优势病种诊疗方案痔病混合痔.docx

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优势病种诊疗方案痔病混合痔

肛肠专科优势病种诊疗方案

痔病（痔）中医诊疗方案--解析

（一）纳入的中医特色疗法

1.辨证论治

2.中药熏洗疗法

3.中药栓剂塞肛和膏剂涂敷疗法

4.针刺疗法

5.手术疗法中的枯痔疗法、痔结扎法、注射疗法

6.中药超声雾化吸入

7.艾灸

8.耳穴压豆

9.穴位按摩

10.中药热熨

11.刮痧

12.拔火罐

13.理疗

（二）纳入的中医诊疗设备

1.肛肠综合治疗仪

2.超声雾化熏洗仪

3.智能肛周熏洗仪

4.结肠水疗仪（药疗）

5.电针治疗仪

6.特定电磁波治疗仪

（三）纳入的适宜技术

1.剪口结扎结合PPH术

2.内痔结扎术

3.剪口结扎术

4.消痔灵注射术

5.PPH联合消痔灵注射术

6.混合痔外剥内扎术

7.针刺疗法

8.耳穴压豆

9.穴位按摩

10.中药热熨

11.刮痧

12.拔火罐

13.中药超声雾化吸入

14.艾灸

15.理疗

（四）纳入的中成药

（五）纳入的现代技术

1.检测方法

肛门视诊

肛门直肠指诊

肛门直肠镜检查

大便隐血试验

全结肠镜检查

2.手术方法

消痔灵注射术

PPH术

混合痔外剥内扎术

（六）纳入的科研成果

（七）纳入的名老中医治疗经验

（八）纳入的收费项目

痔病（痔）中医诊疗方案

痔的传统概念是人体直肠末端黏膜下和肛管及肛缘皮下静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团；痔的现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。

俗称“痔疮”，是一种常见病，以便血、脱出、疼痛、肛门潮湿等为主要症状。

一、诊断

本病种疾病诊断、症候诊断、疾病分期分类、鉴别诊断等参照《中华人民共和国中医药行业标准----中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）（1994）、《痔临床诊治指南（2006版）》（中华医学会外科学分会结直肠肛门外科组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会）制定的痔诊断标准进行诊断。

（见附录）

二、治疗

（一）内治法

适用于一期、二期内痔，患者不适于或不愿手术者。

1.湿热下注证：

大便出血，血色鲜红，出血量多，点滴状或喷射状，肛门肿物脱出、肿胀、灼热疼痛或有滋水，伴有肛门坠胀不适，大便干或质稀而臭，舌质红，苔黄腻或腻，脉滑数或滑。

治法：

清热利湿，凉血止血。

方药：

脏连丸加减：

黄连、黄柏、地榆、仙鹤草、玄参

加减：

大便秘结加生大黄9g;便血加槐角12g;坠胀甚加枳壳6g。

常用中成药：

二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2～3次。

便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。

用法：

日一剂，水煎，分早晚两次温服。

2.风伤肠络证：

大便出血，量多色鲜红，点滴状或喷射状，大便秘结，肛门瘙痒，口干咽燥。

舌质红，苔薄黄，脉浮数。

治法：

清热凉血、祛风润燥。

方药：

凉血地黄汤加减。

鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。

加减：

射血者加防风炭10g，侧柏叶10g;大便难解加生大黄至6g;口渴者加芦根10g，天花粉8g。

用法：

日一剂，水煎，分早晚两次温服。

常用中成药：

便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。

3.气滞血瘀证：

肛内肿物脱出，水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，刺痛或胀痛，触痛明显，便血紫暗，大便秘结，小便不利，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔白，脉弦或涩。

治法：

清热解毒、活血化瘀

方药：

止痛如神汤：

桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、皂角刺、秦艽、苍术、槟榔

用法：

日一剂，水煎，分早晚两次温服。

4.脾虚气陷证：

肛内肿物脱出，不能还纳，大便带血，色红质淡，量或多或少，多时喷射状，头晕，气短，面色无华，神疲自汗，食少便溏，舌淡，苔白，脉细弱。

治法：

补中益气，升阳举陷。

方药：

补中益气汤加减：

黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、党参、甘草

若伴有血虚者上方合四物汤。

用法：

日一剂，水煎，分早晚两次温服。

（二）辨证应用中成药

1.独一味4#2次/日，口服，有良好的止血止痛效果。

适用于各种证候。

2.槐角丸9克2次/日，口服，主要适用于湿热下注证、风伤肠络证便血伴大便干燥者。

3.0.9%氯化钠注射液250ml加七叶皂苷钠20mg静脉点滴，1次/日。

有改变局部血液循环、消除水肿的作用。

适用于气滞血瘀证。

4.便秘者，用山术运肠丸（医院制剂，组成：

白术、生地、山药、陈皮、当归）9g3次/日，以调理大便；或补中益气丸9克/次，2次/日。

（三）外治

1.敷药塞药

肛泰栓1枚塞肛2次/日，有止血止痛作用。

九华膏肛内涂药2次/日，有止血、生肌、消炎作用。

③马应龙痔疮膏肛内涂药2次/日，有止血、止痛、消炎作用。

2.熏洗坐浴

硝矾洗剂（科内协定方，组成：

芒硝、明矾）坐浴，以利湿消肿。

②肿痛消洗剂（医院制剂，组成：

白芍、炙甘草、苍术、黄柏、苡仁、大黄、龙胆草、桃仁、元胡、防风、川乌、草乌）水煎熏洗坐浴。

金玄痔科熏洗散1包水冲坐浴2次/日。

有消肿止痛作用。

3.针刺疗法

疼痛：

针刺关元、中极、气海、三阴交、长强、百会、阳陵泉、阴陵泉。

尿潴留：

针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉、阴陵泉。

粪嵌塞：

针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

4.红光照射治疗仪

红光照射治疗仪照射创面对消肿止痛促愈合有效。

5.其他疗法

可以根据情况选用中药熏蒸坐浴，艾灸，耳穴压豆，穴位按摩，中药热熨，刮痧，拔火罐等中医特色方法治疗术后尿潴留、术后疼痛、肺部感染、麻醉后恶心呕吐、头晕、头痛、腰酸背痛等临床不适或手术麻醉并发症。

（四）手术治疗

无论采用何种手术方法，均应减少或避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全及尿潴留等并发症。

下列术式为常用手术疗法。

1.消痔灵注射+外痔切除术（本科特色）

适用范围各种混合痔。

方法：

局部麻醉、骶管麻醉或腰麻下，行四步注射法将1：

1消痔灵注射液注入痔粘膜下层、痔血管周围，使痔核萎缩或坏死脱落，内痔经注射后，再行外痔切除术。

步骤：

麻醉成功后，取右侧卧位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。

术者右手持喇叭口型肛门镜慢慢插入肛内，先行肛管直肠腔内碘伏棉球消毒，仔细观察内痔的部位、大小及数目、母痔与子痔的关系。

然后以右手食指触摸右前、右后及左侧位置的动脉搏动，搏动的位置就是动脉走行的位置。

一般80%的患者可以触摸到动脉搏动，而后施行四步注射。

第一步：

为痔上动脉区注射，以1:

1浓度（即消痔灵液用1%的普鲁卡因稀释1倍）每点注射约3-5ml，使动脉即刻收缩，减少内痔的血流，使动脉产生无菌性炎症栓塞，可将进入供应内痔的动脉血流基本阻断。

第二步：

为痔黏膜下层注射，用1:

1浓度在痔核中部进针，进针时先穿过黏膜和黏膜固有层，再到黏膜下层的最底部，遇到有肌性抵抗后，稍退针尖后行扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。

注入药量多少视内痔大小而定，痔核呈弥漫性肿胀为度，一般注射约3-5ml。

第三步：

为痔黏膜固有层注射，当第二步注射完毕后，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状或在注药中可见黏膜的微血管，一般每个痔核注射1-2ml。

药量过少痔萎缩不全，药量过大则黏膜表面坏死。

注入子痔区的浓度与药量与子痔体积相等。

第四步：

为洞状静脉区注射，于齿线上0.1-0.2cm处进针，刺入痔体的斜向上方0.5-1cm呈扇形注射，注入到内痔最低部的黏膜下层，注射1:

1稀释液1-3ml，若是混合痔可加大用药剂量3-4ml,使松弛的肛管黏膜肌粘连并拉紧，可使部分外痔消失。

注射完毕肛内放入凡士林纱条，外敷纱布，胶布固定。

混合痔外剥内扎术

适用于5个以下痔块的患者，同时不伴有粘膜松弛者。

手术方法：

麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。

仔细检查痔块个数、位置，然后依次提起痔块，外痔部分做放射状切口，外痔部分从肛门括约肌层面向齿线方向剥离，至齿线处后再钝性分离至痔上区，在痔块基底部沿直肠纵轴用血管钳夹住，从钳下用7号以上丝线予以结扎。

同法处理其它痔块。

术毕填三七粉油纱，加压包扎。

2.混合痔切除缝合并剥扎术（本科特色）

适用于环状混合痔及混合痔伴有粘膜松弛者。

手术方法：

硬膜外麻醉或全麻成功后，截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管、直肠。

手术开始：

先用艾利斯提起内痔部分，尽量向外牵拉直肠粘膜，将粘膜横行分成5段左右，先对某段粘膜及内痔部用血管钳横行夹住，切除钳上部分，然后用4号丝绕钳做横行连续缝合，同法处理余下痔段。

然后再选择隆起最明显的几处外痔部分，做放射状切除，至齿线处予以结扎。

如外痔部分连再一起，则做间断切除结扎，所留皮桥的皮下血管组织予以彻底清除，皮桥再予缝合固定。

如皮桥过长，则横行切除多余部分，再将断端吻合。

术毕，填塞三七油纱条，加压包扎。

3.混合痔分段结扎并直肠粘膜点状梯级结扎术（本科特色）

适用于环状混合痔及混合痔伴有粘膜松弛者。

手术方法：

患者取截石位，常规消毒术区，铺无菌巾，麻醉成功后，消毒好直肠下端及肛管，指诊齿线上粘膜松弛。

插入肛门镜，镜下见直肠粘膜堆积，用组织钳向外牵拉一处松弛的痔上粘膜，纵向钳夹粘膜，“7”号丝线结扎。

于其他各处痔上区粘膜予点状结扎，如结扎处上方粘膜仍松弛，可纵向排列结扎2-3处，直至无粘膜堆积，充分显露出直肠壶腹部，（注意在结扎粘膜时各点间要保留一定宽度的粘膜桥，不可结扎过多，防止造成直肠狭窄）。

然后，分段结扎各段内痔，钝性加锐性剥离相对应外痔及曲张血管丛至齿线处结扎，剪除残端。

术毕，填塞三七油纱条，加压包扎。

4.吻合器直肠黏膜环形切除订合术（PPH术）

适用范围：

各期内痔，尤以Ⅲ、Ⅳ期环形内痔优势明显。

方法：

在保留肛垫组织情况下，将直肠黏膜通过吻合器瞬间切除和吻合，阻断了痔供应血管血流，能把脱出的组织向上悬吊固定。

步骤：

1）充分扩肛，使肛管可容纳4指以上。

2）肛管内置入特制分肛管扩肛器，取出内栓并加以固定。

3）在齿线上4-6cm做荷包缝合，荷包缝线应全部潜行于黏膜下层并保持在同一水平面。

可根据内痔的具体程度行单荷包或双重荷包缝合。

4）将吻合器张开至最大限度，经肛管扩张器将其插入荷包上方，逐一紧线并打结，用配套的持线器经吻合器侧孔拉出。

5）牵引缝线将缝扎黏膜拉入吻合器套管内，旋紧吻合器并击发，保持关闭状态60秒。

6）旋开吻合器，轻缓拔出，检查切除的直肠黏膜是否完整。

7）认真检查吻合部位有无出血，对于活动性出血，应缝扎止血。

（四）其他疗法

1.冷冻疗法，适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。

注意治疗时要保护好邻近脏器、较大血管和主要神经，防止发生意外。

2.激光治疗，适用于各期内痔及混合痔。

（五）嵌顿痔的治疗

痔急性嵌顿：

嵌顿痔是痔的急症，早期可在局麻下手法复位，同时应用药物治疗。

对嵌顿时间长或痔表面糜烂、坏死者，可局部应用解除括约肌痉挛的药物。

对嵌顿痔手法复位失败、嵌顿时间长而出现

术后处理与调护：

24小时后即可排便，便后硝矾洗剂（科内协定方）水冲坐浴，2次/日，或肿痛消洗剂（医院制剂，组成：

白芍、炙甘草、苍术、黄柏、苡仁、大黄、龙胆草、桃仁、元胡、防风、川乌、草乌）水煎熏洗坐浴.或金玄痔科熏洗散1包水冲坐浴2次/日。

马应龙痔疮膏或肛泰栓换药，2次/日。

也可配合使用抗生素，以防治感染。

疼痛者，则予及时镇痛。

如有尿潴留，则穴位按摩（中极、关元）或热敷，或耳穴压豆，或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。

如有出血则即刻止血，或用三七粉外敷。

如局部有水肿可口服地奥司明1.5g2次/日。

如有便秘，则口服山术运肠丸9g3次/日。

如术后肛门坠胀，则用消坠合剂口服（医院制剂，组成：

黄柏、秦艽、当归、苍术、防风、泽泻、桃仁、升麻、槟榔）口服。

手术后，毒邪渐去，则以清热利湿、兼以扶正为法，药用（自拟方：

薏苡仁、黄芪、皂角刺、双花、连翘、陈皮）,后期也可辨证用中成药内服，以扶正生肌为法。

中药坐浴时水温不宜过高，以免皮桥水肿及损伤肉芽组织。

换药时要及时处理创面异常情况，如及时拆线，及时处理水肿。

对于混合痔切除缝合并剥扎术的患者，换药要更轻柔，预防吻合口撕脱，特别是术后十天以内，更应注意。

注意事项：

对外剥内扎术结扎点要尽量高一些，一般在痔上区。

痔与痔之间应予留好足够皮桥，皮桥下的血管组织应全部消除，对皮桥不固定者则予缝合固定。

对于结扎3个以上痔块，或患者素有大便干者，则做肛门括约肌皮下部离断。

五、疗效评价

（一）疗效评价标准：

评价标准按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

治愈：

症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。

显效：

症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。

有效：

症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。

未愈：

症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数＜30%。

（二）评价方法：

疗效指数计算公式（尼莫地平法）：

[（治疗前积分–治疗后积分）/治疗前积分]*100%。

症状分级量化评分标准：

便血

正常0分

轻度2分带血

中度4分滴血

重度6分射血

坠痛

正常0分

轻度2分下坠为主

中度4分坠胀，有轻度疼痛

重度6分疼痛较重

脱垂

正常0分

轻度1分能自行复位

中度2分手托复位（本科特色）

重度3分手托不能复位（本科特色）

痔粘膜

正常0分

轻度2分充血

中度4分糜烂

重度6分有出血点

痔大小

正常0分齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常

轻度1分一个痔核超过1个钟表数

中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

排便功能障碍（本科特色）

无0分

有2分

（三）疗效分析：

依据痔（混合痔）诊疗方案疗效评价标准对治疗效果进行分析。

治疗结果：

（四）难点分析：

（五）针对2011年的难点2012年度采取的中医应对措施：

1.根据“直肠壶腹重现”出现的直肠狭窄问题，经原因分析，认为还是结扎点过于集中，面积过大所致。

在运用结扎法时，点不要过于集中，特别在相同平面上，每一点的面积不宜过大，以1×1.5cm为宜，切记创面的长轴一定要在直肠纵轴上。

对直肠上部的直肠粘膜为避免拉伤，可应用中医适宜技术套扎器套扎。

2.继续研究耳穴压豆的镇痛穴位，优化其处方，运用于临床，以期得出疗效最佳的镇痛穴位处方。