内科重点.docx

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内科重点

慢性心力衰竭【临床表现】临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。

左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主：

1．症状

（1）程度不同的呼吸困难：

1）劳力性呼吸困难2）端坐呼吸3）夜间阵发性呼吸困难4）急性肺水肿

（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状2．体征

（1）肺部湿性啰音

（2）心脏体征

右心衰竭以体静脉淤血的表现为主：

1．症状

（1）消化道症状

（2）劳力性呼吸困难2．体征

（1）水肿

（2）颈静脉征（3）肝脏肿大（4）心脏体征

全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

【治疗】

（一）治疗原则和目的

目的：

①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心肌损害进一步加重；③降低死亡率。

（二）治疗方法1．病因治疗

（1）基本病因的治疗

（2）消除诱因2.一般治疗

（1）休息

（2）控制钠盐摄入3.药物治疗

（1）利尿剂的应用

（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（3）β受体阻滞剂的应用（4）正性肌力药：

（5）肼苯达嗪和硝酸异山梨酯4.舒张性心力衰竭的治疗

（1）β受体阻滞剂

（2）钙通道阻滞剂（3）ACE抑制剂（4）尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量（5）对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

6）在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

急性心力衰竭【临床表现】突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

极重者可因脑缺氧而致神志模糊。

发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

胸部X线片显示：

早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。

重症患者采用漂浮导管行床边血流动力学监测，肺毛细血管嵌压（PCWP）随病情加重而增高，心脏指数（CI）则相反。

【治疗】急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。

1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2．吸氧3．吗啡4．快速利尿呋塞米20～40mg静注5．血管扩张剂

（1）硝酸甘油

（2）硝普钠（3）重组人脑钠肽6．正性肌力药

（1）多巴胺

（2）多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制剂7．洋地黄类药物8．机械辅助治疗

原发性高血压【临床表现及并发症】

（一）症状：

多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。

约l/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。

一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解

（二）体征：

压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动高血压时体征一般较少。

周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。

（三）恶性或急进型：

血压少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。

（四）并发症1．高血压危象2．高血压脑病3．脑血管病4．心力衰竭5．慢性肾功能衰竭6．主动脉夹层

【诊断和鉴别诊断】高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。

一般来说，左、右上臂的血压相差＜1.33～2.66/1.33kPa（10～20/10mmHg），右侧＞左侧。

如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。

必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。

是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。

【治疗】

（一）目的与原则治疗措施必须是综合性的。

高血压治疗原则如下：

1．改善生活行为①减轻体重②减少钠盐摄人③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人⑤戒烟、限制饮酒⑥增加运动2．降压药治疗对象①高血压2级或以上患者（＞160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。

3．血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。

糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。

根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140～150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

4．多重心血管危险因素协同控制

（二）降压药物治疗1．降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）2.降压治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。

2级高血压（＞160/100）患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗（三）有并发症和合并症的降压治疗（四）顽固性高血压治疗

稳定型心绞痛【临床表现】

（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：

1．部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2．性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

3．诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

4．持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

5．缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

（二）体征平时一般无异常体征。

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

【防治】针对心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

（一）发作时的治疗1．休息发作时立刻休息2．药物治疗较重的发作

（1）硝酸甘油

（2）硝酸异山梨酯

（二）缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。

1．药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物

（1）β受体阻滞剂

（2）硝酸酯制剂（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪（（5）中医中药治疗（6）其他治疗2．介入治疗3．外科手术治疗4．运动锻炼疗法

心肌梗死临床表现】与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

（一）先兆多数患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。

同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。

（二）症状1．疼痛2．全身症状3．胃肠道症状4．心律失常5．低血压和休克疼6．心力衰竭（三）体征1．心脏体征心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快2．血压几乎所有患者都有血压降低3．其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

【治疗】对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。

治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注

（一）监护和一般治疗1．休息2．监测3．吸氧4．护理5．建立静脉通道6．阿司匹林

（二）解除疼痛（三）再灌注心肌（四）消除心律失常（五）控制休克（六）治疗心力衰竭（七）其他治疗（八）恢复期的处理（九）并发症的处理十）右心室心肌梗死的处理（十一）非ST段抬高性心肌梗死的处理

消化性溃疡【临床表现】上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

①慢性过程②周期性发作；发作常有季节性③发作时上腹痛呈节律性

（一）症状上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感多位于中上腹，可偏右或偏左。

一般为轻至中度持续性痛。

疼痛常有典型的节律性如上述。

腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。

部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。

具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状

（二）体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

【治疗】治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。

（一）一般治疗，活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。

注意饮食规律，戒烟、酒

（二）治疗消化性溃疡的药物及其应用，疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用1．抑制胃酸药物2．保护胃黏膜药物（三）根除幽门螺杆菌治疗（四）NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防（五）溃疡复发的预防（六）外科手术指征①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

溃疡性结肠炎临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。

病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。

起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。

病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。

部分患者在发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发或加重症状。

临床表现与病变范围、病型及病期等有关。

（一）消化系统表现1．腹泻和黏液脓血便2．腹痛3．其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。

（二）全身表现一般出现在中、重型患者。

中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。

重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。

（三）肠外表现

本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等

【诊断】具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病（没条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述X线征象中至少1项，也可以拟诊本病）。

【治疗】治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

（一）一般治疗

强调休息、饮食和营养。

（二）药物治疗1．氨基水杨酸制剂2．糖皮质激素3．免疫抑制剂三）手术治疗紧急手术指征为：

并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

择期手术指征：

①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。

克罗恩病【临床表现】起病大多隐匿、缓渐,病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。

（一）消化系统表现1．腹痛2．腹泻亦3．腹部包块4．瘘管形成是克罗恩病的特征性临床表现5．肛门周围病变

（二）全身表现本病全身表现较多且较明显，主要有：

1．发热2．营养障碍（三）肠外表现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等

【治疗】

（一）一般治疗必须戒烟。

强调营养支持,腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

（二）药物治疗1．活动期治疗

（1）氨基水杨酸制剂

（2）糖皮质激素（3）免疫抑制剂（4）抗菌药物（5）生物制剂2．缓解期治疗（三）手术治疗。

术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症

功能性消化不良【临床表现】主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。

起病多缓慢，呈持续性或反复发作。

上腹痛为常见症状,表现为餐后痛,餐后饱胀和早饱上腹胀、暖气、食欲不振、恶心、呕吐等症状可同时存在。

木少患者同时伴有失眠、焦虑抑郁、注意力不集中等精神症状。

【治疗】主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

（一）一般治疗建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。

（二）药物治疗1．抑制胃酸分泌药2．促胃肠动力药3．根除幽门螺杆菌治疗4．抗抑郁药

肠易激综合征【临床表现】起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。

（一）腹痛

（二）腹泻（三）便秘（四）其他消化道症状（五）全身症状（六）体征（七）分型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。

【治疗】治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。

（一）一般治疗教育患者建立良好的生活习惯。

（二）针对主要症状的药物治疗1．胃肠解痉药2．止泻药3．泻药4．抗抑郁药5．其他肠道菌群调节药（三）心理和行为疗法

上消化道出血临床表现：

主要取决于出血量及出血速度。

1.呕血与黑粪；2.失血性周围循环衰竭；3.贫血和血象变化（上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。

但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高）；4.发热；5.氮质血症

诊断：

1.作出诊断。

根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：

①排除消化道以外的出血因素：

排除来自呼吸道的出血，排除口、鼻、咽喉部出血，排除进食引起的黑粪。

注意询问病史；②判断上消化道还是下消化道出血：

呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。

但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便。

高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。

2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断：

临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：

①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4.出血的病因

治疗：

上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。

抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

1）一般急救措施：

患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。

活动性出血期间禁食。

严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。

2）积极补充血容量：

立即查血型和配血，先输平衡液或葡萄糖盐水。

改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。

下列情况为紧急输血指征：

①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％。

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。

应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

3）止血措施：

Ⅰ食管、胃底静脉曲张破裂大出血：

A.药物止血：

①血管加压素；②三甘氨酰赖氨酸加压素（又名特列加压素）；③生长抑素及其拟似物。

B.气囊压迫止血。

C.内镜治疗。

4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

Ⅱ非曲张静脉上消化道大出血（其中以消化性溃疡所致出血最为常见）：

A.抑制胃酸分泌的药物，B.内镜治疗，C.手术治疗，D.介入治疗

下消化道出血诊断：

1.除外上消化道出血；2.定位及病因诊断（病史、体格检查、实验室检查、内镜及影像学检查、手术探查）；3.下消化道出血的诊断步骤：

多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。

不明原因消化道出血（OGIB）的诊断步骤：

不明原因消化道出血是指常规消化道内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的胃镜及肛直肠至回肠末段的结肠镜检查）不能确定出血来源的持续或反复消化道出血。

多为小肠出血（如小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变等）。

在出血停止期，先行小肠钡剂检查；在出血活动期，应及时作放射性核素扫描或（及）选择性腹腔动脉造影；若上述检查结果阴性则选择胶囊内镜或/及双气囊小肠镜检查；出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查。

治疗：

主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。

1.一般急救措施及补充血容量；2.止血治疗：

A.凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效；B.内镜下止血；C.血管活性药物应用；D.动脉栓塞治疗；E.紧急手术治疗；3.病因治疗：

针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。

原发性肝癌临床表现：

起病隐匿，早期缺乏典型症状。

临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。

1）症状：

a、肝区疼痛：

多为首发症状，持续性胀痛或钝痛，结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大时可休克；b、消化道症状：

食欲减退、腹胀、恶心、腹泻等；c、恶性肿瘤的全身表现：

进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等；d、伴癌综合症：

自发性低血糖、红细胞增多症为常见；2）体征：

a、肝大：

进行性肝大，坚硬如石；b、脾大：

常为合并性肝硬化所致；c、腹水：

草黄色或血性；d、黄疸：

多为晚期征象，以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见；e、其他：

肝区血管杂音；3）转移：

a、肝内转移：

癌细胞有向血窦生长的趋势→门静脉分支→门静脉癌栓→肝内播散；b、肝外转移：

癌细胞→肝静脉→体循环，最常见为肺。

3）并发症：

①肝性脑病：

肝癌终末期的并发症；②消化道出血：

合并肝硬化、门静脉、肝静脉癌栓→食管静脉曲张；③肝癌结节破裂出血：

可自发破裂，也可在外力下破裂；④继发感染：

长期消耗，抵抗力减弱，加上长期卧床等，易发生各种感染。

诊断（检查）：

1）超声：

用于筛查（结合AFP）；2）多层螺旋CT：

癌结节呈动脉期增强，静脉期低密度的“快进快出”表现；3）肝动脉造影：

为诊断小肝癌的最佳方法；4）AFP：

原发性肝癌的诊断标准：

AFP定量>500ug/L，持续4周；AFP定量>200ug/L中等水平持续8周；AFP定量由低到高逐渐升降不等。

鉴别诊断：

常需与继发性肝癌、肝硬化、病毒性肝炎、肝脓肿、肝局部脂肪浸润、临近肝区的肝外肿瘤、其他肝脏良恶性肿瘤或病变。

治疗：

1）肝切除：

首选；2）肝移植：

适用于仅有《5cm孤立病灶或多个病灶《3cm，总体《3个；3）肝动脉栓塞化疗（TACE）：

非手术治疗的首选方法。

肝性脑病临床表现：

主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异常。

根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。

一期（前驱期）：

焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。

此期临床表现不明显，易被忽略。

二期（昏迷前期）：

嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。

有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。

三期（昏睡期）：

昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。

四期（昏迷期）：

昏迷，不能唤醒。

由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

亚临床性肝性脑病（SHE）：

又称轻微肝性脑病，是指临床上患者虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验和（或）电生理检测可发现异常者。

肝性脑病的临床表现临床过程因原有肝病的不同肝功能损害严重程度不同及诱因不同而异。

肝性脑病诊断：

1～4期HE的诊断可依据下列异常而建立：

①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；②出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤；③有肝性脑病的诱因；④反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高；⑤脑电图异常。

轻微HE的诊断依据可有：

①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；②心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。

治疗：

去除HE发作的诱因、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中毒及调节神经递质是治疗HE的主要措施。

1.及早识别及去除HE发作的诱因：

慎用镇静药及损伤肝功能的药物、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、止血和清除肠道积血、预防和控制感染等。

2.减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：

限制蛋白质饮食、清洁肠道、乳果糖或乳梨醇、口服抗生素、益生菌制剂。

3.促进体内氨的代谢：

OA、鸟氨酸-α-旷酮戊二酸等。

4.调节神经递质：

GABA/BZ复合受体拮抗剂（如氟马西尼）、减少或拮抗假神经递质（如BCAA制剂）。

5.人工肝（分子吸附剂再循环系统（MARS））。

6.肝移植。

7.重症监护

肝硬化临床表现起病隐匿，病程发展缓慢。

早期可无症状或症状轻微，当出现腹水或并发症时，临床上称之为失代偿期肝硬化。

代偿期肝硬化症状轻且无特异性。

可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。

患者营养状况一般，可触及肿大的肝脏、质偏硬，脾可肿大。

肝功能检查正常或仅有轻度酶学异常。

常在体检或手术中被偶然发现。

失代偿期肝硬化临床表现明显，可发生多种并发症。

一）症状1．全身症状乏力为早期症状2．消化道症状食欲不振为常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。

3．出血倾向4．与内分泌紊乱有关的症状5．门静脉高压症状。

二）体征呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。

晚期患者消瘦、肌肉萎缩。

皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。

肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝；后期缩小，肋下常触不到。

半数患者可触及肿大的脾脏，常为中度，少数重度。

【并发症】（1食管胃底静脉曲张破裂出血（2感染（3肝性脑病（4电解质和酸碱平衡紊乱（5原发性肝细胞癌（6肝肾综合征（7）合征（8脉血栓形成

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断失代偿期肝硬化诊断并不困难，依据下列各点可作出临床诊断：

①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。

肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。

完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症.

【治疗】本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。

一）一般治疗1．休息2．饮食3．支持疗法

（二）抗纤维化治疗（三）腹水的治疗治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。

1．限制钠和水的摄入2．利尿剂3．提高血浆胶体渗透压4．难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗可选择下列方法：

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