新护理评估工具1.docx
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新护理评估工具1
目录
一、Morse跌倒评分量表2
二、压疮Braden评分量表3
三、日常生活能力评定量表（ADL）4
四、住院患者营养风险筛查NRS2002评估表5
五、疼痛评定量表7
1.数字疼痛评分法（NRS）7
2.Wong-Baker面部表情量表法7
六、深静脉血栓形成风险评估表8
1.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表8
2.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表9
3.深静脉血栓（DVT）Autar评分表10
七、INS静脉炎分级11
八、心功能分级（NYHA）12
九、心绞痛分级（CCS）13
十、水肿分级方法14
十一、洼田饮水试验15
十二、痰液分级评估16
十三、肌力评估17
十四、格拉斯哥昏迷评分（GCS）18
十五、改良早期预警评分标准（MEWS）19
十六、Riker镇静和躁动评分（SAS）20
十七、RASS镇静程度评分表21
十八、失禁性皮炎评估量表22
1.失禁相关性皮炎风险评估量表22
2.IAD严重程度分类工具22
十九、恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）23
二十、睡眠障碍评定量表（SDRS）25
二十一、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）27
二十二、糖尿病足Wagner分级法29
一、Morse跌倒评分量表
评估内容（分值）
1、跌倒史（无0分，有25分）
2、其他诊断（无0分，有15分）
3、助行器（无/卧床休息/护士协助0分，拐杖/助行器15分，器具/扶着墙或其他物品行走30分
4、静脉注射疗法（无0分，有20分）
5、步态（正常/卧床休息/轮椅0分，虚弱10分，受损20分）
6、精神状态（清醒0分，判断受限15分）
跌倒巡查频率和内容
频率：
MFS评分0～24分，每日巡查1次；评分25～50分，每8小时巡查1次；评分≥51分，每2小时巡查1次
内容：
1.病房内有充足的光线
2.地板干净、不潮湿
3.有高危跌倒患者的标识
4.危险环境有警示标识
5.有潜在危险的障碍物要移开
6.呼叫器放放于患者易取位置，床头柜位置合理
7.卧床休息时，拉起床栏，患者勿依靠床栏
8.夜间有家属陪护时，确认陪护床位置摆放正确
9.以上床栏的患者欲下床必须先放下床栏，切勿跨越床栏
10.确认患者的床栏及床头、床尾板上未悬挂衣物、毛巾等物品
11.床、轮椅、便器等确保处于固定状态，升降床处于最低位置
12.如果行走不便请使用辅助工具，如拐杖、助步器、轮椅等，以防跌倒
13.请穿防滑的鞋子，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子
14.当感到头晕，确保其在床上休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床
15.当患者意识障碍时，安排专人陪护（亲友、专职陪护等人员），必要时使用合适的身体约束
16.当服用安眠药后，建议卧床休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床
17.当服用降压、利尿等药物后缓慢改变体位（做到3个30秒）；卧位转为立位时先安静30秒再坐起，坐30秒无头晕不适再站起，站起停30秒再走
18.当尿频、尿急、腹泻等情况时，床旁备有坐便器
19.告知患者若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以免跌倒
20.对患者及目前陪护的家属进行“预防跌倒”的相关健康宣教
注：
Morsefallassessmentscale（MFS）由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制并在医院推广使用。
二、压疮Braden评分量表
评价内容
1分
2分
3分
4分
1、感知能力
完全受限
非常受限
轻微受限
无损害
2、潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
3、活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4、移动能力
完全不能移动
非常受限
轻微受限
不受限
5、营养摄取能力
非常差
可能不足
充足
良好
6、摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
注：
该量表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制定。
风险判断：
总分＜12分压疮发生高危；12～14分压疮发生中危；15～16分压疮发生轻危
注：
1、新入院或转入的危重患者，入科即评估，有记录。
2、评分低于16分预测有压疮发生的危险，每周评估，有记录。
3、病情变化者及时评估，有记录。
预防压疮的指导原则：
1、使用Braden预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施
2、有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤
（1）有压疮风险病人每天常规检查皮肤
（2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥
（3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍
（4）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤
（5）避免拿捏按摩骨隆突部位
（6）对于缺乏营养的个体，采取适当的营养支持
三、日常生活能力评定量表（ADL）
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
-
2
洗澡
5
0
-
-
3
修饰
5
0
-
-
4
穿衣
10
5
0
-
5
控制大便
10
5
0
-
6
控制小便
10
5
0
-
7
如厕
10
5
0
-
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
-
Barthel指数总分：
分级：
分级标准
1.总分：
各项得分相加。
2.分级：
0=无需依赖：
100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助。
1=轻度依赖：
61～99分，能独立完成部分生活活动，但需一定帮助。
2=中度依赖：
41～60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动。
3=重度依赖：
≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
3.使用该表的说明：
该表由护理人员在需要时及时认真的评估，并记录于护理记录单上。
评定对象和时间：
内科病人：
入院当天、出院时;外科病人：
手术前一天、术后第三天;转科病人：
当天。
根据评定结果，制定病人个性化的护理计划，提供专业照顾，促进病人康复。
参考文献：
周维金，孙启良.瘫痪康复评定手册［M］.北京：
人民卫生出版社，2006：
118.
四、住院患者营养风险筛查NRS2002评估表
一、患者资料
姓名
住院号
性别
病区
年龄
床号
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
蛋白质（g/L）
临床诊断
二、疾病状态
疾病状态
分数
若“是”请打钩
●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：
肝硬 化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
1
●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
3
合计
三、营养状态
营养状况指标（单选）
分数
若“是”请打钩
●正常营养状态
0
●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%
1
●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1
个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%
2
●1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
3
合计
四、年龄
年龄≥70岁加1分
1
五、营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分
处理
□总分≥3：
患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。
□总分＜3：
若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况。
执行者：
时间：
注：
营养风险筛查（NutritionRiskScreening，NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
NRS2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
1.NRS2002对于营养状况降低的评分及其定义
（1）0分：
定义——正常营养状态
（2）轻度（1分）：
定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：
定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：
定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：
3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）
2.NRS2002对于疾病严重程度的评分及其定义
（1）1分：
慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；
（2）2分：
患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；
（3）3分：
患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果与营养风险的关系
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：
每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
使用该表的说明
1．该表由护理人员在需要时及时认真的评估，并记录于护理记录单上。
2．评定对象和时间：
对象：
危重症、存在营养相关问题的患者。
时间：
入院时评估。
NRS总分≥3，患者有营养不良的风险，需营养支持治疗；总分＜3分需每周重新评估。
根据评定结果，判断患者是否存在营养不良风险，制定个性化护理计划。
五、疼痛评定量表
1.数字疼痛评分法（NRS）
注：
由Joos等于1991年提出。
使用方法：
将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：
你的疼痛有多严重?
由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。
按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
参考文献：
JoosE,PeretzA,BeguinS,etal.Reliabilityandreproducibilityofvisualanaloguescaleandnumericratingscalefortherapeuticevaluationofpaininrheumaticpatients.JRheumatol,1991,18（8）:
1269-1270.
2.Wong-Baker面部表情量表法
使用方法：
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
来源：
http:
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