辐射安全自行评价表及报告提纲.docx
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辐射安全自行评价表及报告提纲
附件3:
辐射工作单位
辐射安全自行评估表
评估单位：
（章）
评估时间：
年月日
河南省环境保护厅监制
填表说明
1、辐射安全评估表由辐射工作单位根据本单位的性质和情
况，按照表格要求认真填制。
2、表格中未列出的项目和内容，可自设表格填制。
3、表格内容应全面填制，不适用项目应在成文制度或设计建造中标明。
4、监测仪器未进行检定，或不能满足监测要求的，应委托
有环境监测资质的单位进行监测。
5、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规
标准。
1单位基本情况
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
市县（区）乡、镇及街（道、路）—号
邮政编码：
电话：
传真：
辐射安全许可证号：
豫环辐证〔〕发证单位：
许可种类与范围：
使用
项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环境保护管理机构名称：
辐射安全与环境保护管理机构
负责人：
电话：
E-mail:
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
辐射安全与环保人员：
人其中：
注册核安全工程师：
人
取得培训证书人数:
1.1固定使用放射源基本信息
序号
装置名称
工作场所名称
放射源
核素
活度
（Bq）
放射源编码
购买时间
负责人
1.2移动使用放射源基本信息
序
号
装置名称
工作场所
名称
放射源
核素
活度
（Bq）
放射源编码
购买时间
负责人
1.3非密封工作场所使用基本信息
工作场
所名称
工作场
所级别
地点
主要操
作核素
日最大操作量（Bq）
年等效操
作量（Bq）
负责人
1.4射线装置基本信息
序
号
射线装置名称
地点
类别
型号
数量
购买时
间
负责人
1.5X射线探伤机基本信息
序号
X射线机
型号
X射线机类型
生产厂
家
台匕旦
冃匕量
（MeV
平均流强
（mA
购买时
间
负责人
1.6放射源销售基本信息
序号
放射源
核素
活度Bq
放射源编码
购买单位
销售时间
负责人
注：
未销售的，在购买单位栏填本单位暂存。
1.7放射源送贮基本信息
序号
放射源
核素
活度Bq
放射源编码
收贮单位
送贮时间
负责人
1.8其他信息
根据本单位实际，需要说明的放射源、非密封工作场所及射线装置的情况。
2管理制度与执行情况
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1
辐射安全管理机构的设立
2
A综合
辐射安全管理规定
3
使用安全操作规程
4
B源的
放射源管理制度或规定
5
管理
放射源购买的合法证明
6
放射源的台帐
7
放射源帐物相符
8
射线装置管理制度或规定
9
移动使用备案记录
10
C场所管理
保安管理规定
11
安全与防护设施等维修与保养等制度
12
控制区域划分制度
13
人员参观管理制度
14
D监测
管理
:
个人剂量监测管理（规定）
15
使用场所辐射监测管理（规定）
16
辐射环境监测管理（规定）
17
放射源泄漏检验管理（规定）
18
E人员
管理
辐射工作人员健康管理制度
19
辐射工作人员培训管理制度
20
辐射防护人员培训管理制度
21
体检记录
22
培训记录
23
防护负责人熟悉相关的法规与标准
24
r防护负责人熟悉现场操作等的程度
25
F应急管理
辐射事故应急方案
26
应急培训与应急响应演习制度
27
应急物资检查制度
28
G事故管理
辐射事故管理（规定）
29
:
发生事故或事件报告制度
30
H废物管理
放射性废物收集处理管理规定
31
废源、废物处理办法
32
废源、废物处理送贮记录
33
H上次评估以来新制疋和废止的安防环保规章制度制定：
项；废止：
项
3辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
有
无
好
差
1
A场所设施
放射源编码与装置对应清晰明了
2
场所外电离辐射警示标志
3
装置本身警示标志
4
场所内文子说明、声音、光电等警示
5
控制区域划分及标示
6
防火、灭火设备
7
防盗装置（贮存场所必须）
8
屏蔽防护设备
9
门机联锁
10
放射源暂存设施
11
B监测设备
固定式辐射监测报警仪
12
便携式监测仪器仪表
13
个人剂量计或个人剂量监测报警仪
14
C包装
运输
放射源的包装容器安全、牢靠
15
专用运输车辆
16
D应急
物资
便携式辐射监测仪器仪表
17
个人剂量计及监测报警仪
18
个人防护用品
19
应急处理工具（如剑式机械手等）
20
必备的警示标志和标识线
21
合适的灭火器材
22
必要的通讯联络设备
23
放射源应急包装容器
4工作场所及周边环境辐射水平监测情况
仪器型号：
校准有效期:
点位编号
测量点位描述
监测值
备注
监测范围
平均值
5上次评估后改进情况
5.1已完成的整改情况
5.2未完成的整改情况（说明理由）：
6存在的主要问题
附件4:
辐射工作单位辐射安全自行评估评分表
单位名称:
序号
考核内容
分值
得分
扣分方法
1
按照许可范围开展辐射工作
10
每存在一项超范围开展辐射工作的，本项扣完。
2
辐射安全管理制度制定及执行
10
母存在一项辐射官理制度缺失、制度制定不完善的，扣0.1分；每存在一'项严重违反安全管理制度的，扣1
分；每存在一项一般违反安全官理制度的，扣0.1分；未达到人员培训要求，每降低10%的，扣0.5分，直至扣完。
3
辐射安全设施建设
10
母存在一项辐射安全设施缺失，扣1分，未按期完成整改的，扣5分，直至扣完。
4
辐射安全设施运行
20
每发现一项辐射安全设施不能正常运行的，扣2分，直至扣完。
5
防范辐射事件
20
每发生一起违反安全规疋操作，造成辐射安全事件的，本项扣完。
6
放射源转让审批
10
每存在一起未经批准开展转让工作的，本项扣完。
7
放射源转移、转让、返厂、送贮备案
5
每存在一起未经批准转移使用的，本项扣完；未按期备案的，扣0.5分，直至扣完。
8
档案管理
5
每存在一项档案管理混乱、台帐不清、帐物不符、材料缺失、不符合规范要求等的，扣0.1分，直至扣完。
9
辐射建设项目环评执行率
5
每存在一起未批先建、边建边批、建非所批的项目，本项扣完。
10
辐射建设项目验收执行率
5
每存在一起未按期申请验收的项目，本项扣完。
合计
100
注：
1、本表由辐射工作单位对每一项辐射工作进行自行评估打分，并将评分表附在评估表后面。
2、发生辐射安全事故的全部分值扣完
附件5：
辐射安全评估报告提纲
辐射工作单位的辐射安全评估报告应包括以下内容：
一、辐射工作单位基本情况
简要说明本单位主要辐射业务、主要产品、产量、职工人数、从事辐射工作的人数、培训情况等。
二、辐射装置基本情况及变化情况
1、说明本单位拥有的放射源的类别、枚数，非密封工作场所的等级、数量，射线装置的类别、台数；
2、新、改、扩建核技术利用项目情况，所建（或新开展）的项目是否履行了环评审批手续，建成项目是否履行了竣工验收手续。
3、放射源转让、转移、送贮、场所退役等情况，是否履行了审批、备案手续等。
三、辐射工作情况
1、分别说明放射源、非密封工作场所、射线装置上一年度
开展辐射作业情况；
2、辐射安全和防护设施的运行与维护情况；
3、辐射安全管理制度制定及落实情况；
4、工作场所及周边环境辐射剂量监测情况；
5、辐射事故（事件）发生情况及应急响应情况。
四、辐射安全评估结果说明上一年度安全运行、制度执行等安全评估结果，分析存在的问题
五、整改计划针对发现的问题，完成的整改工作，或拟实施的整改计划、完成时限等。
六、结语概括总结本单位辐射安全管理的总体结论，以及下一步加
强辐射安全的措施等。
附件4:
辐射工作单位辐射安全自行评估考核表
单位名称:
序号
考核内容
分值
得分
扣分方法
1
按照许可范围开展辐射工作
10
每发现一项超范围开展辐射工作的，本项扣完。
2
辐射安全管理制度制定及执行
10
每发现一项辐射管理制度缺失、制度制定不完善的，扣0.1分；每发现一项严重违反安全管理制度的，扣1
分；每发现一项一般违反安全管理制度的，扣0.1分；未达到人员培训要求，每降低10%的，扣0.5分，直至扣完。
3
辐射安全设施建设
10
母发现一项辐射安全设施缺失，扣1：
分，未按期完成整改的，扣5分，直至扣完。
4
辐射安全设施运行
20
每发现一项辐射安全设施不能正常运行的，扣2分，直至扣完。
5
防范辐射事件
20
每发生一起违反安全规疋操作，造成辐射安全事件的，本项扣完。
6
放射源转让审批
10
每发现一起未经批准开展转让工作的，本项扣完。
7
放射源转移、转让、返厂、送贮备案
5
每发现一起未经批准转移使用的，本项扣完；未按期备案的，扣0.5分，直至扣完。
8
档案管理
5
每发现一项档案管理混乱、台帐不清、帐物不符、材料缺失、不符合规范要求等的，扣0.1分，直至扣完。
9
辐射建设项目环评执行率
5
每发现一起未批先建、边建边批、建非所批的项目，本项扣完。
10
辐射建设项目验收执行率
5
每发现一起未按期申请验收的项目，本项扣完。
合计
100
评估结果
评估单位（章）：
时间：
说明：
1、本表由辐射工作单位所在省辖市环保局对辐射工作单位辐射安全管理工作评估考核打分。
2、评估结果按优秀、良好、合格、不合格计；达到95分及以上为优秀，85分及以上为良好，60分及以上为合格，60分以下为不合格。
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