经典贴医疗相关安全各项管理制度.docx
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经典贴医疗相关安全各项管理制度
医疗安全防范制度
一、建立医疗安全目标责任制。
1.应完善医疗安全责任制，使各科室（部门）和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。
2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。
二、医疗安全教育。
1.目的
目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。
2.医疗安全意识教育：
（1）树立正确、积极的医疗风险意识；
（2）增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；
（3）克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。
3.医德与医疗安全相关教育：
包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。
4.质量管理知识与医疗安全相关教育：
（1）医疗安全教育是质量教育的重要内容；
（2）为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。
5.医疗技术与医疗安全相关教育：
应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。
三、医疗缺陷检控与安全把关。
1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。
因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。
2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。
强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。
在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。
四、重点病人医疗管理。
传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。
此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。
五、重点科室（专业）及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。
医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室（专业）及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。
重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室（专业）、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。
六、不安全因素检查消除措施。
通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。
七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。
医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。
每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。
附表1：
医疗不安全因素评分表
编码
医疗不安全因素
经常存在的程度
严重
明显
有所存在
潜在
不存在
A01
医疗制度不健全或制度松弛无章可循或有章不循
A02
医疗组织管理不严重、缺乏逐级管理、监督、检查和请示、指导
A03
疗脱岗或惰岗（如值班不到岗；在岗睡觉；玩忽职守等）
A04
医疗操作规程不明确、不统一不完善、不能严格执行
B05
技术素质差，医疗技术质控（自控）能力低下
B06
临床思维片面或逻辑不清所致误诊、错治隐患
B07
医疗操作（包括检诊、处置、手术等）粗暴性隐患
B08
手术失误隐患
B09
急救延误隐患
B10
麻醉失误隐患
B11
滥用药物隐患
B12
无菌操作及隔离消毒隐患
B13
监护失误隐患
B14
发药给药错误隐患
B15
输液输血隐患
C16
医护技协同性医疗服务工作不协调
C17
科间会诊或医疗协作不协调
C18
服务用语不良或失当引发的不安全因素
C19
服务冷淡、顶、烦、吵等不良行为引发的不安全因素
D20
医疗设备存在安全隐患
D21
药源性不安全因素
D22
其他不安全因素
编码说明：
A～管理性不安全因素
B～技术性/管理性不安全因素
C～服务性/管理性不安全因素
D～硬性/管理性不安全因素
附表2：
医疗不安全事件分级标准
医疗不安全事件类别
医疗安全失误事件分级
事故、差错与纠纷重叠交错者定性分级标准
Ⅴ级
Ⅳ级
Ⅲ级
Ⅱ级
Ⅰ级
种别
计数单位
种别
计数单位
种别
计数单位
种别
计数单位
种别
计数单位
医疗责任事故
一级医疗责任事故
例数（n）/年
二级医疗责任事故
例数（n）/年
三级医疗事故
例数（n）/年
一级责任事故不论有无赔偿及赔偿多少，均为Ⅴ级。
二、三级责任事故有赔偿者，超过该级金额按金额定级
医疗技术事故
一级医疗技术事故
万分率（R）/年
二级医疗技术事故
万分率（R）/年
三级医疗技术事故
万分率（R）/年
技术事故无赔偿者仍按该级别定级；有赔偿并超过该金额者按金额定级
医疗差错
医疗差错
万分率（R）/年
超过Ⅰ级赔偿金额者按金额定级
医源性医疗纠纷
重大医疗纠纷（赔偿万元以上、不足5万元者）
万分率（R）/年
较大医疗纠纷（赔偿万元以上、不足5万元者）
万分率（R）/年
中等医疗（赔偿5千元以上、不足万元者）
万分率（R）/年
一般性医疗纠纷（赔偿千元以上、不足5千元者）
万分率（R）/年
较小医疗纠纷（赔偿千元以下或无经济赔偿者）
万分率（R）/年
以赔偿金额为标准定级，若同属于事故、差错者，不重复计算
附表3：
科室医疗安全管理缺陷度数计算表
科室名称：
不安全因素序号
严重存在
明显存在
有所存在
隐含存在
不存在
总计
1.0×n
0.7×n
0.4×n
0.1×n
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
注：
“n”～对某一种“存在程度”的判定人数
附图：
医疗缺陷判断分类
医疗安全目标责任制
医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。
一、医院院级医疗安全目标责任制
1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还可以作为医院质量体系认证的项目之一。
2.医院院级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表1。
二、科室医疗安全目标责任制
1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。
2.医疗安全检查制度
（1）为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。
（2）医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。
首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查。
（3）科室医疗安全自查的主要内容和要求：
①回顾检查过去一年来发生医疗安全事件（含事故、差错、重要医疗意外、重大医疗合并症及医疗纠纷）的情况，逐件分析每例事件的发生原因和经验教训，并填写《医疗安全事件回顾检查表》，报送有关职能部门复核。
②检查主要规章制度的执行情况。
临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管
理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等，医技科室应各自明确重点检查的具体制度。
制度检查的要求：
a.有无无章可循和有章不循的现象。
b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。
c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。
d.有无不合理的、过时的制度。
③检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求：
a.医疗常规和操作规程是否完善。
b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。
c.有无不严格认真执行操作规程的情况。
d.“三基”考核情况。
④检查重点安全管理对象：
有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的管理措施和对策。
（4）各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查或补查。
（5）科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据。
（6）以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施”，首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。
2.科室医疗安全目标责任书（详见附表2）
3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度
（1）本制度适用范围：
临床医疗科室（含护理专业）、麻醉科、手术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室（以下统称医疗业务科室）。
（2）医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。
（3）医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序（包括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控），每周通过查房、病案讨论和晨会或周会，进行医疗缺陷查询、汇报、登记，作为填写《科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表）的原始资料。
（4）医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。
其分度、定性、分类如附图（医疗缺陷判断分类）。
（5）医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：
①自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。
②逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不扣发奖金。
③非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区别情节轻重予以处理。
（6）凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件，按待人员应立即通知科室。
科室必须及时检查，并在当月的“月报”中填报。
（7）凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷（含医疗事故、严重医疗差错、医疗纠纷），科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。
（8）医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予以登记即可。
（9）院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照“医疗安全目标责任制”有关规定进行严肃处理。
4.科室医疗安全目标达标考核制度。
（1）每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核。
（2）年度“医疗安全系数”按计算方法如下：
科室（年度）医疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数×科室（年度）医疗安全管理缺陷度数
附表1：
医疗安全保证目标任务书
医院名称
上年度医疗不安全事件发生频率
住院病人数/年
门诊人次数/年
一级责任事故
二级责任事故
三级责任事故
一级技术事故
二级技术事故
三级技术事故
医疗差错
医源性医疗纠纷
件
件
件
/万
/万
/万
/万
/万
医疗安全系数与目标值
医疗安全本底系数
预测值
医疗安全保证目标（系数值）
医
疗
安
全
防
范
重
点
重点科室/专业名称
重点技术项目名称
重点病种名称
重点岗位数
重点人数
医疗安全保证措施
医
疗
安
全
保
证
措
施
教育课题/课程
方式
普及率
医
疗
安
全
措
施
附表2：
科室医疗安全目标责任书
科室名称
科主任及各专业主任、护士长签字
科主任
护士长
专业主任（组长）
年月
科室医疗安全风险系数
医疗安全管理（技术）缺陷度数
医疗安全系数测定
医疗安全系数目标值
科
室
医
疗
安
全
保
证
主
要
措
施
一、本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节如下：
二、针对以上重点问题和薄弱环节采取的主要措施如下：
科
室
医
疗
安
全
责
任
制
度
一、本科室实行科主任及科内务专业负责人医疗安全负责制：
1.科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。
2.负责研究，确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。
3.负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。
4.负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。
5.负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。
6.科主任可根据本科情况和特点，制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。
7.根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。
8.根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。
二、本科室实行行之有效的卫生技术人员医疗安全逐级负责制：
1.初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。
凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题，以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。
2.中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；
另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。
在本岗位和本职业务范围内，保证医疗安全。
当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。
3.高级卫生技术人员（包括正高和副高）是保证医疗安全的关键职务，应成为保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人，对本职业范围内的医疗安全全面负责，及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。
患者诊疗安全管理制度
一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。
二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。
三、剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。
四、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。
五、X线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。
设备安全管理制度
一、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。
二、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。
三、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。
四、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。
五、机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。
六、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。
在使用中的机器应定时作性能的状态检测。
暗室化学药品和感光材料安全管理制度
一、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。
二、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。
三、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：
温度10～15度，湿度40%～60%。
已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。
应按照胶片有效期先后顺序使用。
四、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。
五、X线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。
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