行政许可事项中国证监会.docx
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行政许可事项中国证监会
编号U02
证券公司独立董事任职资格申请表
申请人
拟任人
填表日期
中国证券监督管理委员会制
2006年11月制
填表须知：
一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任独立董事人员申请任职资格。
二、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。
三、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。
表内空白不够，可另附A4纸说明。
四、表内的年、月、日一律用公历。
五、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。
六、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。
七、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。
八、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。
家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。
九、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。
十、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。
申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。
专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。
十一、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。
申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。
XXX（文号）
任职资格申请
╳╳证监局：
本公司拟聘任为公司独立董事，特向贵局提出对的任职资格进行审核。
本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。
特此申请。
申请人:
（单位公章）
年月日
申请证券公司独立董事任职资格承诺
一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公司高管人员和证券业从业人员的情形，符合《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》（证监会令第39号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。
二、本人已对《证券公司董事、监事任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人员职务。
四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。
五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。
六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。
如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。
拟任人：
年月日
本
人基本情况
姓名
性别
民族
照片
（1寸）
曾用名
出生
年月日
国籍
身份证号码
护照号码
境外长期居留权证名称和号码
最高学历及学位
掌握的外语语种及程度
职称
政治面貌
婚姻状况
身体状况
答：
硫酸铜溶液的颜色逐渐变浅，取出铁钉后，发现浸入硫酸铜溶液中的那部分变红了。
出生地
18、北斗七星构成勺形，属于大熊座，北极星属于小熊座。
2、昆虫种类繁多，分布很广，它们有着和其他动物不同的身体构造和本领。
户籍所在地
4、举例说明微生物对人类有益的方面是什么？
现住址
二、问答：
现任职单位
6、二氧化碳气体有什么特点？
答：
如蚂蚁、蝗虫、蚕蛾、蚜虫、蟋蟀、蝉、蝴蝶、蜜蜂、七星瓢虫等。
10、由于人口迅速增长、环境污染和全球气候变暖，世界人均供水量自1970年以来开始减少，而且持续下降。
职务
联系电话
家庭主要成员
姓名
与本人关系
国籍
境外居留权证书名称及号码
现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作）
职务
主要社会关系
姓名
与本人关系
国籍
境外居留权证书名称及号码
现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作）
职务
学习简历
起止时间
院校、专业
毕业、结业、肄业
证书号码
证明人及联系电话
最近五年的专业培训情况
起止时间
专业培训内容
培训组织机构
工作履历
起止时间
工作单位
工作内容
职务
专业性质
证明人及联系电话
任职资格条件
内容
是
否
情况说明
是否正直诚实、品行良好？
是否熟悉证券法律、行政法规、规章以及其他规范性文件，具备履行职责所必须的经营管理能力？
目前是否在党政机关或其他企事业单位、营利性单位兼职？
是否具备大学本科以上学历？
是否从事证券、金融、法律、会计工作五年以上？
如否，请说明是否满足工作年限可以适当放宽的条件。
是否具有履行职责所必需的时间和精力？
目前或最近一年内，本人及其近亲属、主要社会关系人员是否在证券公司或其关联方任职？
目前或最近一年内，，本人及其近亲属、主要社会关系人员是否在持有或控制证券公司5％以上股权的单位、证券公司前5名股东单位、与证券公司存在业务联系或利益关系的机构任职？
目前或最近一年内，本人及其近亲属是否持有或控制上市证券公司1％以上股权？
目前或最近一年内，本人及其近亲属是否属于上市证券公司前十名股东？
目前或最近一年内，本人及其近亲属是否控制证券公司5％以上股权？
目前或最近一年内，本人及其近亲属是否为证券公司及其关联方提供财务、法律、咨询等服务？
是否在其他证券公司担任董事（不包括独立董事）？
是否存在其他与证券公司存在关联关系、利益冲突或者其他可能妨碍独立客观判断的情形？
是否曾担任过证券交易所、证券登记结算机构的负责人或者证券公司的董事、监事、高级管理人员，因违法行为或者违纪行为被解除职务，自被解除职务之日起未逾五年？
如存在，请注明处分时间、原因及内容。
是否担任过律师、注册会计师或者投资咨询机构、财务顾问机构、资信评级机构、资产评估机构、验证机构的专业人员，因违法行为或者违纪行为被撤销资格，自被撤销资格之日起未逾五年？
如存在，请注明处分时间、原因及内容。
是否属于“因违法行为或者违纪行为被开除的证券交易所、证券登记结算机构、证券服务机构、证券公司的从业人员和被开除的国家机关工作人员”？
是否属于“国家机关工作人员和法律、行政法规规定的禁止在公司中兼职的其他人员”？
是否因违法违规行为受到金融监管部门的行政处罚执行期满未逾三年？
如受过，请注明处罚时间、原因及内容。
是否自被中国证监会撤销任职资格之日起未逾三年？
如有，请注明撤销时间、原因及职务。
是否自被中国证监会认定为不适当人选之日起未逾两年？
如有，请注明时间及原因。
是否被中国证监会认定为证券市场禁入者？
如有，请注明时间及原因。
是否受过工商、税务、公安、银行等其它部门的处罚？
如受过，请注明处罚时间、原因及内容。
是否受过刑事处罚？
如受过，请注明处罚时间、原因及内容。
近五年内是否受过党纪、政纪处分？
如受过，请注明处分内容与原因。
是否因涉嫌重大投诉或违法违规行为而正在接受调查？
如有，请详细说明。
拟离任的机构是否正在接受有关部门的调查或正涉及到重大的法律诉讼事项？
如有，请详细说明。
是否曾被中国证监会及其派出机构进行谈话提醒？
如有，请详细说明谈话提醒的原因、内容、发生时间和次数？
是否曾被中国证监会或中国证券业协会或证券交易所公开批评、公开谴责？
如有，请详细说明。
以前所任职证券公司是否出现破产或被行政接管、关闭的情况？
如有，请详细说明。
以前是否曾在证券公司工作及具体分管什么业务？
分管该项业务期间是否出现过违法违规行为或对证券公司的经营造成风险？
如有，请详细说明有关情况以及本人是否负有责任。
是否有在境外金融机构从业的经历？
若有，是否有不良记录？
个人是否有10万元以上的负债到期未清偿？
个人参股、控股或以其他方式控制的企业及营利性组织是否存在重大负债到期未清偿？
是否曾担任过证券公司的高级管理人员？
如有，请说明原任职单位的离任审计结论。
近三年个人职业变动的情况及原因？
是否曾向我会申请过担任证券公司管理人员任职资格？
如未获批准或曾被撤销，请注明时间和原因。
其他需要说明的问题
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