数。

虽然小城镇医疗保险待遇不及城镇职工医疗保险，但切实解决了征地农民的就医问题。

从表2看出，除了2001年以前参加工作的城镇职工，医保基金为其负担部分门急诊费用以外，2001年以后参加工作的城镇职工的门急诊费用都是完全自理（个人账户），这点与小城镇职工医疗保险没什么太大差别。

表2医疗保险“镇保”与“城保”的比较

由于镇保人员的门急诊费用都是完全自理，由此产生的医疗费用也是不少的，为切实保障本市小城镇医疗保险参保人员的门急诊医疗，完善镇保制度，2005年114号文件[18]规定具有本市户籍的镇保人员，可随家庭成员一并参加所在乡镇的合作医疗，个人缴费标准原则上为其所在乡镇合作医疗人均总筹资水平（包括个人缴费，以及各级政府、村、集体、企业按人头补贴部分）的50%左右。

镇保人员参加合作医疗后，享受所在乡镇合作医疗所规定的普通门急诊医疗待遇；发生的住院、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付，合作医疗不予支付。

该文件的实施解决了镇保人员门急诊看病费用的问题。

（三）公务员

上海2000年医疗保险制度改革不同与其他城市的一个特点是把所有人员，包括公务员（局级干部和离休干部除外）纳入社会统筹范围，而其他城市机关和事业单位还是沿袭公费医疗。

根据2000年劳动保障部和财政部联合公布的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，上海首先于2001年出台了《关于本市实施公务员医疗补助的试行意见》，规定符合条件的国家公务员，通过单位补助和集体补助的方式，筹资标准为本单位工作人员工资总额的4%，其中单位补助费为2%，集体统筹补助费为2%，资金来源为财政拨款，与基本医疗保险基金分开管理。

其中，单位补助费主要针对较大的门急诊、大病及补充医疗保险、商业保险费用的支付；集体统筹补助费主要针对困难人群的减负。

社会医疗保险制度对公务员的补助加剧了机关和企业的福利差距。

（四）自由职业者和个体经济从业人员

自由职业者和个体经济从业人员对于定点医院的选择权是比较小的，他们可以选择定点医院就医，但是数量不能超过3个。

参保人员门急诊所发生的医疗费用，在职人员全部由个人自付（领取养老金人员由其个人医疗账户支付），不足部分先由个人自付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用按下列规定支付：

在一级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付55%，其余部分由领取养老金人员自付；在二级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付50%，其余部分由领取养老金人员自付；在三级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付45%，其余部分由领取养老金人员自付。

参保