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吸烟与药物的相互作用
吸烟与药物的相互作用
作者:
易湛苗翟所迪来自：
药剂科 时间：
2009-12-1
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吸烟与药物的相互作用
易湛苗翟所迪（北京大学第三医院药剂科）
多种药物与吸烟有相互作用，曾有调查显示，吸烟引起的药物相互作用比例为33.3%。
由第四次国家卫生服务调查的结果推算，我国目前吸烟人口约2.7亿。
因此，在临床用药时，针对吸烟患者，应该充分考虑吸烟对药物作用的影响，以便及时调整用药途径及药物剂量。
病例：
患者，男性，58岁，因细菌性脑膜炎入院，长期服用稳定剂量华法林。
患者入院后戒烟，出院后继续按原来的维持剂量服用华法林，发现国际标准化比值（INR）开始升高。
患者表示戒烟后没有饮食或生活习惯改变。
在将华法林剂量减少23%后，患者的INR值恢复正常。
分析：
吸烟的规律变化可影响华法林治疗的效果，应在治疗中考虑吸烟对药物作用的影响。
吸烟与药物相互作用可以通过药代动力学和药效学途径发生。
由吸烟产生的主要肺部致癌物之一——多环芳香烃（PAH），是肝细胞色素P450（CYP）酶1A1、1A2的诱导剂，因此，CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2D6等均是与吸烟和药物相互作用有关的酶。
吸烟还可影响其他代谢途径，如葡萄糖醛酸苷结合作用。
其他化合物（如丙酮、吡啶、重金属、苯、一氧化碳和尼古丁）也可能与肝药酶相互作用，但其作用比PAH弱。
从药代动力学角度分析，吸烟与药物相互作用可能会导致吸烟者需要调整所使用药物的剂量，包括抗凝药、H2受体阻滞剂、中枢兴奋药、拟胆碱药、平喘药、麻醉药、苯二氮 类药物、精神治疗药物、抗心律失常药、降糖药等（限于版面，无法刊登原文所附详细表格，感兴趣的读者可来信索取）。
中枢兴奋药：
咖啡因，该药属甲基黄嘌呤类，超过99%由CYP1A2代谢，不同研究提示，吸烟可使其清除率增加56%或60%~70%。
当患者戒烟后，咖啡因摄入量应减少，否则咖啡因血药浓度增加，将导致震颤、恶心等相关不良反应增加。
因此，须密切监测吸烟患者每日的咖啡因总摄入量，包括非处方药和饮食中摄入的咖啡因。
精神治疗药物：
氯氮平， 该药治疗窗窄，由CYP1A2、CYP2C19或CYP3A4（可能）代谢。
由于吸烟影响氯氮平的代谢使其血浆浓度降低，吸烟者可能需要更大剂量的氯氮平。
戒烟前或戒烟2周后可能出现药物不良反应，须监测氯氮平的血药浓度，减小氯氮平剂量。
平喘药：
茶碱， 因为个体间代谢能力差异较大，该药的安全范围较窄。
研究表明，吸烟对茶碱代谢过程中由CYP传递的两条途径均有诱导作用，与非吸烟者相比，吸烟者的药物半衰期缩短了47%（吸烟和不吸烟者茶碱的平均半衰期分别为4.3h和7h），吸烟者茶碱的清除率增加66％，暴露于二手烟的环境中，茶碱的清除率增加51%。
当静脉注射相同剂量的氨茶碱时，暴露于烟草者稳态血药浓度比未暴露者低25%。
因此，对于重度吸烟者，茶碱和氨茶碱的剂量应加倍。
患者戒烟后，应观察其是否出现如心悸、恶心等中毒症状，并监测血药浓度以便调整剂量（一般减小1/3左右）。
从药效学上看，吸烟可增加心血管疾病或溃疡疾病的发生危险，对于吸烟同时口服避孕药的女性更是如此。
临床上最显著的两者相互作用发生在吸烟与口服避孕药之间。
吸烟可大大增加复合激素类避孕药的心血管不良反应（如卒中、心肌梗死、血栓栓塞）的发生率，并且其危险性随着年龄和吸烟量的增大而增加。
尤其是在35岁以上者或每天吸15支或更多香烟者中，这种作用更加显著。
美国一项研究显示，在15~34岁和35~44岁的非吸烟女性中，口服避孕药导致心血管疾病死亡的归因危险分别为0.06例/10万名和3.0例/10万名。
在吸烟女性中，这两个年龄组的相应归因危险分别升高为1.73例/10万名和19.4例/10万名。
吸烟与口服避孕药相互作用的可能机制在于，口服避孕药本身就有引起血栓性疾病的可能，吸烟会促使体内释放儿茶酚胺，增加血小板的黏附性，从而使心肌梗死的发生率进一步增加。
表 药效学上的吸烟与药物相互作用
分类
药物
相互作用及其机制
苯二氮卓类
氯氮卓、阿普唑仑、氯普唑仑、地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、氯甲西泮、硝西泮、奥沙西泮、替马西泮
由于高浓度的尼古丁刺激中枢神经系统，导致镇静和嗜睡作用减弱
精神治疗药物
唑吡坦
由于吸烟刺激中枢神经，可能会减弱催眠作用
镇痛药
（右）丙氧芬、喷他佐辛
降低镇痛作用，吸烟可使丙氧芬的代谢增加15%—20%，喷他佐辛的代谢增加40%
利尿剂
呋塞米
尼古丁抑制多尿，减弱呋塞米的利尿作用
H2受体阻滞剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
西咪替丁、雷尼替丁（次要）使尼古丁的清除率减少
β受体阻滞剂
阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔
吸烟使β受体阻滞剂降压和心率控制的有益效应减弱，可能由尼古丁介导的交感神经兴奋引起
口服避孕药
炔诺酮、甲地孕酮
增加心血管系统不良反应
不论从药代动力学的角度还是从药效学的角度，临床上许多药物与吸烟有相互作用，吸烟会降低或增强某些药物的作用效果，或者引起意想不到的后果。
在全世界吸烟人数如此庞大的情况下，为了使药物发挥应有的药理效应，减少药物的不良反应，医务工作者应根据吸烟者的个人情况调整用药方案，并鼓励患者戒烟。
必要时，须监测患者血浆药物浓度，以便为调整用药剂量提供依据，并提高用药安全性。
摘自（中国医学论坛报2009.7.2第1161期）
解读聚维酮碘溶液的“孕妇禁用”
作者:
来自：
药剂科 时间：
2009-12-1
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解读聚维酮碘溶液的“孕妇禁用”
医师可根据临床医疗需要，短期使用聚维酮碘，但社会公众自行购买使用时，必须执行“孕妇禁用”。
案例：
2008年6月，一位产妇分娩后出院带药聚维酮碘溶液（碘伏）以外用消毒，回家见该药说明书示“孕妇禁用”，即返医院“讨说法”。
争议：
一方面，经调查，浙江省各医院的妇产科临床常规消毒均用聚维酮碘，北京大学第一医院妇产科也在使用该药。
另一方面，进入国家食品药品监督管理局网站上“数据查询——OTC化学药品说明书范本”页面，查询聚维酮碘溶液说明书显示：
“[禁忌]孕妇及哺乳期妇女禁用”。
对于患者的疑虑，许多临床医师都难以做出解释。
那么，究竟该如何认识聚维酮碘溶液的“孕妇禁用”呢？
聚维酮碘“孕妇禁用”依据所在：
美国《临床药物大典》：
阴道内用聚维酮碘可增加血清碘浓度，因此在妊娠期不能反复使用，以免胎儿或新生儿出现甲状腺肿及甲状腺机能降低。
《中国药典》（2005版）：
正常个体外用聚维酮碘很少被吸收，但可通过阴道黏膜吸收，并在哺乳期妇女的乳汁中浓缩，乳汁中的浓度比母体血清浓度高8倍。
对妊娠妇女和新生儿大面积使用时应谨慎。
有研究纳入闭经平均时间20周、要求人工流产的62名妇女，其中19名（治疗组）在人工流产前连续每天用聚维酮碘冲洗阴道共7天，测定胎儿甲状腺中的碘含量。
结果显示，所有胎儿的碘含量均随着胎龄增长而增加，但治疗组增加量多于对照组。
曾有个案报告指出，围产期不应反复使用聚维酮碘。
1例母乳喂养的男婴出现短暂的窦性心动过速，其血液中总甲状腺素（T4）和游离T4浓度增加，考虑与母亲妊娠期间和分娩后数星期内曾使用聚维酮碘阴道冲洗有关。
后婴儿的促甲状腺激素（TSH）水平短暂升高，但未见甲状腺功能低下。
2个月后，母亲停止使用聚维酮碘，婴儿的生理功能转为正常。
另一项研究比较在妊娠后期及分娩中阴道应用聚维酮碘后新生儿的甲状腺功能。
结果显示，应用组与对照组新生儿脐血甲状腺激素浓度无显著差异，但应用组脐血TSH浓度显著高于对照组（P＜0.05）。
这表明，即使是在妊娠晚期，胎儿甲状腺并不完全适应碘在甲状腺激素合成和（或）释放过程中的抑制作用。
其他碘制剂：
在妊娠期使用碘化钾和抗感染制剂碘，应考虑碘对胎儿甲状腺功能的影响。
由于碘化物和离子碘在溶液中处于动态平衡，故所有碘化物和碘制剂被认为是一类。
碘化物易穿过胎盘到达胎儿体内。
长期或临近足月使用时，碘化物可导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退及甲状腺肿。
但若短期应用，例如妊娠女性甲状腺术前准备使用10天，亦是安全的。
美国2005年第七版《妊娠期和哺乳期用药》将妊娠妇女应用含碘制剂的风险等级定为D级，认为妊娠中晚期使用含碘制剂存在风险。
大量的处方和非处方药都含有碘化物和碘，妊娠妇女须在医师指导下使用这些药物。
初步结论：
我国目前还没有药品孕妇风险级别相关的数据库，主要参考美国食品与药物管理局（FDA）的相关规定。
综合以上证据考虑，聚维酮碘“孕妇禁用”主要由于阴道黏膜吸收碘，长期使用可影响到胎儿或新生儿的甲状腺功能，但短期使用影响轻微，停用后，影响较快消失。
聚维酮碘是OTC药品，医师可以根据临床医疗需要，嘱患者短期使用，但社会公众自行购买使用时必须执行“孕妇禁用”。
聚维酮碘是一种高效、广谱、无毒的杀菌剂，且因其对皮肤黏膜无刺激性，是产科目前最为普遍使用的皮肤、黏膜消毒剂，主要应用于妊娠晚期骨盆检查（通常只查一次）、临产后产程中阴道检查（通常每2~4小时查一次，直至分娩）、接生前对外阴部皮肤的消毒及产后每日2次对产妇进行会阴冲洗，较少对阴道黏膜进行冲洗或擦洗。
常用的聚维酮碘浓度为5%，产科临床多将其稀释为浓度0.25%的溶液来冲洗外阴。
任何外用药包括消毒液，都有一定量被皮肤黏膜吸收，且黏膜的吸收量比皮肤的更大。
国外几篇文章指出，长期使用聚维酮碘溶液冲洗阴道会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能。
美国FDA将聚维酮碘溶液列为D类妊娠期用药（我国药典列为C类）。
但目前在产科临床上，应用的聚维酮碘溶液浓度低、时间短，且主要用于皮肤而非黏膜，因此妊娠妇女吸收的碘非常少，几乎可以忽略不计，并不会对妊娠妇女或胎儿造成影响。
在药品说明书中，据FDA分类将其标明“孕妇禁用”，但不能将聚维酮碘溶液的每种用法、每种剂量、不同疗程对妊娠妇女和胎儿的影响都一一列出，临床医生要根据不同的情况进行判断。
（摘自中国医学论坛报2009.8.6.第1166期）
正确使用口服缓控释制剂
缓控释制剂是缓释和控释制剂的总称，是根据临床治疗需要而设计的一类新型药物释放系统。
口服缓释制剂在人体内可缓慢非恒速地释放药物，与相应的普通制剂相比，可使用药次数从每天的3~4次减少到1~2次；控释制剂可缓慢恒速或接近恒速地释放药物，与相应的普通制剂相比，亦可使用药次数从每天的3~4次减少到1~2次。
注射缓控释制剂根据其制剂基质的不同，可在人体内持续发挥更长时间的疗效（如1~6个月等）。
口服缓控释制剂与常见的普通制剂相比具有许多的优点，如：
1．使血药浓度较长时间内维持在有效治疗浓度范围内，从而减少给药频率，改善患者的用药依从性；
2．使血药浓度平稳，减少峰谷效应，减少副作用；
3．增加治疗的稳定性，提高疗效；
4．减少药物吸收时对胃肠道局部的刺激性。
为充分发挥口服缓控释制剂的作用，达到缓释和控释的目的，应注意以下几点：
1．控释制剂必须整片（粒）吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼后服用，以免剂量突释后药效过强或发生严重毒副作用。
2．缓释制剂除说明书用法中有可以分剂量的说明外，一般应整片（粒）吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼后服用，以免剂量突释后药效过强或发生严重毒副作用。
3．缓控释制剂的服用间隔：
除说明书用法中特殊说明外，一般为12小时。
药品说明书对用药的指导
随着人们自我保健意识的增加，去药店购买药品进行自我保健的人越来越多。
如何正确地阅读药品说明书，并以此指导自己合理地服用药物是一个很重要的问题。
适应症：
适应症是指本药品所直接对应的疾病。
处方药，在患者购买药品时，必须事先经过医生诊断你自己患有什么疾病，依照处方买药。
购买非处方药时，患者根据说明书指出的适应证，对照自己的症状选药，必要时请咨询药师。
并以此确定自己购买的药品是否对自己的身体健康有益。
剂量和用法：
剂量和用法是指每一种疾病所需要服用的剂量和服用的方法，需要注意的是，这里所说的剂量是一种推荐量，对于个别病人，由于个体的差异，可能对推荐的剂量并不适合，这时你一定要到医院去请医生对你的用量进行调整。
规格：
对于单一成分的化学药品，规格通常是指含量，而复方制剂一般多指片重。
需要指出的是对于同一个药品可能有好几种规格，服用的时候一定要看清楚后方可进行。
不良反应：
药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病过程中出现的有害的和与用药目的无关的反应。
药物不良反应可以分为Ａ类和Ｂ类两种，其中Ａ类与用药剂量有关，剂量越大，反应越强。
Ｂ类与用药剂量无关，但难以预测，虽然发生率较低，但死亡率较高。
禁用、忌用和慎用：
禁用是指会使某些病人引起严重不良反应或中毒，故禁止使用，如吗啡可抑制呼吸中枢，故哮喘病人和肺心病病人禁用。
忌用是指某些药品对某些个体差异较大的病人可能出现严重不良反应，故没有足够把握，应避免使用。
慎用是对某些特殊的人群如小儿，老人，孕妇或肝肾功能不全者提出的用药警告。
效期：
药品的效期通常以有效期和失效期表示。
其中有效期是指药品在规定储存条件下质量能够符合规定的期限。
如药品的有效期为2003年11月，是指本药品在2003年11月30日仍有效，而到2003年12月1日则失效了。
失效期是指药品从生产之日起到规定的有效期满以后的时间。
如药品的失效期为2003年12月，是指本药品可以使用的时间为2003年11月30日，到2003年12月1日就失效了。
耐药性：
耐药性是指细菌等病原体对药物产生耐药的现象。
是由于长期使用抗菌药物或滥用抗菌药物，病原体通过产生使药物失活的酶，改变靶结构或改变原有代谢过程而产生的一种对药物反应性降低的一种状态。
依赖性：
依赖性是指病人机体与药物相互作用造成的一种精神状态。
根据具体情况又可以分为身体依赖性和精神依赖性，是一种强迫性的用药行为以便获得心理的满足。
药物也会让您营养不良
日常生活中经常有一些生活条件相当不错的人却得了营养不良症，其原因是药物在治疗疾病的同时影响了人体的吸收和排泄。
老年人身体吸收功能差，加上大多数人患有慢性病，长期服药，营养不良的问题就显得愈发突出了。
美国老年病专家利凯斯·勒指出5种老年常用药会引起营养不良。
利尿药 这类药是患高血压或慢性心力衰竭的老人常用的药物，长期服用会引起低钾血症，出现四肢肌肉无力、腹胀等表现。
因此，服用利尿药时间长了，一定要注意调整饮食结构，多吃一些含钾离子丰富的食物，如莲子、海带、紫菜等食物。
地高辛 患有心脏病的人，尤其是患有慢性充血性心力衰竭的老年人常用此药。
这种药物在体内代谢后由肾脏排出。
老年人由于肾功能差，容易导致药物蓄积中毒。
其中毒症状主要是心律失常。
事实上在心律改变发生以前，大约有50％-95％的老人会有疲乏、食欲不振、恶心等症状，进食量显著减少，使营养状态迅速恶化。
因此，控制用药量、调换口味、多补充营养是十分重要的。
抗结核药 抗结核药中最常用的是异烟肼。
异烟肼在体内作用后，必须被代谢系统改变成异烟腙，才容易通过尿液排泄，否则会引起蓄积中毒。
但是，在变成腙类化合物时必须与维生素B6结合。
因此，这类老人常常患有维生素B6缺乏，从而表现出一系列的神经症状。
多吃一些维生素B6含量高的食物如蛋黄、动物肝脏等，就会减轻这些症状。
如果同时患有高胆固醇血症，就不能多吃这些食物，可以口服维生素B6片予以补充。
激素类药物 常用的有强的松、地塞米松等药物，经常服用可引起肌肉萎缩、骨质疏松等，这也与营养不良有关。
强的松与蛋白质合成吸收减少有关，地塞米松与钙吸收减少有关。
因为激素类药物抑制肠道吸收钙，引起血钙不足，这时甲状旁腺开始工作，结果骨质形成速度减慢，而破骨细胞的活动大大加剧，骨质被溶解，于是钙就从骨质内释放出来。
因此，长期服用强的松等药物的人，一定要多吃钙质丰富的食物，同时也不要忘了加服点维生素D，维生家D可以促进钙在肠道内的吸收。
镇静剂和抗抑郁药 老年患者常常因为行为障碍、抑郁、焦虑、睡眠不安而服用镇静剂。
结果造成嗜睡，食欲减退，导致营养不良。
因此一般应该在晚饭后服用镇静剂，这样就不会整天昏昏欲唾。
中老年人常用的抗抑郁药是三环类药物如丙咪嗪，长期服用这类药物会引起食欲过盛并且偏嗜甜食。
过量糖的摄入会造成营养紊乱，还会给糖尿病和肥胖病人带来灾难。
因此服用三环类药物的人应注意节食，否则吃的过多，加重了胃肠负担，也会引起营养不良。
预防药物过敏反应七要素
您可知道，瘙痒、出皮疹、发烧、休克可能是药物过敏的一种症状？
药物过敏反应是用药中最常见的不良反应之一。
药物过敏反应的发生与药物剂量大小无关，而与人的过敏体质相关。
即某些人因遗传因素或特异体质，会对一种或几种药物产生过敏反应。
一旦应用可能导致过敏，便可能短时间或一周内出现药物过敏反应，轻的会出现药物热、药疹、严重的可能引起过敏性休克，不及时抢救会有生命危险。
药物过敏反应，预防是关键。
只要高度重视，学习医药常识，用药前掌握以下七要素，药物过敏是可以防患于未然的。
一、要牢记“药者毒也”，即明白药物可“治病”也可“致病”。
不要迷信药物万能，更不能随便用药，如果需要用药最好是在医生指导下，力求做到科学用药和安全用药。
二、有药物过敏反应的意识和常识，在初次或再次应用同一种药物期间，若出现不明原因的发烧、皮疹伴痒感，或有突然发生的胸闷、心悸、头晕、出冷汗、恶心、呕吐等现象时，应及时考虑药物过敏反应并请医生做出诊断和治疗。
三、如果曾有对某种药物的过敏史，每次就诊必须主动把药物过敏史告诉医生，以免复发。
四、在治病过程中，切忌用药过多、过乱、过杂，同时用药剂量也不宜过大，同一种药物不宜使用过久。
同时，还要注意药物的交叉过敏和多价过敏现象。
例如，对青霉素过敏的人，禁忌口服阿莫西林，因为二者之间存在交叉过敏现象；对氨基比林过敏的人，禁忌使用去痛片（索密痛），因为去痛片的主要成分便是氨基比林。
五、长期露天工作的人们要警惕药物所致的光敏反应。
例如，某人服用磺胺类药物后又经强光照射，在手、足或头颈等裸露部位发生日光性皮炎或光毒性皮炎。
那么，对于其他可致光敏反应的药物如灰黄霉素、奎尼丁、非那根、冬眠灵等也应慎用或最好不在露天工作期间服用。
六、曾经引起过敏反应的药物，要记录下来，避免重复使用。
如果对需要做皮试的药物有过敏史，今后即使皮试，也不能再做。
另外，目前新药的问题也较多，有许多新药是复合制剂或中西药复合制剂，应用这些药物前一定要仔细阅读药品说明书，并特别了解药物的组成，防止药物的组分中含有曾经引起过敏的药物。
七、重视中药的过敏反应问题。
在人们的传统观念中，药物过敏反应是西药的问题。
好象中药不存在类似的问题。
其实某些中药也会产生药物过敏反应，这方面已有不少报道，应当引起大家的注意和防范。
例如露天作业者服用中药补骨脂后发生了光敏性皮炎，患者出现严重晒斑，自我感觉灼热、疼痛等。
英国MHRA建议哺乳期合理使用抗高血压药
英国药品和健康产品管理局（MHRA）在2009年5月第10期《DrugSafetyUpdate》中提出了哺乳期安全使用抗高血压药的建议。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂被批准用于治疗高血压等疾病，尤其适用于那些血压较高的年轻患者（但不包括黑色人种）和那些存在并发症的患者，如糖尿病性肾病患者。
甲基多巴一般作为妊娠期和哺乳期的抗高血压药，但对一些妇女不适用，可能需要选择其他治疗方法。
ACE抑制剂的分子一般较小，因此有可能转移到乳汁中。
除卡托普利外，ACE抑制剂的活性代谢物都有着较长的消除半衰期；但是，这些活性代谢产物口服很少被吸收。
有关哺乳期使用ACE抑制剂的数据较少，且主要与卡托普利、依那普利和喹那普利有关；有研究表明这些药物可以转移到乳汁中。
尽管通过乳汁进入婴儿体内的药物水平可能不会产生临床作用，但也没有证据可排除造成新生儿，尤其是早产儿低血压的风险。
目前还没有使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的这方面数据。
此类药物分子也较小，能够转移到乳汁中。
一些未公布的研究表明在泌乳大鼠的乳汁中发现了这些药物。
然而，大多数血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与母体血浆蛋白结合率很高，能够有效限制药品进入乳汁中。
乳儿暴露于药物的作用尚未知晓。
MHRA向医务人员提出以下建议：
对于ACE抑制剂：
卡托普利、依那普利、喹那普利：
如果母乳喂养，不推荐在分娩后的几周内使用此类药品，因为可能导致严重新生儿低血压，早产儿风险可能更高。
当婴儿长大一些后，如果ACE抑制剂对于母亲来说是必要的，可考虑使用，建议密切监测婴儿低血压症状；雷米普利、赖诺普利、福辛普利、群多普利、莫昔普利、培哚普利：
不推荐哺乳期用药。
此期间应使用其他更为安全的药品治疗，尤其是对于新生儿和早产儿。
对于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：
不推荐哺乳期用药。
此期间应使用其他更为安全的药品治疗，尤其是在哺乳新生儿和早产儿时。
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