骨髓及胸腔浸润的小细胞肺癌.docx

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骨髓及胸腔浸润的小细胞肺癌

骨髓及胸腔浸润的小细胞肺癌

2.细胞形态学那些事微信群校审：

朱凤娇-浙医一院三门湾分院

简要病史：

患者，女，79岁，2017年6月因“乏力3月”入院。

查体：

T36.5℃，全身皮肤及黏膜未见黄染、皮疹及出血点。

肝、脾肋下未触及。

实验室检查：

血常规：

WBC2.28×109/L，NEUT%38.2%，LYM%35.5%，MO%13.6%，EO%11.8%，BA%0.9%，RBC3.38×1012/L，HGB105g/L，PLT189×109/L。

血生化：

胱抑素-C1.18mg/L，HCY43.79μmol/L，β2-MG3.98mg/L，血清铁13.70μmol/L，Na+123.8mmol/L，Cl-92.8mmol/L，Ca2+2.17mmol/L。

结核抗体（IgG）：

阳性；结核杆菌DNA：

阴性；自身抗体谱：

Ku（±）。

骨髓涂片所见如下：

瑞氏染色1000X

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

当时的骨髓涂片中有约占5%的分类不明细胞。

老师们如何看待这些可疑细胞？

王红侠-陕西省澄城县人民医院：

淋巴瘤细胞？

雷庚伟-陕西省渭南华康医院：

淋系。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

难道是异淋？

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

夏老师，外周血片中没有的，这是79岁老人骨髓涂片所见。

骨髓活检结果如下：

血液肿瘤分子核型分析结果如下：

流式细胞术结果如下：

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

由于这些可疑细胞比例低且多散在分布，所以我们当时也报告不排除NHL骨髓侵犯？

建议做骨髓活检、免疫表型分析及基因重排检测。

但该患者的骨髓活检取材欠佳，流式细胞术和血液肿瘤分子核型分析结果未见明显异常。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

该患者于2017年11月份因“乏力半年余，伴腹痛、腹胀、气短3月”再次入院。

查体：

T36.6℃，全身皮肤及黏膜未见黄染、皮疹及出血点。

全腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏肋下可触及，约5cm。

实验室检查：

血常规：

WBC7.91×109/L，NEUT%94.4%，LYM%4.4%，RBC3.60×1012/L，Hb113g/L，PLT169×109/L；ESR40mm/h。

血生化：

尿素92.8mmol/L，AST75IU/L，γ-GT203IU/L，TP56.6g/L，胱抑素-C1.92mg/L，HCY37.84μmol/L，β2-MG3.40mg/L。

血清肿瘤标志物结果如下：

本次骨髓涂片所见如下：

瑞氏染色1000X

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

本次骨髓涂片分类该类不明细胞约占11%。

各位老师，到底是淋巴瘤骨髓侵犯还是小细胞肺癌骨髓转移呢？

陈颖洁-山东大学第二医院：

窦老师，这次形态看着像转移癌细胞，看看还有成堆存在的这类细胞吗？

李洪文-内蒙古鄂尔多斯医院：

有神经内分泌癌的排列特点，支持转移癌。

朱凤娇-浙医一院三门湾分院：

二者有时凭形态确实难区分，但这例我也倾向上皮源的转移癌细胞。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

骨髓涂片中还可见到形态异常的大细胞，如下。

骨髓涂片：

瑞氏染色1000X

茹进伟-广东省乐昌市人民医院：

好大的细胞，淋巴瘤？

林慧君-浙江省人民医院：

体积好大，这类细胞多吗？

有没有成堆出现的？

我倾向转移癌。

郑伟萍-上海同济医院：

这要看骨髓活检结果了，骨髓活检能分清楚，涂片要结合活检。

陈颖洁-山东大学第二医院：

形态倾向转移癌细胞，淋巴瘤细胞很少成团存在。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

最后通过低倍镜全片扫描，终于在骨髓涂片中找到了下列成堆分布的细胞。

骨髓涂片：

瑞氏染色1000X

陈颖洁-山东大学第二医院：

这种排列应该是转移癌细胞。

结合病史，80岁的老人，继今年6月之后，再次入院，三系未减少，侵袭性淋巴瘤不太可能，还是支持转移癌，建议查占位情况。

蒋显勇-北京协和医院：

弥漫大B淋巴瘤多见这种形态，但该患者LDH不是很高。

茹进伟-广东省乐昌市人民医院：

可见成堆，倾向转移癌。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

转移癌，乳腺癌吗？

蒋锦文-浙江省东阳市人民医院：

倾向骨髓转移癌。

庄顺红-浙江大学金华医院：

?

卵巢子宫情况如何？

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

卵巢子宫正常。

范丽萍-浙江省新华医院：

倾向骨髓转移癌。

朱凤娇-浙医一院三门湾分院：

赞同低/未分化癌骨髓转移，肺小细胞癌转移可能性大。

王海波-湖南省冷水江市人民医院：

肺小细胞癌转移，有镶嵌样排列。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

我有个问题，请教一下各位老师，急淋的淋巴细胞多呈葡萄串样成堆分布，那淋巴瘤细胞是否也有这种排列分布特征呢？

茹进伟-广东省乐昌市人民医院：

部分T淋巴瘤可以成簇分布。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

“ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤”与外周T细胞淋巴瘤（非特殊类型）的区别：

前者标志性肿瘤细胞粘附呈片排列，且一致性表达CD30。

茹进伟-广东省乐昌市人民医院：

脾大吗？

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

触诊有脾大，但CT报告中未看到。

朱凤娇-浙医一院三门湾分院：

小细胞低/未分化癌细胞在形态上与淋巴瘤细胞有时真的很难辨认，大多淋巴瘤细胞形态上往往是密而不连，背景可出现高增殖及高分化现象。

分化不良的癌细胞也可散在分布，形态上呈裸核样、站队状及砌墙状排列，窦老师这病例从排列上个人倾向上皮来源。

从形态上若与淋巴瘤细胞分不清，又没旁证依据时，习惯会报告恶性细胞。

于明华-中国医科院血研所：

胸部CT做了吗？

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

胸部CT做了。

胸部CT检查结果如下：

李洪文-内蒙古鄂尔多斯医院：

形态支持小细胞癌，影像学也支持，NSE查一下最好。

于明华-中国医科院血研所：

倾向转移癌。

1.骨髓涂片中恶性细胞不少了，骨髓活检及相关检查是否确定组织来源。

2.胸水脱落细胞学及胸水生化检查。

3.肺CT提示的团块位置估计不太好取材。

沈玉雷-美国密西根大学：

可能神经内分泌肿瘤，骨髓活检可以确诊。

朱建锋-上海中山医院：

同意几位老师的意见，肿瘤累及骨髓情况下，小细胞肺癌细胞与原幼淋巴细胞非常相似，所以很多时候被误诊为ALL，我们也遇到过一例。

当然骨髓形态在这里没法给予相应的标记，只有等待病理的结果。

同样其他乳腺癌、前列腺癌的细胞形态又容易与浆细胞相混淆。

这是骨髓形态学的局限性所在。

很多累及骨髓的肿瘤细胞往往以成团为主，但是小细胞肺癌细胞可以均匀分布，如同淋巴造血细胞那样。

沈玉雷-美国密西根大学：

朱老师，流式可以提前预警，骨髓活检能明确诊断。

陈颖洁-山东大学第二医院：

赞同朱老师意见，前几天刚看了一例乳腺癌骨髓转移的病例，形态确实像浆细胞，后来发现胞体普遍大，还有成团存在的，就考虑转移癌了。

沈玉雷-美国密西根大学：

如果是小叶性乳腺癌，常单个、分散分布，就是骨髓活检也有可能漏掉。

陈颖洁-山东大学第二医院：

?

沈老师，单个分散的难度很大，必须密切结合临床病史及相关检查。

沈玉雷-美国密西根大学：

有的乳腺癌病史可能很遥远，不一定马上能联系起来。

于明华-中国医科院血研所：

儿童神经母细胞瘤也有形态上误诊为儿童ALL。

淋巴造血组织病理诊断结果如下：

IgH和TCRG基因重排检测结果如下：

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

非常感谢各位老师的精彩讨论和分析讲解，真是受益匪浅！

这次骨穿刚开始在没有找到大量的成团细胞之前，我也是在淋巴瘤骨髓侵犯和小细胞肺癌骨髓转移之间犹豫不决呢，但当找到上面那些典型排列方式和成堆分布的细胞之后，我也和老师们的意见一致，也考虑小细胞肺癌骨髓转移，但由于我科未开展NSE等对小细胞肺癌较特异的肿瘤标志物检测，深感遗憾。

通过这个病例，我有如下感悟：

作为检验侦察兵，我们绝不能放过任何可疑目标，即使比例很低。

若不是当时我们报了5%的疑似淋巴瘤细胞的分类不明细胞，本次入院临床也很可能不会再次做骨穿和骨髓活检。

本次入院患者临床症状明显加重，骨髓涂片中分类不明细胞比例达到了11%，而且这是按要求在体尾交界处分类的比例，若在肿瘤细胞成堆的部位分类，比例可能会更高。

第一次骨穿，由于肿瘤细胞比例较低，且肿瘤细胞多呈散在分布，所以当时报告“可见约5%的分类不明细胞，不排除NHL骨髓侵犯？

建议做骨髓活检、免疫表型分析及基因重排等检测”，虽然最终被骨髓活检和基因重排等检测结果所否决，并未指向“疑似小细胞肺癌”的最终诊断，但我们还是为临床提供了骨髓找到恶性细胞的线索，临床才会进一步通过其他手段去追踪真凶，没有造成临床漏诊，我觉得已经尽到了我们作为形态学工作者的责任和义务。

朱凤娇-浙医一院三门湾分院：

窦老师，胸水标本离心沉渣涂片瑞氏染色看一下，也许会有惊喜！

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

朱老师，明天安排抽胸水检查。

胸水涂片：

瑞氏染色1000X

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

这些细胞大多来自海岸线上，请问这些细胞有问题吗？

雷庚伟-陕西省渭南华康医院：

其中有两枚可疑细胞。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

其中一枚核仁明显，但个人倾向间皮细胞核异质。

李洪文-内蒙古鄂尔多斯医院：

个别细胞有点异形性，总体倾向良性。

耿瑞丽-河北省人民医院：

我也觉得没有恶性细胞。

潘巍-浙江省海盐县人民医院：

间皮和巨噬细胞为主，轻度核异质细胞。

周玉利-浙江省杭州市第一人民医院：

图片以间皮和巨噬细胞为主，易见退化细胞，偶见中高度核异质细胞，请结合肿标、病理、临床表现，建议随访观察。

胸水常规和生化结果如下：

周玉利-浙江省杭州市第一人民医院：

感觉应该是个肿瘤患者，但细胞形态恶性程度不明显，异常细胞数量不多，提示临床可疑，很有必要。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

CT已经提示肺MT可能了。

浦怡菁—浙江省海宁市康华医院：

既然CT有提示，那我们看到的核异质细胞也可以上升一级，肿瘤不能除外，必须提示给临床。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

但因该患者骨髓象提示可能有骨髓转移癌或淋巴瘤骨髓侵犯，所以我在低倍镜下全片寻找，找到了如下细胞，请老师们定夺。

胸水涂片：

瑞氏染色1000X

夏万宝-上海市松江区中心医院：

是淋巴瘤细胞吗？

黄华新-河北省黄骅市博爱医院：

淋巴瘤vs小细胞癌？

李安久-江苏省宿迁市钟吾医院：

窦老师，我们看看CT结果，有提示的！

这些细胞肯定是恶性肿瘤细胞，感觉淋巴瘤的可能性比较大。

确定脱落细胞的组织来源比较困难，需要细胞免疫组化来支持。

曾强武-贵阳中医学院一附院：

李老师说得对！

形态有很多可变因素，能有免疫组化或流式会更好！

雷庚伟-陕西省渭南华康医院：

窦老师，有流式吗？

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

胸水未做流式。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

如果没有胸水图片为前提，单看骨髓里的这些细胞，淋巴瘤细胞喽！

目前个人倾向转移癌细胞。

雷庚伟-陕西省渭南华康医院：

夏老师，是不像髓系的。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

胸水涂片中后来又找到了如下细胞。

胸水涂片：

瑞氏染色1000X

夏万宝-上海市松江区中心医院：

这种排列方式，老师们如何看？

周玉利-浙江省杭州市第一人民医院：

像小细胞癌的站队样排列？

浦怡菁—浙江省海宁市康华医院：

砌砖样排列？

李洪文-内蒙古鄂尔多斯医院：

这些感觉是小细胞癌细胞，列兵样排列，胡椒盐样染色质。

曾强武-贵阳中医学院一附院：

“胡椒盐样染色质”，很有个性，记忆深刻。

窦老师的病例真不错！

第一组图片，少许细胞核异质改变，后面的细胞就不一样了，第二组图片中的细胞单散的较多，后面这些细胞相对有形一点，排列方式不能除外小细胞肺癌。

周玉利-浙江省杭州市第一人民医院：

小细胞癌，数目多的话，会城墙样排列，少数的话，有成对的，再则，淋巴瘤染色质不太像，听听各位老师的意见。

茹进伟-广东省乐昌市人民医院：

像小细胞癌。

高建军-河北省邯郸市第一医院：

窦老师，倾向瘤细胞，小细胞癌?

为了安全可以报可疑瘤细胞，建议病理组织学和免疫组化染色。

曾强武-贵阳中医学院一附院：

赞同高老师意见，免疫组化很有必要。

周道银-上海长海医院：

报查见癌细胞，形态特征显示肺低分化癌。

朱凤娇-浙医一院三门湾分院：

窦老师的图片高清，赞同各位老师意见，小细胞癌首先考虑，胸水送流式及免疫组化！

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

真可谓“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，找了3张胸水涂片，中午又加班半小时，只是找到了少量散在的、成对的或砌墙样排列的可疑恶性细胞，正准备收工时，却在最后一片的边缘找到了1个可疑恶性细胞团，这算是我一上午工作的惊喜回报！

正如朱老师预测的那样，胸水沉渣涂片细胞学检查真给我们带来了惊喜！

胸水涂片：

瑞氏染色1000X

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

谢谢朱老师！

如此看来，这个患者的骨髓和胸水都很可能是小细胞肺癌转移了。

李安久-江苏省宿迁市钟吾医院：

支持窦老师的看法！

细胞学一定要结合临床，不能单看细胞形态。

夏万宝-上海市松江区中心医院：

胸水中查见“恶性肿瘤细胞”，似“小细胞癌细胞”，建议临床去做脱落细胞学检查。

吴茅-浙江省人民医院：

窦老师的病例很好，胸水细胞少，检到异常细胞，支持多数老师的观点，各位老师的判断和描述都很准，骨髓和胸水细胞形态类型均符合低分化小细胞癌特征，神经来源多见，建议结合病理、免疫标记、基因检查等综合分析。

窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：

这个患者6月下旬住院时，骨髓涂片中只有5%的散在可疑恶性细胞，外送第三方的各项检查均未发现异常。

再次入院，病情加重，骨髓、胸水都检到异常细胞。

曾强武-贵阳中医学院一附院：

窦老师，终归没有逃过您的法眼，还是给揪出来了。

浙江省金华市中医院刘超群老师的总结发言：

感谢窦老师的病例分享，赞成各位老师的意见。

1.胸水涂片：

在没有最后的一堆恶性细胞团的情况下，第一组的细胞大部分为间皮细胞、巨噬细胞，有一、二张片子可报查见核异质细胞（或中度-重度核异质细胞）；第二、三组图片中细胞的形态倾向于肺小细胞癌，恶性细胞排列方式比较特别：

镶嵌状，站队样，挤压现象，恶性细胞多的时候会出现城墙样、脊椎骨样、链状。

2.骨髓涂片：

本次骨穿的涂片中找到了较多呈镶嵌状、站队样、城墙样、脊椎骨样、链状等排列方式以及成团分布的肿瘤细胞，倾向于小细胞肺癌骨髓转移。

3.其他检查：

肿瘤标志物没有做全，只有CA125、铁蛋白高，非特异性；影像学CT提示肺MT（malignanttumor，恶性肿瘤）。

综合起来，该病人肿瘤细胞骨髓浸润，胸腔浸润。

4.如果后续有病理组化，如Syn，CgA等阳性，肺小细胞癌就确诊了。

窦老师在有核异质细胞、可疑恶性细胞的情况下，积极寻找典型细胞，并在最后找到一个恶性细胞团，而且与骨髓恶性细胞相得益彰，相互映衬，非常完美，为您点赞！

积液中找到恶性细胞，对临床治疗、预后评估意义重大。

小细胞肺癌相关知识延伸：

小细胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。

疾病分类病理组织学上SCLC可分为：

小细胞肺癌（包括以往的燕麦细胞癌）、混合性癌（即小细胞癌与鳞或腺癌的混合型）。

目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：

如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（LimitedDisease，LD），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（ExtensiveDisease，ED），其中前者约占1/3，后者占2/3。

这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。

TNM分期目前也用于SCLC的分期。

发病原因吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。

发病机制SCLC的发生可能包含多种基因的参与。

有研究认为抑癌基因p53、RB基因（视神经母细胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因，PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系。

病理生理小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型。

多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。

光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。

癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时癌细胞围绕小血管排列成团。

电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。

从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例（10%）对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。

诊断与鉴别诊断1.小细胞肺癌辅助检查影像学检查：

CT、MRI、PET等，肺部活检，B超检查等。

肿瘤标志物检查：

主要标记物为NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特异性，对病情监测有一定参考价值。

2.小细胞肺癌鉴别诊断最终通过病理学检查与其他类型的肺癌相鉴别。

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