外科学重点.docx
《外科学重点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学重点.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
外科学重点
外科学重点
第二章无菌术灭菌：
是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢消毒：
是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，不包括芽孢。
高压蒸汽灭菌法是目前医院内应用最多的灭菌法。
（适用于一切能耐受高温的物品）化学气体灭菌法用于不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌。
煮沸法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。
备皮：
将手术区及周围一定范围的毛发剃净。
病人手术区的准备注意事项：
1、涂擦消毒剂，应由手术区中心部向四周涂擦。
如为感染部位手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。
已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。
2、手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。
如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。
手术进行中的无菌原则：
个人的无菌空间为肩部以下，腰部以上的身前区，双侧手臂。
手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位。
第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调正常血浆渗透压290~310mOsm/L正常PH7.35~7.45体液平衡失调可以有三种表现：
容量失调、浓度失调、成分失调水钠的代谢紊乱包括：
1、等渗性缺水：
又称急性缺水或混合性缺水。
此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。
（短时间内急性消化液缺失）
临床表现：
恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴。
2、低渗性缺水：
又称慢性缺水或继发性缺水。
此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
病因：
胃肠道消化液持续性丢失；大创面的慢性渗液。
根据缺钠程度，低渗性缺水可以分为三度：
轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下
中度缺钠者血钠
浓度在130mmol/L以下
重度缺钠者血钠
浓度在120mmol/L以下诊断：
尿液检查尿比重常在1.010以下，尿钠离子和氯离子常明显减少。
治疗：
静脉输注含盐溶液或高渗盐水。
需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）—血钠的测量值
（mmol/L）]x体重（kg）x0.6（女性为0.5）
3、高渗性缺水又称原发性缺水。
虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。
（唯有此缺水患者才会出现口渴）病因：
摄入水分不够；水分丧失过多
正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/L
血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。
低钾血症临床表现：
是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。
典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长或U波。
高钾血症：
血钾浓度超过5.5mmol/L。
常见原因：
进入体内（或血液内）的钾量太多；肾排钾功能减退；细胞内钾的移出。
高钾血症临床表现：
最危险的是高钾血症可以致心搏骤停。
心电图早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。
体内镁过多主要发生在肾功能不全时。
原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。
代谢性酸中毒最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。
第四章输血
输血的适应症：
凡一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿。
当失血量达总血容量的10%~20%，应根据有无血容量不足临床症状及其严重程度，可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。
若失血量超过总血容量20%（1000ml）时，除有较明显的血容量不足血压不稳定外，还可出现HCT下降。
此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞以提高携氧能力。
原则上，失血量在30%以下时，不
输全血，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。
当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺失，并给予补充。
Hb>100g/L不需要输血；Hb<70g/L可输入浓缩红细胞。
输血的并发症：
1、发热反应是最常见的早期输血并发症之一
2、过敏反应
3、溶血反应是最严重的输血并发症。
术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明显的血压下降和手术野渗血，绝大多数是由于误输ABO血型不合的血液引起的
4、细菌污染反应由于无菌术有漏洞而致感染
5、循环超负荷
6、输血相关的急性肺损伤7、输血相关
性移植物抗宿主病
8、疾病传播9、免疫抑制10、大量输
血的影响（低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症）
第五章外科休克
1、休克：
机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征
2、有效循环血容量：
单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾、淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量），其依赖充足的血容量、有效心排出量和良好的周围血管张力
3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS：
由休克所引起的急性呼吸功能障碍
4、肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤，肠黏膜细胞也含黄嘌呤氧化酶系统，并发生缺血-再灌注损伤，可引起胃应激性溃疡和肠源性感染
5、肠源性感染：
因正常黏膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和肉毒素移位，形成肠源性感染
分期
程度
神志
口渴
色泽
温度
脉搏
血压
体表血管
尿量
估计失血
量
休克代偿期
轻度
神志清楚伴有痛苦表情精神紧张
口渴
开始苍白
正常发凉
100次/分以下，尚有力
收缩压正常或稍升高舒张压增高脉压缩小
正常
正常
20%以下
（800ml以下）
休克失代偿期
中度
神志尚清
楚，
表情淡漠
很口渴
苍白
发冷
100~20次/分钟
收
缩
压为
90~
70mmHg
，脉
压
小
表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓
尿少
20
%~40%
（800~1600ml
）
重度
意识模糊甚至昏迷
非常口渴可能无主诉
显著苍
白，肢端青紫
厥冷
（肢端更明显）
速而细弱或摸不清
收缩压在
79mmHg以下或测不到
毛细血管充盈非常迟
缓，
表浅静脉塌陷
尿少或无尿
40%以上
（1600ml以上）
7、中心静脉压与补液的关系
低
低
血弄章严贋*卍血容就不足
一—赳1■卒幣
_
充分补撷
低
心功能不全或血容*用对过名
龄喪心正鹼中毒•舒张血管
高
正常
容埔血常过度牧堀
舒!
ft血曾
正常
心功旌不金或血髀豪不足
补ittsir
补漱试輸勰等谢盘忒爲。
皿于、亠怡扑和i经静眛建人、捷"暮■衲j申E靜脉玉升高3“％niH屮嗣提吭土功旄不金
8、全身炎症反应综合征体温＞38C或＜36C心率＞90次/
分
呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32.3mmHg④白细胞计数＞12X10*9/L或＜4X10*9/L,或未成熟白细胞＞10%
9、感染性休克：
血流动力学有高动力型和低动力型，前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型）。
病人皮肤湿冷，又称
i册
淡红
比较谢咲、
第六章麻醉
1、1846年麻省总医院公开演示了乙醚麻醉
2、麻醉前胃肠道的准备：
择期手术前应常规排空胃，以避免围术期间发生胃内容的反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。
正常胃排空时间是4~6小时
3、麻醉包括局麻（意识清晰）和全麻（昏迷），全麻包括吸入麻醉药和静脉麻醉药
4、吸入麻醉药的强度是以最低肺泡浓度（MAC来衡量的，MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度，与麻醉效能成反比
5、依托咪脂，静脉注射后约30秒病人意识即可消失，1分钟脑内浓度达高峰
6、丙泊酚具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用，对心血管系统有明显的抑制作用
7、全身麻醉的阶段包括诱导阶段、维持阶段和苏醒阶段，其中诱导和苏醒风险最大
8、舌后坠：
全麻诱导、恢复或应用镇静药的非全麻病人发生呼吸道梗阻的最常见原因。
将病人头后仰或托起下颌多能缓解舌后坠引起的梗阻
9、毒性反应：
常见原因：
一次用量超过病人的耐受量意外注入血管内注药部位血供丰富，吸收增快④病人因体制衰弱等原因导致
耐受力降低
临床表现：
主要体现在对中枢神经系统和心血管系
统的影响
预防和治疗：
一次用量不应超过限量，注药前应回
吸无血液
10、常见局麻药：
普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
11、腰麻穿刺术：
在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙，当针穿过黄韧带时，有明显的落空感，再进针刺破硬脊膜，出现第二次落空感
第九章围术期处理
1、围术期：
从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后
2、预防性应用抗生素的情况：
涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创伤大的手术④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者⑤癌肿手术⑥涉及大血管的手术⑦需要植入人工制品的手术⑧脏器移植术
3、预防性应用抗生素的给药方法：
应在术前0.5~2小时或者麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间不超过24小时，个别情况可以延长至48小时
4、胃肠道准备：
从术前8~12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时可行胃肠减压。
5、缝线拆除：
一般头面颈在术后4~5天拆线，下腹部、会阴部在术后6~7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7~9天拆线，四肢手术10~12天拆线（近关节可适当延长）,，减张缝线14日拆除
6、切口分类：
清洁伤口（I类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术可能污染切口（U类切口）指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术污染切口（川类切口）指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术
7、切口愈合分级：
甲级愈合，用甲字代表，指愈合优良，无不良反应乙级愈合，用乙字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿硬结、血肿、积液等，但未化脓③丙级愈合，用丙代表，指切口化脓，需要作切开引流处理
第十一章外科感染
1、危险三角：
面疖特别是鼻、上唇及周围所谓的危险三角区的疖症状明显、病情严重，特别是由于处理不当如被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡
2、急性蜂窝织炎：
是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症，其致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，及大肠埃希菌或其他型细菌等
3、红丝疔：
管状淋巴管炎多见于四肢，下肢常见，病变部位表皮下可见红色线索，有触痛，扩展时红线向近心端延伸
4、肠源性感染：
肠道是人体最大的储菌所和内毒素库
5、脓毒症主要表现：
骤起寒战，继以高热可达40~41C,或低温，起病急，病情重，发展迅速
头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷
心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
④肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等
6、联合用药的需要有明确的指证
病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染
单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染
④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病⑤联合用药时宜选用具有协同或者相加抗菌作用的药物联合，减少用药剂量，从而降低药物毒性和不良反应第三十一章体内脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。
直疝三角（Hesselbach，海氏三角）直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边围腹股沟韧带。
斜疝和直疝的鉴别（p326）
嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。
肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。
但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60〜80ml，医学教'育网再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，10〜20分钟后，再行观察。
如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳入腹腔。
如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。
第三十二章有无内脏损伤
（1）详细了解受伤史；
（2）重视观察基本生命体征；
（3）全面而有重点的体格检查；（4）进行有必要的实验室检查。
腹部多发性损伤情况：
①腹内某一脏器有多处损伤；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部外合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。
腹部损伤辅助检查：
诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线检查；超声检查；CT检查；诊断性腹腔镜检查；其他检查（选择性血管造影，MRI等）；严密观察；剖腹探查。
肝外伤分级法
I级一血肿：
被膜下血肿，占肝表面＜10%。
裂伤：
包膜撕裂，实质
深度<1cm。
U级一血肿：
被膜下血肿，占据肝表面10%~50%,实质内血肿<10cm裂伤：
实质裂伤深度1-3cm，长度<10cm。
川级一血肿：
被膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展，被膜下或实质内血肿破裂：
质内血肿>10cm或正在扩张。
裂伤：
实质深度>3cm。
W级一裂伤：
实质破裂累及肝叶25%~75%或者在单一肝叶内有1~3个Couinaud肝段受累。
V级一裂伤：
实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。
血管损伤：
肝旁静脉损伤，即肝后腔静脉伤/主要肝静脉伤。
W级一血管损伤：
肝脏撕脱。
第三十三章正常人腹内压接近大气压，为5~7mmH®腹内压》12mmHg为腹腔高压，腹内压》20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征。
腹腔穿刺点麦氏点反麦氏点腋前线与脐交点。
腹腔穿刺方法：
根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。
继发性腹膜炎致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。
选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。
第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性。
第三十四章
纤维胃镜检查能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效办法。
胃癌其他检查胃液脱落细胞学检查现已较少应用；部分胃癌病人的粪潜血可持续阳性。
肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗
效果的指标，无助于胃癌的诊断
胃癌的扩散与转移
直接浸润
分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网
膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。
局部浸润
扩散至肠系膜、大网膜、胰腺等。
淋巴转移
是胃癌的主要转移途径。
急性穿孔时胃十二指肠溃疡的常见并发症。
它起病急，变化快，病情重，需要紧急处理。
十二指肠溃疡术后并发症
早期并发症
术后出血：
包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。
术后胃瘫：
术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。
术后肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏。
十二指肠残端破裂。
术后肠梗阻。
远期并发症
倾倒综合征：
胃大部切除术后，由于失去幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征。
①早期倾倒综合征：
进食后半个小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现。
②晚期倾倒综合征：
发生在进食后2~4小时。
主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数。
碱性反流性胃炎：
碱性肠液反流至残胃，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃粘膜屏障。
临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降。
一般抑酸剂无效。
多采用保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等综合措施。
早期胃癌指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴
结转移进展期胃癌W型（弥漫浸润型）：
癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。
若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早。
胃的淋巴引流：
①腹腔淋巴结群，主要引流胃小弯上部淋巴液。
②幽门上淋巴结群，主要引流小弯下部淋巴液。
③幽门下淋巴结群，主要引流大弯下部淋巴液。
④胰脾淋巴结群，主要引流胃大弯上部淋巴液。
胃大部切除术此手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，简体了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了胃窦就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；好发溃疡的部位也一并切除。
胃十二指肠溃疡大出血治疗：
补充容血量；放置胃管；药物治疗；胃镜治疗；手术治疗。
第二十三章
.乳腺癌病理类型：
非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。
浸润性癌包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、
顶泌汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。
其他罕见癌。
乳腺癌临床表现：
1.早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。
肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。
随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。
若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。
邻近乳头或乳晕的癌肿因侵人乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。
癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。
2.乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。
如癌细胞侵人大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。
有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。
乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。
肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。
乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。
例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疽等。
3.有些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。
值得提出的是炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。
炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。
局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。
乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。
乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
部分病例于乳晕区可扪及肿块。
较晚发生腋淋巴结转移
第三十五章小肠疾病
1.闭袢性梗阻：
因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能反流。
2.肠梗阻分为完全性和不完全性。
3.肠梗阻的临床症状：
痛吐胀闭
4.肠梗阻听诊：
肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。
5.肠梗阻X线检查可显示出肠腔内气体
6.【诊断】：
1.是否是肠梗阻、2.是机械性还是动力性、3.是单纯性还是绞窄性梗阻
7.
（1）腹部发作急骤，初始为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显
（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、WBC升高
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块
（5）呕吐出现早而频繁，腹腔穿刺抽出血性液体。
第三十六章阑尾疾病
1.阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10.11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属于内脏性疼痛
2.急性阑尾炎的临床分型：
急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
第三十七章结、直肠与肛管疾病
1.直肠癌手术：
Miles手术、直肠低位前切除术、Dixon手术、Hartmann手术
第三十七章门静脉高压症
1.在门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，
升级会员 