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中医CRF.docx

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中医CRF

姓名拼音缩写

□□□□

封面

中医病例表

（CaseReportForm）

姓名：

家庭地址：

联系电话：

日期：

单位：

杭州师范大学附属医院

姓名拼音缩写

□□□□

流程图

项目

治疗前

治疗

7天

治疗

14天

治疗

21天

治疗

28天

3个月

9-12个月

基本情况采集

确定入选/排除病例

√

填写一般资料

√

病史与治疗史

√

合并疾病

√

症状与体征

√

合并用药记录

√

安全性观察

不良反应

√

疗效性观察

临床症状、体征评分（量表）

√

理化指标检查

√

影像学、心电、B超等检查

√

不良反应评估

√

疗效评定

√

其它工作

姓名拼音缩写

□□□□

就诊时间：

年月日

治疗前

入选标准

是

否

根据病史和体格检查，请确认一下内容

（1）符合西医诊断标准，符合中医诊断标准。

□

（2）患者知情同意、自愿参加。

□

（3）

□

排除标准

是

否

（1）心肺及肾功能严重衰弱，恶性肿瘤，各种出血性疾病，急性传感病，高热，高热性疾病，妇女妊娠期，心脏病手术后恢复期等。

□

（2）采用其它药物治疗的患者。

□

（3）正参加其它临床研究的病人。

□

（4）

□

医师：

日期：

一般资料

受试者性别：

□女□男受试者年龄：

岁

婚否：

□已婚□未婚职业：

身高：

cm体重：

血压：

/mmHg心率：

次/分

病程：

□□月□□日

西医诊断：

病情程度：

□轻□中□重

治疗史：

有□无□

用药治疗情况：

（1）品名：

剂量：

服药时间：

；已停用时间：

（2）品名：

剂量：

服药时间：

；已停用时间：

（3）品名：

剂量：

服药时间：

；已停用时间：

过敏史：

无□有□（如有，请详细记载如下：

。

）

目前患者有的其他疾病及用药无□有□

诊断

诊断日期

用药日期

剂量

开始日期

结束日期

年月日

观察医师：

日期：

病人临床信息收集表

姓名

性别

年龄

门诊（住院）号

合并症

高血压有无糖尿病有无

中医

诊断

辨证

分型

西医

诊断

中医辩证分型（治疗前）

根据症状及体征进行辩证，确定中医症候分型，在○内打“√”

主症

胸痛○1.是（刺痛、闷痛、绞痛、隐痛、胀痛、灼痛）

2.否

胸闷○1.是2.否

兼症

○心悸○怔忡○气短○乏力○头晕○头痛○汗出

○面色苍白○倦怠懒言○畏寒肢冷○失眠多梦○五心

烦热○腰膝酸软○下肢浮肿○喉间有痰○恶心欲吐

○小便量多○便秘○便溏其他＿＿

舌象

○舌淡○舌淡红○舌质紫暗○舌绛○舌胖大○边有

齿痕○舌有瘀斑○苔薄○苔腻○苔厚○苔黄○苔白

○少苔或无苔○舌底络脉青紫其他＿＿＿

脉象

○弦○细○沉○滑○涩○结○代○数○弱

其他＿＿＿

证型

○气阴两虚○气虚血瘀○心脉瘀阻○阳气虚衰

○阴寒凝滞○肝郁气滞○痰瘀阻滞

中医症状积分

中医症状

胸痛

○无发

○发作是经休息即缓解不影响日常生活

○发作时需要药物治疗，缓解后可继续正常活动

○发作频繁影响日常生活活动

胸闷

○无

○偶感胸闷，可自行缓解

○胸闷发作较频繁，但不影响正常生活和工作

○胸闷持续不解，影响生活和工作

瘀血

○无

○刺痛，或质暗

○刺痛、痛有定处，或口唇、齿龈、爪甲色暗，或舌质暗有瘀斑，瘀点

○刺痛、痛有定处，拒按，或口唇、齿龈、爪甲紫暗，或舌质紫暗，舌下络脉粗张

气短

○无

○一般活动后气短

○稍动则气短

○平素不活动亦感气短

乏力

○无

○一般活动后乏力

○稍动则乏力

○不活动亦感乏力

心悸

○无

○偶有轻微心悸

○时有发生，持续时间较长，不适感明显

○时时发生，甚则心悸怔忡难以平静

口干

○无

○晨起口干

○平素口干，饮水缓解

○平素口干饮水不能缓解

心烦

○无

○偶有心烦

○时有发生，心烦不安不明显

○经常发生，心烦不可控制

总积分

西雅图心绞痛量表

1.过去4周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度：

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

自己穿衣

室内走路

淋浴

爬坡或楼梯（三层，不停）

户外活动或提杂物

轻快步行一段路（一公里）

慢跑（一公里）

提起或移动重物

剧烈运动（如游泳或打球）

○

2.与4周前比较，作最大强度的活动是，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情

况：

○明显增加○轻微增加○相同○轻微减少○明显减少

3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：

○≥4次/天○1-3次/天○≥3次/周○1-2次/周○<1次/周○无发作

4.过去4周内，因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物（如硝酸甘油）平均次数：

○≥4次/天○1-3次/天○≥3次/周○1-2次/周○<1次/周○没使用

5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：

○严重○中度○轻微○极少○无○医生未给药

6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：

○不满意○大部分不满意○部分满意○大部分满意○高度满意

7.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：

○不满意○大部分不满意○部分满意○大部分满意○高度满意

8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：

○不满意○大部分不满意○部分满意○大部分满意○高度满意

9.过去4周内，因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度：

○严重○中度○轻微○极少○无影响

10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样：

○不满意○大部分不满意○部分满意○大部分满意○高度满意

11.心脏病发作和突然死亡的担心程度：

○一直担心○经常担心○有时担心○很少担心○绝不担心

WHO生存质量测定量表简表（WHOQOL—BREF）

有关您个人的情况

1您的性别?

男女

2年龄：

3您的出生日期?

年月日

4您的最高学历是：

小学初中高中或中专大专大学本科研究生

5您的婚姻状况?

未婚已婚同居分居离异丧偶

6现在您正在病吗?

是否

7目前您有什么健康问题?

8您的职业是?

工人农民行政工作者服务行业知识分子

填表说明：

这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。

如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望或者自己的感觉来回答。

注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如：

您能从他人那里得到您所需要的支持吗?

1根本不能②很少能③能（一般）④多数能⑤完全能

请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个“√”，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个“√”，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个“√”。

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

l（G1）您怎样评价您的生存质量?

1很差②差③不好也不差④好⑤很好

2（G2）您对自己的健康满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3（F1．4）您觉得疼痛妨碍您去做自己的需要做的事情吗?

①根本不妨碍②很少妨碍③有妨碍（一般）④比较妨碍⑤极妨碍

4（F11．3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?

①根本不需要②很少需要③需要（一般）④比较需要⑤极需要

5（F4．1）您觉得生活有乐趣吗?

①根本没乐趣②很少有乐趣③有乐趣（一般）④比较有乐趣⑤极有乐趣

6（F24．2）您觉得自己的生活有意义吗?

①根本没意义②很少有意义③有意义（一般）④比较有意义⑤极有意义

7（F5．3）您能集中注意力吗?

①根本不能②很少能③能（一般）④比较⑤极能

8（F16．1）日常生活中您感觉安全吗?

①根本不安全②有安全③安全（一般）④比较安全⑤极安全

9（F22．1）您的生活环境对健康好吗?

1根本不好②很少好③好（一般）④比较好⑤极好

下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力

10（F2．1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？

①根本没精力②很少有精力③有精力（一般）④多数有精力⑤完全有精力

11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗?

1根本过不去②很少过不去③过不去（一般）④多数过不去⑤完全过不去

12（F18.1）您的钱够用吗？

1根本不够用②很少够用③够用（一般）④多数够用⑤完全够用

13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?

1_x0001_根本不齐备②很少齐备③齐备（一般）④多数齐备⑤完全齐备

14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗?

①根本没机会②很少③有（一般）④多数有⑤完全有

下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各方面满意程度

15（F9.1）您行动的能力如何?

①很差②差③不好也不差④好⑤很好

16（F3．3）您对自己的睡眠情况满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

18（F12．4）您对自己的工作能力满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

19（F6．3）您对自己满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

20（F13．3）您对自己的人际关系满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

21（F15．3）您对自己的性生活满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

22（F14．4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

23（F17．3）您对自己居住地的条件满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

24（F19．3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

25（F23．3）您对自己的交通情况满意吗?

①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意

下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度

26（F8．1）您有消极感受吗?

（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）

①没有消极感受②偶尔有消极感受③时有时无

④经常有消极感受⑤总是有消极感受

此外，还有三个问题：

101家庭磨擦影响您的生活吗?

1根本不影响②很少影响③影响（一般）④有比较大影响⑤有极大影响

102您的食欲怎么样?

1很差②差③不好也不差④好⑤很好

103如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?

（满分为100分）____分

您是在别人的帮助下填完这份量表的吗?

是否

您花了多长时间来填完这份量表?

（）分钟

感谢您的帮助!

填表日期：

SF-36生活量表问卷

请选择下列各项中的一格填入√

1.总体上你觉得自己的健康状态属于：

○非常好○很好○好○一般○差

2.与一年前相比，你觉得目前的健康情况如何？

○比一年前好多了○比一年前好一点○和一年前一样○比一年前差一点○比一年前差多了

3.你现在的健康状况是否影响以下日常活动？

如果有影响，程度如何？

活动

是的，影响很多

是的，影响一点

一点也不影响

有力的活动，比如跑步、提拿较重的物体等

中等程度的活动，比如移桌子、扫地

提拿生活用品

爬几层楼梯

爬一层楼梯

弯腰和跪下

行走一里以上

走过几个路口

走过一个路口

洗澡或梳洗

4.过去四周内你是否因为身体不适影响了你的工作或其他日常生活？

是

不是

减少工作或其他活动的时间

心有余而力不足

工作或其他活动受限

完成工作或其他活动困难

5.过去四周内你是否因为心理不适（如抑郁或焦虑）影响了你的工作或其他常生活？

是

不是

减少工作或其他活动的时间

心有余而力不足

不像往常那样认真完成工作或活动

6.过去四周内你的身体不适或心理不适对正常社交活动影响如何？

○一点都没有○轻度影响○中度影响○很影响○严重影响

7.过去四周内躯体疼痛情况如何？

○没有○很轻○轻度○中度○严重○非常严重

8.过去四周内疼痛对你的工作（包括户外和户内）影响如何？

○没有○一点点○中度○很影响○严重影响

9.请按照自己感觉回答以下问题，过去四周内持续时间如何？

任何时间

绝大部分时间

大部分时间

有时

很少时间

从来没有

是否充满活力

是否紧张

是否感到情绪低落没有东西让你高兴

是否冷静和安静

是否体力充沛

是否感到心情不爽

是否感到筋疲力竭

是否是一个乐观的人

是否感到疲惫

10.过去四周内你的身体不适或心理不适对正常社交活动影响的时间如何？

○所有时间○大部分时间○有时候○很少时候○从来没有

11.以下问题是“符合”还是“不符合”？

完全符合

大部分符合

不知道

大部分不符合

完全不符合

我似乎比别人容易患病

我和其他人一样健康

我觉得身体会越来越差

我的身体棒极了

临床观察指标

血脂指标观察

血脂四项

治疗前

第28天

9-12个月

HLDL-C

LDL-C

肝肾功能指标观察

治疗前

第28天

9-12个月

肝

功

能

AST

ALT

GGT

肾

功

能

BUN

心电图观察

治疗前

第28天

9-12个月

运动试验平板（METS值）

治疗前

第28天

9-12个月

冠脉造影或螺旋CT观察（9-12月后复查）

冠脉造影或CT

治疗前

治疗后

病变支数

病变部位及程度

是否行支架术

注:

左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别定义为1支血管;单纯左主干或左主干合并左前降支、左回旋支中的1支或2支病变均定义为双支病变;以狭窄最重的一支计算狭窄程度。

不良事件（ADVERSEEVENT,AE）记录：

疗效判定

试验总体疗效：

□治愈□显效□有效□无效

痊愈：

显效：

有效：

无效：

观察医师：

日期

注：

WHOQOL－BREF的计分方法

WHOQOL-BREF量表能够产生四个领域的得分。

量表包含两个独立分析的问题。

问题1询问个体关于自身生存质量的总的主观感受。

问题2询问个体关于自身健康状况的总的主观感受。

领域得分按正向记，即得分越高，生存质量越好。

四个维度积分如下：

生理领域（PHYS）＝4×[（6-Q3）+（6-Q4）+Q10+Q15+Q16+Q17+Q18]/7

心理领域（PSYCH）＝4×[（6-Q26）+Q5+Q6+Q7+Q11+Q19]/6

社会关系领域（SOCIL）＝4×（Q20+Q21+Q22）/3

环境领域（ENVIR）＝4×（Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+Q23+Q24+Q25）/8

当一份问卷中有20％的数据缺失时，该份问卷便作废。

如果一个领域中有不多于两个问题条目缺失，则以该领域中另外条目的平均分代替该缺失条目的得分。

如果一个领域中有多于两个条目缺失，那么就不再计算该领域的得分（社会关系领域除外，该领域只允许不多于一个问题条目缺失）。

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