常见护理操作并发症预防及处理.docx
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常见护理操作并发症预防及处理
一、约束带使用并发症的预防及处理流程
(一)血液循环障碍
处理流程患者出现肢体局部循环障碍→立即松解约束→评估伤情→更换约束部位→报告医生、护士长→活动肢体,局部按摩,促进血液回流→安抚患者及家属→观察局部循环有无改善(如有改善,给予热敷、理疗如磁疗,烤灯照射等;如局部循环无改善或发生局部组织坏死者请外科医生会诊处理)→记录局部皮肤情况→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)皮肤破损、皮下淤血
处理流程
(1)约束致患者皮肤破损→立即松解约束带→更换约束部位→评估伤情→报告医生、护士长→局部涂擦0.5%碘伏→保持局部清洁、干燥,避免摩擦和受压→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(2)约束致患者皮下淤血→立即松解约束→更换约束部位→评估伤情→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→加强局部观察→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班。
(三)约束带松脱
处理流程出现约束带松脱→查找原因→重新约束,防止意外事件发生→做好解释、宣教→加强巡视。
(四)肢体麻木、关节僵硬、骨折
处理流程患者出现肢体麻木、关节僵硬相应症状→立即松解约束带→立即通知医生、护士长→查找原因→查看评估伤情→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→如出现骨折,科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
二、危重患者翻身并发症的预防及处理流程
(一)坠床
处理流程患者发生坠床→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度(必要时拍X光片)→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)导管扭曲、脱出,引流液逆流
处理流程患者发生管道脱落→立即报告医生、护士长→由医生确认处理方法并进行处理(普通患者的胃管和留置尿管可由护士重新置入)→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)皮肤擦伤、撞伤
处理流程患者出现皮肤破损→查看破损情况→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部
(四)脊髓损伤、关节脱位
处理流程患者出现脊髓损伤、关节脱位相应症状→立即保护好患者头颈部,避免再度扭曲→睡硬板床→报告医生、护士长→评估伤情→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施(无自主呼吸或呼吸微弱的患者应立即行气管插管或气管切开,用呼吸机维持呼吸)→安抚患者及家属→严密观察生命体征(尤其注意呼吸及氧饱和度)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
三、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程
(一)坠落意外
处理流程患者发生坠地→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度(必要时拍X光片)→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情及记录(发生时间、地点、原因、伤情、病情、处理经过及结果)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)导管脱落
处理流程患者发生管道脱落→立即报告医生、护士长→及时正确处理→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)误吸、窒息
处理流程患者出现误吸、窒息症状→立即清理呼吸道→开放气道→氧气吸入或面罩加压给氧→通知医生、护士长→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱采取相应措施→通知家属,做好安抚工作→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)心搏骤停、休克等
处理流程患者出现心搏骤停、休克等→就地抢救,启动心肺复苏程序,通知医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→严密观察病情→记录病情变化和抢救经过→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(五)脊髓损伤、骨折移位或骨折复位后再移位
处理流程
(1)患者出现脊髓损伤→立即保护好头颈部,避免再度扭曲→睡硬板床→报告医生、护士长→评估伤情→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施(无自主呼吸或呼吸微弱的患者应立即行气管插管或气管切开,用呼吸机维持呼吸)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录(尤其注意呼吸及氧饱和度)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(2)患者出现骨折移位→局部制动,避免再度移位→通知医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
四、口腔护理操作并发症的预防及处理流程
(一)口腔黏膜损伤及牙龈出血
处理流程操作时出现口腔黏膜损伤及牙龈出血→立即夹干棉球局部压迫止血→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部止血如明胶海绵填塞,必要时注射使用止血针剂,同时积极治疗原发病)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。
(二)吸入性肺炎
处理流程出现肺炎相关症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(选合适抗生素治疗,高热使用物理降温,气急、紫绀给予氧气吸入,咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药等)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。
(三)窒息
处理流程发生误吸或窒息→立即有效的清除吸入的异物→派人通知医生、护士长组织抢救(采用一抠:
用中食指或血管钳直接抠出异物;二转:
即患者倒转180度,面朝下,用手拍击背部,利用重力作用使异物滑落;三压:
让患者仰卧,用拳头向上推压其腹部,另一手握住此拳,以快速向上的冲力反复冲压腹部,但应注意避免腹腔内脏器;四吸:
利用负压吸引器吸出阻塞的痰液、液体、棉球等异物)→如异物已进入气管,经上述方法无法清除→先用粗针头在环状软骨下1~2cm处刺入,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开→氧气吸入或面罩加压给氧→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→安抚患者及家属→监测生命体征并做好记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)恶心、呕吐
处理流程患者出现恶心、呕吐→暂停操作→安抚患者→再操作时避免触及咽喉部→严重者报告医生→遵医嘱用止吐药物→观察病情并记录。
五、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程
(一)管腔阻塞
处理流程出现管腔阻塞(食物残渣或血凝块阻塞鼻饲管)→向管中注入适量酶溶液(如糜蛋白酶)或含碳酸的溶液(如碳酸氢钠注射液、可乐饮料)→稀释和溶解粘稠的胃液、食物残渣或血凝块→经过上述方法处理无效→通知医生→拔除胃管重置。
(二)腹泻
处理流程出现腹泻症状→遵医嘱给予相应的治疗与护理→严重腹泻用温水轻拭后喷皮肤护肤粉或涂氧化锌,保持肛周皮肤清洁干燥→预防皮肤并发症的发生→腹泻无法控制时暂停喂食,遵医嘱改胃肠外营养。
(三)胃食管返流、误吸
处理流程出现胃食管返流、误吸症状(呛咳、呼吸困难)→立即停止管饲→取头低右侧卧位→吸净气道内异物→抽吸胃内容物→防止进一步返流。
(四)胃潴留
处理流程出现胃潴留症状→抽出胃内残留物→报告医生→遵医嘱采取相应的措施(胃肠减压,给予胃复安10mg肌内注射,每6小时一次,加速胃排空)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。
(五)恶心、呕吐
处理流程出现恶心、呕吐症状→减慢鼻饲液输注速度→立即报告医生→保持呼吸道通畅→遵医嘱采取相应的措施→安抚患者→观察病情并记录。
(六)鼻、咽、食道黏膜损伤和出血
处理流程出现鼻、咽、食道黏膜损伤和出血症状→立即报告医生→评估损伤部位及程度→遵医嘱采取相应的措施(鼻腔黏膜损伤较轻者局部涂金霉素眼药膏;出血量较多时,可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血;咽部黏膜损伤可雾化吸入,以减轻黏膜充血水肿;食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物,如雷尼替丁、黏膜保护剂麦滋林等)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。
六、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程
(一)气道黏膜干燥
处理流程患者出现气道黏膜干燥症状(呼吸道刺激症状)→给予超声雾化吸入→长期吸氧者床旁使用加湿器→安抚患者及家属。
(二)无效吸氧
处理流程出现无效吸氧→立即查找原因→采取相应的处理措施,恢复有效的氧气供给。
(三)氧中毒
处理流程患者出现氧中毒症状→立即降低吸氧流量→通知医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(四)二氧化碳潴留
处理流程患者出现二氧化碳潴留症状→立即调整氧流量为1~2L/min→通知医生、护士长→遵医嘱使用呼吸兴奋剂→加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,促进二氧化碳排出→经上述处理无效者建立人工气道进行人工通气→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班。
(五)晶体后纤维组织增生
处理流程患者出现晶体后纤维组织增生症状→遵医嘱处理→安抚家属。
(六)肺组织损伤
处理流程出现肺组织损伤表现→及时将氧流量降低→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
七、吸痰法操作并发症的预防及处理流程
(一)低氧血症
处理流程吸痰致患者低氧血症→立即停止吸痰→给予高流量吸氧→报告医生→遵医嘱采取相应处理措施(必要时进行机械通气)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录。
(二)呼吸道黏膜损伤
处理流程患者出现口鼻腔黏膜损伤症状→立即停止吸痰→通知医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施(发生鼻腔黏膜损伤,可外涂抗生素软膏;发生气管黏膜损伤,可选用相应的药物进行超声雾化吸入等)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(三)感染
处理流程患者出现感染症状→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录。
(四)心律失常
处理流程一旦发生心跳骤停→立即停止吸痰,启动心肺复苏程序→报告医生、护士长→遵医嘱采取积极有效的救治措施→严密观察病情并做好记录→安抚患者及家属→床旁交接班。
(五)气道痉挛
处理流程患者出现气道痉挛症状→立即停止吸痰→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施(给β2受体兴奋剂吸入等)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→床旁交接班。
八、导尿术操作并发症的预防及处理流程
(一)尿道黏膜损伤及出血
处理流程患者出现尿道黏膜损伤症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(轻者无须处理或采用止血镇痛治疗;严重损伤者根据情况采取留置三腔导尿管接生理盐水持续膀胱冲洗、尿道修补等手术治疗)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)尿路感染
处理流程患者出现尿路感染症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(尽可能拔除导尿管,如病情需要暂不能拔者可给予膀胱冲洗,根据病情采用合适抗菌药物进行治疗)→病情允许应指导患者多饮水→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→科室讨论分析。
(三)虚脱
处理流程发现患者虚脱→立刻报告医生、护士长→取平卧位或头低脚高体位→监测生命体征→遵医嘱及时完成各种处理→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)误入阴道
处理流程导尿管误入阴道→更换尿管重新正确插入。
九、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程
(一)血肿
处理流程穿剌时出现血肿→立即拔针→用静脉贴覆盖穿刺口,拇指按压,增加按压面积→安抚患者→若血肿过大→报告医生、护士长→24小时内局部冷敷→24小时后50%硫酸镁湿热敷→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)感染
处理流程出现局部皮肤感染→更换穿刺部位→遵医嘱采取相应措施(局部涂消炎药或药膏)→安抚患者→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→交班严禁继续在此处行动脉血标本采集→科内分析讨论。
(三)筋膜间隔综合征及桡神经损伤
处理流程出现筋膜间隔综合征及桡神经损伤→立即报告医生→遵医嘱给予对症治疗(用利多卡因行臂从神经阻滞麻醉;肌肉注射止痛药,如曲马多;保守治疗无效时,采取筋膜间室切开减张术)→观察肢体血运情况、感觉、运动并记录→安抚患者→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)假性动脉瘤形成
处理流程出现假性动脉瘤→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(较小者无需特殊处理;较大影响功能者采取手术修补)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(五)穿刺困难
处理流程发生穿刺失败→立即拔出针头→安抚患者及家属,取得理解和配合→重新选择部位进行穿刺→必要时另请护士穿剌。
十、微量泵操作并发症的预防及处理流程
(一)微量泵报警
处理流程出现微量泵报警→查看报警原因(低电压、阻塞、残量报警等)→根据原因处理报警→按开始键运行→再次确认泵管输注通畅→向患者及家属交代注意事项。
(二)血液回流
处理流程
(1)出现血液回流→用生理盐水将回血回输→确认静脉置管通畅后将延长管接上→将微量泵置于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右位置→按开始键运行→再次确认泵注通畅、无血液回流现象→向患者及家属交代注意事项。
(2)出现血液回流发生堵管→切勿用力推注→去掉肝素帽,消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓→如无效,则拔管重新穿刺→静脉管道穿刺成功后,确认静脉置管通畅后将延长管接上→将微量泵置于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右位置→按开始键运行→再次确认泵注通畅、无血液回流现象→向患者及家属交代注意事项。
(三)注射部位疼痛或静脉炎
处理流程出现静脉炎症状→立即停止患处注射、输液→更换注射、输液部位(输注刺激性强的药物时建议医生行中心静脉置管)→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理(患肢抬高、制动;局部用50%硫酸镁湿热敷;如全身感染症状,遵医嘱给予抗生素治疗等)→严密观察病情并记录→安抚患者和家属→做好床旁交接班。
十一、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程
(一)药物外渗
处理流程出现药液外渗→立即停止输液→局部按压→安抚患者→更换注射部位→另选血管重新穿刺(如系化疗药物、血管收缩药等特殊药物应报告医生、护士长)→根据渗出药液的性质,遵医嘱处理→密切观察局部皮肤情况并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)静脉炎
处理流程出现静脉炎症状→立即拔除患处留置针→更换输液部位→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(如患肢抬高20~30°,制动;局部用50%硫酸镁湿热敷;2%利多卡因湿敷;芒硝或马铃薯片外敷;如全身感染症状,遵医嘱给予抗生素治疗)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(三)血液回流
处理流程
(1)出现血液回流→暂停输液→用生理盐水冲管→确认静脉置管通畅后→按开始键运行→向患者及家属交代注意事项。
(2)出现血液回流发生堵管→切勿用力推注→去掉肝素帽,消毒后接注射器乳头直接抽吸出血凝块→如无效,则拔管重新穿刺→穿刺成功后→按开始键运行→向患者及家属交代注意事项。
(四)异常报警
处理流程出现输液泵报警→查看报警原因(空气、低电压、阻塞、残量报警等)→根据原因处理报警→按开始键运行→再次确认泵管输注通畅→向患者及家属交代注意事项。
十二、心电监护仪使用操作并发症的预防及处理流程
(一)皮肤过敏
处理流程出现皮肤过敏→更换粘贴部位→安抚患者→局部涂擦0.5%碘伏;如有较大的水泡可用无菌小针头刺破抽液,无菌纱块覆盖换药,避免指甲抓破皮肤;必要时用TDP治疗仪灯照→观察局部皮肤情况并记录→床旁交接班。
(二)局部血液循环受阻
处理流程发现局部血液循环受阻→更换监测部位;抬高患肢→安抚患者及家属→观察局部循环有无改善(如无改善,局部行湿热敷或新鲜土豆片外敷,注意保暖及避免皮肤破损,防止继续受压)→观察局部皮肤情况并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)局部皮肤破损
处理流程出现皮肤破损→更换监测部位→安抚患者→局部涂擦0.5%碘伏,必要时无菌纱块覆盖换药→保持局部清洁、干燥→观察局部皮肤情况并记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)焦虑
处理流程分析产生焦虑的原因→给予相应的护理措施→做好心理护理(告诉患者学会自我深度松弛的方法,还可以进行想象放松疗法)→必要时遵医嘱给予镇静、抗焦虑药。
十三、机械通气技术操作并发症的预防及处理流程
(一)呼吸机相关肺炎(VAP)
处理流程出现肺炎相关症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(选用合适抗生素治疗;高热者使用物理降温;气急、紫绀给予高流量吸氧;咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药)→严格按照院感标准执行各项护理操作→加强病房消毒管理→做好基础护理,保持患者舒适→定期进行空气监测→观察病情并记录。
(二)肺不张
处理流程一经明确肺不张→协助医生采取相应措施(若是导管插入一侧支气管,可适当地将导管外拔,直至双肺呼吸音相等,并摄床边胸片予以证实;用纤支镜对肺不张的部位进行充分的吸引)→帮助患者湿化气道,翻身、拍背及吸痰,对不张的肺区(尤其是左上肺、右下肺)进行体位引流→观察病情并记录→做好床旁交接班。
(三)呼吸道堵塞
处理流程出现呼吸道堵塞症状→报告医生、护士长,立即查找堵塞原因→畅通呼吸道(若为痰栓阻塞导管端部,可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物,加强气道湿化;若吸入胃内容物导致支气管痉挛,可用1%重碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净,然后用支气管扩张剂雾化吸入;导管、套管、气囊引起的堵塞,应及时予以更换;皮下气肿压迫气管所致,应切开减压和排气)→氧气吸入或面罩加压给氧→遵医嘱对症处理→观察病情并记录→安抚患者及家属→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)肺气压伤
处理流程出现肺气压伤→报告医生、护士长,立即查找原因→协助医生采取相应措施(出现张力性气胸者,紧急时在气胸侧第二肋间隙腋中线外侧穿刺或置入静脉导管,连接注射器抽气,随后进行胸腔插管水封瓶引流;出现纵隔气肿时,沿胸骨上切迹向头侧切开2~3cm直至深筋膜;心包气肿时行心包穿刺术)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(五)氧中毒
处理流程患者出现氧中毒症状→立即降低吸氧流量→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施→严密观察病情并记录→做好交接班。
(六)通气不足
处理流程患者出现通气不足→立即查找原因→若分泌物排出不畅,及时吸痰→若吸净分泌物仍通气不足→报告医生,遵医嘱处理(解除痉挛或调整参数)→严密观察病情并记录→做好交接班。
(七)呼吸性碱中毒
处理流程患者出现呼吸性碱中毒表现→立即报告医生,协助查找原因→遵医嘱处理(镇静、镇痛或调整参数)→安抚患者→严密观察病情并记录→做好交接班。
(八)低血压
处理流程患者出现低血压(舒张压下降大于30~40mmHg)或发生重要脏器灌注不良征象(如头晕、尿少等)→立即报告医生,协助查找原因→必要时重新核定、调整呼吸机参数(改变V,I:
E,采用CMV方式或降低PEEP水平等)→严密观察病情并记录→做好交接班。
(九)呼吸机依赖
处理流程患者出现呼吸机依赖→安抚患者→遵医嘱间断撤机→严密观察病情并记录→做好交接班。
(十)腹胀
处理流程发生腹胀→立即报告医生,查找原因(排除气囊充气不足)→遵医嘱采取相应措施(行胃肠减压;顺时针方向按摩腹部;腹部热敷;必要时给予促进肠蠕动的药物)→严密观察病情并记录→做好交接班。
十四、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程
(一)气管内套管阻塞
处理流程出现气管内套管阻塞→立即吸净内套管分泌物→如果痰液粘稠不易吸出,可注入生理盐水稀释后再行吸引→若发现痰痂阻塞气管内套管→报告医生,协助行支气管镜直接吸引或钳除痰痂→若无效,则更换内套管→严密观察病情并记录→做好交接班。
(二)气管套管脱出或旋转
处理流程发生脱管或旋转→立即报告医生、护士长→若脱管,用厚棉垫或油纱布封住切口,用简易呼吸器扣住口鼻高流量加压给氧→协助医生更换气管套管;若气管套管旋转窒息,只需将患者平卧,将气管套管复位即可恢复气道通畅→严密观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)感染
处理流程出现感染症状→报告医生,查找原因→遵医嘱采取相应措施(使用抗生素,必要时做细菌培养及药敏试验)→及时清理分泌物→每日定时通风,保持空气流通→严密观察病情并记录→报告院感科。
(四)气管食管瘘
处理流程出现气管食管瘘症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(暂禁食,或使用特殊的双气囊胃管;必要时施行手术缝合)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(五)呼吸道出血
处理流程出现呼吸道出血症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给予止血药;患者烦躁时,给予镇静剂)→保持呼吸道通畅→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
十五、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程
(一)声门损伤
处理流程出现声门损伤表现→报告医生、护士长→禁声→遵医嘱采取相应措施(药物超声雾化;重度狭窄威胁生命者需要急诊处理:
立即吸入湿化氧气,使用减轻炎症及水肿的药物,如肾上腺素雾化吸入等;声带周围药物注射)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。
(二)气管插管脱出
处理流程出现气管插管脱出→立即报告医生