第十二章异常分娩.docx

第十二章异常分娩.docx

《第十二章异常分娩.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十二章异常分娩.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第十二章异常分娩

第十二章异常分娩

影响分娩的主要因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素。

任何一个或几个因素发生异常以及四个因素间相互不能适应而，使分娩进展受阻称为异常分娩又称难产。

包括产力异常、产道异常、胎儿异常及心理异常。

第一节产力异常

产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩的全过程。

在分娩过程中，子宫收缩失去节律性、对称性、极性和正常强度及频率，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。

产力异常主要是指子宫收缩力异常。

子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性两种（图11-1）。

图11-1子宫收缩力异常的分类

插入图片

【案例分析11-1】

25岁，初产妇，G1P0孕39周临产。

晚上10点查宫口开大5cm，晚12点查：

宫口开大仍为5cm，胎先露固定，宫缩持续30秒，间歇7～8分钟，胎膜未破，胎位LOA，骨盆测量正常，胎心135次\分钟。

思考：

1.该案例应初步诊断为什么？

主要诊断依据是什么？

2.处理原则是什么？

一、子宫收缩乏力

（一）病因子宫收缩乏力多由几种因素引起，常见原因如下：

1．头盆不称或胎位异常由于胎先露下降受阻，胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起有效的反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

2．子宫局部因素子宫壁过度膨胀使肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）；多次妊娠分娩或宫内感染使肌纤维变性弹性减弱；子宫发育不良或子宫畸形（如双角子宫等）；子宫肌瘤等，均可引起宫缩乏力。

3．精神因素产妇因恐惧及精神过度紧张，使大脑皮质受到抑制、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足及过多的消耗体力、水电解质紊乱，而影响子宫收缩。

4．内分泌失调雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，致使子宫肌的敏感性降低，收缩力减弱。

5．药物影响临产后过多应用解痉剂、镇静剂、镇痛剂、宫缩抑制剂及麻醉药，可使宫缩受到抑制。

（二）临床特点和诊断

1．协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）其特点为：

子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次／10分钟。

当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不坚硬且有凹陷。

多属继发性宫缩乏力。

常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位、胎先露下降受阻等。

2．不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）其特点为：

子宫收缩的极性倒置，子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，兴奋点不是起子两侧宫角部，而是来自子宫的一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，宫缩时子宫底部弱而下段强。

宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张、先露下降、属于无效宫缩。

多属原发性宫缩乏力。

常见于头盆不称和胎位异常。

产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，甚至出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。

产科检查：

下腹部有压痛，胎位触不清，胎心异常，潜伏期延长。

宫口扩张缓慢或停滞、胎先露下降延缓或停滞，此种宫缩为无效宫缩。

【考点链接】

下列哪项不是协调性宫缩乏力的特点：

A.节律性B.对称性和极性C.收缩力弱D.持续时间短，间歇期长且不规律E.下腹持续疼痛

答案与解析：

协调性宫缩乏力的特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，故选E。

3．产程曲线异常宫缩乏力使产程延长或停滞导致产程曲线异常。

临床常见的产程进展异常，有以下8种类型（图11-2）：

图11-2异常的宫颈扩张曲线

插入图片

（1）潜伏期延长：

从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。

初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。

（2）活跃期延长：

从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。

初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。

（3）活跃期停滞：

进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上称活跃期停滞。

（4）第二产程延长：

初产妇第二产程超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩称第二产程延长。

（5）第二产程停滞：

第二产程达1小时胎头下降无进展称第二产程停滞。

（6）胎头下降延缓：

活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／小时，经产妇＜2.0cm／小时称胎头下降延缓。

（7）胎头下降停滞：

活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上称胎头下降停滞。

（8）滞产：

总产程超过24小时称滞产。

以上各种产程延长或停滞，可单独存在、连续或合并存在。

【考点链接】

30岁，初产妇，从临产开始到现在为止已历经25小时，现宫口扩张9cm，应诊断：

A.活跃期延长B.滞产C.活跃停滞D.第二产程延长E.正常产程

答案与解析：

总产程超过24小时称滞产。

故选B。

（三）对母儿的影响

1．对产妇的影响①产后大出血：

由于宫缩乏力，影响胎盘剥离、娩出和子宫壁血窦关闭引起；②产后感染：

胎膜早破以及阴道检查增加引起；③产道损伤：

第二产程延长膀胱被压迫于胎头与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成尿瘘；④产妇衰竭：

产程延长，产妇不能很好的休息，如果进食少，精神紧张，使体力消耗大易导致疲乏、肠胀气、尿潴留，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症的发生，引起全身疲惫或衰竭。

2．对胎儿的影响①协调性宫缩乏力：

胎儿窘迫（子宫收缩乏力导致产程延长，胎头和脐带在产道受压过久引起）、新生儿手术率、新生儿产伤增多（由于胎儿窘迫所以手术助产率升高，使新生儿产伤、窒息、颅内出血、及吸入性肺炎等发生率增加）。

②不协调性宫缩乏力因子宫壁持续处于紧张状态，子宫壁不能完全放松，易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

（四）预防

1．加强孕期保健产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理，增强自然分娩的信心。

2．加强产时监护开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪。

注意产妇的休息、饮食、及大小便情况。

饮食不足时，静脉补充营养。

及时排空膀胱和直肠，必要时可导尿。

避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。

（五）处理

1．协调性宫缩乏力不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，若发现头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者，应采取措施加强宫缩。

（1）第一产程：

1）一般处理：

①稳定情绪：

消除紧张情绪，树立信心，充分调动产妇的积极性；②改善全身状况：

鼓励进食，必要时补液，纠正酸中毒及电解质紊乱，用10％葡萄糖液500ml加维生素C2.0g静脉滴注；③解除膀胱或直肠过度充盈：

鼓励产妇解大小便，排尿困难应予导尿，同时针刺合谷、三阴交、太冲等穴位。

④初产妇宫口开大＜4cm、胎膜未破者给予温肥皂水灌肠。

2）加强宫缩：

①人工破膜：

适用于宫口扩张≥3㎝、无头盆不称、胎头已衔接者。

破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩加强，加速产程进展。

破膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩；②缩宫素静脉滴注：

有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜应运。

适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

原则是以最小浓度获得最佳宫缩。

将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖溶液500ml内，从4～5滴/分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过30～45滴/分，维持宫缩时宫腔内压力达50-60mmhg，持续40～60秒、间歇2～3分钟。

用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心及血压情况。

若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心异常，应立即停止滴注缩宫素。

发现血压升高，应减慢滴注速度。

由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒。

③地西泮静脉推注：

适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，常用剂量为10mg，间隔4～6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。

经上述处理，试产2-4小时，产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。

（2）第二产程：

若头盆相称出现宫缩乏力，也应加强宫缩。

用缩宫素静滴加快产程进展；若胎头双顶径已达棘下，等待自然分娩或行会阴后-侧切加阴道助产；胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

（3）第三产程：

①预防产后出血：

当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10U，同时给予缩宫素10～20U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出，子宫血窦关闭。

②预防感染：

产程延长、破膜时间过长、肛门或阴道检查次数多、手术助产者，均应给予抗生素预防感染。

2．不协调性宫缩乏力首先应调节宫缩，使其恢复节律性、对称性及极性，由不协调性宫缩变为协调性宫缩，再按协调性宫缩乏力处理。

给予哌替啶100mg、吗啡10～15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩。

宫缩未转为协调性时严禁应用缩宫素。

经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴头盆不称，均应行剖宫产术。

二、子宫收缩过强

（一）协调性子宫收缩过强

1．临床表现及诊断仅表现为子宫收缩过强、过频（10分钟内宫缩大于5次），子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常。

若产道无梗阻，产程进展极快，宫口扩张速度＞5cm／小时（初产妇）或10cm／小时（经产妇），分娩在短时间内结束，总产程＜3小时者称急产，多见于经产妇。

若产道有梗阻（如有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等）或瘢痕子宫可出现子宫病理性缩复环，甚至发生子宫破裂。

2．对母儿的影响①对产妇的影响：

易导致软产道撕裂、产褥感染、胎盘滞留和产后出血；宫缩过强使宫腔内压力增高，增加羊水栓塞的危险。

②对胎儿、新生儿的影响：

容易引起胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，还易引起新生儿颅内出血、新生儿坠地致骨折和外伤、新生儿易发生感染。

3．处理以预防为主，有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产。

临产后慎用缩宫药物和加强宫缩的处理方法如人工破膜、灌肠等。

提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。

胎儿娩出时，嘱产妇不要用力屏气。

产后仔细检查软产道，有撕裂应及时缝合。

未消毒接产给予抗生素预防感染。

必要时新生儿注射破伤风抗毒素1500U，新生儿肌注维生素K110mg。

（二）不协调性子宫收缩过强

1．临床表现及诊断

（1）强直性子宫收缩：

常见于分娩受阻、缩宫素使用不当等因素造成。

特点是子宫出现强直性痉挛性收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。

产妇表现为烦躁不安，持续性腹痛，拒按，不易查清胎位和胎心。

若合并产道梗阻，有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂的征象。

（2）子宫痉挛性狭窄环：

常见于产妇精神过度紧张、缩宫素使用不当、阴道和子宫腔内操作不当而引起。

特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。

狭窄环多发生在子宫上下段交界处或胎体较细部位，如胎颈、胎肢等处（图11-3）。

产妇表现为持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心不规则。

阴道检查在宫腔内可触及不随宫缩上升的较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环的区别是不随宫缩上升。

图11-3子宫痉挛性狭窄环

插入图片

2．处理

（1）强直性子宫收缩：

吸氧的同时，立即给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖液250ml内静脉滴注。

若异常宫缩不缓解，并有梗阻性难产、病理性缩复环、胎儿窘迫时，在给予缩宫素抑制剂的同时，尽早剖宫产术。

（2）子宫痉挛性狭窄环：

应查找原因，及时矫正。

如停用缩宫素、停止手术操作等，若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶100mg、吗啡10mg肌注，也可给予宫缩抑制剂（同前）。

若经上述处理狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫，均应立即行剖宫产术。

若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。

第二节产道异常

产道包括骨产道和软产道。

产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异最为多见。

产道异常可导致胎儿娩出受阻。

一、骨产道异常

骨产道异常是造成难产的重要原因之一。

骨盆的形态异常或径线过短，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，先露下降受阻，导致分娩不能顺利进展，称为狭窄骨盆。

【案例分析11-2】

32岁，初产妇，G1P0孕39周临产。

查：

先露未入盆，胎心正常，髂棘间径21㎝，髂嵴间径23㎝，骶耻外径16㎝，出口横径7㎝，出口后矢状径6.5㎝；胎位LOA，宫缩持续30～40秒，间歇4～5分钟，估计胎儿体重约3600g。

思考：

1.该案例初步诊断为什么？

主要诊断依据是什么？

2.处理原则是什么？

（一）狭窄骨盆的分类

1．骨盆入口平面狭窄常见于扁平骨盆，骨盆入口平面前后径狭窄，骶耻外径＜18cm，入口前后径＜10cm，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆（图11-4）（图11-5）。

图11-4单纯扁平骨盆

插入图片

图11-5佝偻病性扁平骨盆

插入图片

2．中骨盆平面狭窄常见于男性骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。

坐骨棘间径＜10cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径＜13.5cm.中骨盆狭窄较入口平面狭窄更常见。

3．骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男性骨盆。

以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主。

坐骨结节间径＜7.5cm，坐骨棘间径加出口平面后矢状径＜15.0cm.中骨盆平面和出口平面的。

中骨盆平面和出口平面狭窄常见以下两种类型：

漏斗骨盆和横径狭窄骨盆（图11-6）（图11-7）。

图11-6漏斗骨盆出口

插入图片

图11-7横径狭窄骨盆

插入图片

4．骨盆三个平面狭窄骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面径线均均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女（图11-8）。

图11-8均小骨盆

插入图片

5．畸形骨盆骨盆失去正常的形态及对称性，主要包括骨软化症骨盆、偏斜骨盆和骨折所致的畸形骨盆（图11-9）。

图11-9偏斜骨盆

插入图片

（二）狭窄骨盆的诊断

1．病史了解有关影响骨盆变形的病史及佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核史。

2．一般检查观察孕妇步态有无跛足，体形，有无脊柱弯曲及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。

测量身高，孕妇身高＜145㎝均小骨盆的可能性大。

3．产科检查

（1）估计头盆关系：

临产后，胎头未入盆，了解有无头盆不称，进一步应做跨耻征检查，估计头盆关系，检查头盆是否相称。

方法：

令孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。

检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。

若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示明显头盆不称，称为胎头跨耻征阳性（图11-10）。

对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。

图11-10跨耻征检查

插入图片

（2）骨盆测量：

①骨盆外测量：

坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。

骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。

各平面的径线值小于正常值2㎝或以上，可诊断为均小骨盆；②骨盆内测量：

对角径＜11.5cm属扁平骨盆。

坐骨棘间径＜l0㎝属中骨盆平面狭窄。

坐骨结节间径＜8㎝，与出口后矢状径之和＜15㎝属骨盆出口平面狭窄。

【考点链接】

骨盆入口平面狭窄的特点为：

A.骨盆不对称B.骨盆各平面径线值均小于正常值2㎝或以上C.骨盆呈漏斗状

D.骨盆入口横径短而前后径稍长E.骨盆入口前后径短而横径正常

答案与解析：

单纯扁平骨盆的特点为入口前后径短而横径正常，故选E。

（三）狭窄骨盆对母儿的影响

1．对产妇的影响骨盆狭窄易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力和胎膜早破。

宫缩乏力、产程延长或停滞母体疲惫，产后出血、产后感染、道软产道损伤，同时胎膜早破也可增加感染的机会。

梗阻性难产，子宫收缩过强，不及时处理，可致子宫破裂。

2．对胎儿及新生儿的影响由于头盆不称，使胎头高浮，易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫、甚至胎儿死亡。

产程延长，胎头受压，手术产机会增加，易导致新生儿产伤、感染和新生儿颅内出血。

（四）狭窄骨盆分娩时的处理

原则是根据骨盆狭窄类别和程度，结合胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，以及产妇年龄、产次、既往分娩史进行综合判断分析，决定分娩方式。

1．骨盆入口平面狭窄的处理

（1）明显头盆不称：

跨耻征检查阳性，骶耻外径≤16㎝，骨盆入口前后径≤8.0cm，对角径≤9.5cm，足月活胎不能入盆．应在临产后行剖宫产结束分娩。

（2）轻度头盆不称：

跨耻征检查可疑阳性，骶耻外径16.5～17.5㎝，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，对角径10.0-11.0cm，足月活胎体重＜3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产，试产时间以2-4小时为宜。

胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。

胎膜已破，为减少感染应适当缩短试产时间。

破膜后宫缩加强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。

在试产过程中，应严密观察宫缩、胎心及产程进展情况。

试产2～4小时，胎头仍不能入盆，宫口扩张缓慢或出现先兆子宫破裂征象，或伴有胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。

2．中骨盆狭窄的处理若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。

若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产。

3．骨盆出口平面狭窄的处理是剖宫产的指针，不应进行试产。

出口横径与出口后矢状径之和＞15㎝时，多能经阴道分娩；两者之和＜15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。

4．骨盆三个平面狭窄的处理主要是均小骨盆。

胎位正常，头盆相称，产力好，估计胎儿较小，可以试产；明显头盆不称，胎儿较大，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。

5．畸形骨盆的处理畸形严重、明显头盆不称者，应及早剖宫产。

二、软产道异常

软产道异常也可导致异常分娩，但相对少见，容易被忽视。

软产道异常可由先天发育异常及后天疾病引起。

因此，应于妊娠早期常规行双合诊检查，了解软产道有无异常，临产后，应仔细观察，综合分析，及时正确处理，使分娩能顺利进行。

不能经阴道分娩者应行剖宫产术。

软产道异常的类型有：

①外阴异常：

包括会阴坚韧、外阴瘢痕；②阴道异常：

包括阴道横隔、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤包块；③宫颈异常：

包括宫颈外口粘连和瘢痕、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤、子宫下段异常等。

第三节胎位异常

枕前位为正常胎位，其余胎位均为异常胎位。

包括胎头位置异常、臀先露及肩先露。

胎头位置异常居多，其次为臀先露，肩先露已极少见。

在胎头位置异常中，以持续性枕后位或持续性枕横位较常见。

胎位异常是造成难产的常见原因之一，

一、持续性枕后位、持续性枕横位

分娩时，胎头枕骨持续位于骨盆后方或侧方，直至分娩后期也不能转向前方，致使分娩困难者，分别称为持续性枕后位或持续性枕横位（图11-11）。

发病率5%左右。

骨盆异常（如漏斗骨盆或类人猿型骨盆）、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力等原因引起。

图11-11持续性枕后位、枕横位

插入图片

【案例分析11-3】

25岁，初产妇，G1P0，孕39周，宫口开全2小时，胎儿未娩出。

查：

胎心正常，宫底部触及宽、软、不规则的胎体，腹壁明显触及胎儿肢体，矢状缝在骨盆左斜径上，大囟门在右前方，骨盆无明显异常。

思考：

1.该案例初步诊断为什么？

主要诊断依据是什么？

2.处理原则是什么？

（一）诊断

1．临床表现临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，先露部不能紧贴宫颈，易发生宫缩乏力，使产程延长,因胎头至中骨盆内旋转继续下降受阻，故主要表现为活跃期及第二产程延长。

枕后位时，因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，出现肛门坠胀及排便感，致产妇在宫口未开全时过早使用腹压，使宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。

当阴道口见到胎发，经过多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降时，应考虑是持续性枕后位。

2．腹部检查宫底触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方不易触及，腹壁容易触及胎儿肢体。

胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。

枕后位时，胎心在胎儿肢体侧的胎胸部位也能听到。

3．肛门检查及阴道检查①枕后位：

盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囱门在前、后囟门在后，为枕后位，若后囟（枕部）在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。

耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位。

②枕横位：

查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，前后囟门分别在骨盆左右两侧方为枕横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位，反之为枕右横位。

耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。

4．B型超声检查根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。

【考点链接】

持续性枕后位的特点为：

A.耳廓一直朝向骨盆前方B.后囟一直在骨盆前方C.后囟一直在骨盆侧方D.耳廓一直朝向骨盆后方E.胎头矢状缝一直位于骨盆前后径上

答案与解析：

持续性枕横位的特点为胎头矢状缝一直位于骨盆前后径上，故选E。

（二）处理

持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。

1．第一产程

（1）潜伏期：

使产妇充分的休息并加强营养，让产妇向胎儿肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。

若情绪紧张，可给予地西泮。

（2）活跃期：

宫口开大3～4cm，产程停滞，排除头盆不称后可行人工破膜，反射性增强宫缩，推动胎头内旋转。

若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。

经过上述处理，效果不佳，每小时宫口开大小于1cm或产程无进展，试产过程中出现胎儿窘迫征象，均应剖宫产。

宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。

2．第二产程宫口开全后，若产程进展缓慢，应行阴道检查。

胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，先徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。

若转为枕前位有困难，也可向后转为正枕后位，再以产钳助产。

以枕后位娩出者，需做较大会阴侧切，以免造成会阴裂伤。

若胎头位置较高疑有头盆不称，需做剖宫产。

3．第三产程及时使用缩宫素，预防产后出血。

仔细检查软产道，有裂伤应及时缝合。

产后给予抗生素预防感染。

同时要做好新生儿复苏抢救准备。

二、臀先露

是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%，多见于经产妇。

因胎头比胎臀大，后娩出的胎头缺少变形机会，胎头娩出困难，易发生脐带脱垂、新生儿产伤等，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。

【案例分析11-4】

35岁，初产妇，G1P0，孕40周，临产，宫口开大2cm。

查：

宫底部为胎头，耻骨联合上方触及胎臀，胎心140次/分，在产妇脐上左侧听得最清楚，骨盆正常。

思考：

1.该案例初步诊断为什么？

主要诊断依据是什么？

2.应做何项检查确诊？

处理原则是什么？

（一）分类

根据胎儿两下肢所取的姿势分为三类：

1．单臀先露（腿直臀位）胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露为臀部，最多见。

2．混合臀先露（完全臀位）胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，先露为臀部和双足，较多见。

3．不完全臀先露（足位）以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。

膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。

较少见。

（二）诊断

1．临床表现胎臀不能紧贴软产道，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。

2．腹部检查子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上左侧或右侧听得最清楚。

3．肛门检查及阴道检查肛门检查时盆腔内空虚，能触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。

若不能确诊，可做阴道检查。

宫口扩张2cm以上，胎膜已破