神经内科临床检查治疗知情同意书.docx
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神经内科临床检查治疗知情同意书
浦北县人民医院神内二区临床检查治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
放置胃肠管
目:
加强营养支持;防止误吸引起肺部感染;负压吸引;留取标本。
并发症:
1、窒息;
2、刺激迷走神经,引起呼吸心跳骤停;
3、局部粘膜溃疡、出血;
4、增加上消化道溃疡、出血、穿孔风险;
5、误入气道引起肺部感染、肺水肿、窒息;
6、刺激后情绪烦燥,病情加重;
7、其他不可预知意外情况。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
放置导尿管
目:
帮助排尿。
并发症:
1、局部粘膜溃疡、出血;
2、刺激迷走神经,引起呼吸心跳骤停;
3、增加泌尿系统感染风险;
4、拔管困难,需长期带管;
5、其他不可预知意外情况。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
保护性约束
目:
防止坠床;防止自行拔管;防止自残。
并发症:
1、局部皮肤破溃、起泡、感染;
2、骨折、关节脱位;
3、其他不可预知意外情况。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
医生签字:
年月日
浦北县人民医院神内二区有创治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
一、深静脉穿刺置管术,术中术后可能出现问题:
1、操作部位血管损伤、出血、血肿;
2、麻醉剂过敏;
3、气胸;
4、深静脉血栓;
5、感染;
6、穿刺不成功;
7、其他目前医学无法预料或不能预防不良后果。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
二、气管插管术,术中术后可能出现问题:
1、呼吸心跳骤停;
2、窒息;
3、牙齿脱落;
4、血管损伤出血血肿;
5、感染;
6、其他目前医学无法预料或不能预防不良后果。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
三、气管切开术,术中术后可能出现问题:
1、麻醉意外和心肺意外;
2、血管损伤出血、血肿,皮下气肿、气胸、纵隔气肿;
3、窒息;
4、神经损伤,甲状腺损伤;
5、感染;
6、气管食管瘘;
7、术后拔管困难、需终身带管;
8、颈部瘢痕形成;
9、其他目前医学无法预料或不能预防不良后果。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
四、呼吸机使用:
1、脱机困难;
2、感染
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
五、临终抢救,胸外按压:
胸肋骨骨折,血气胸等。
签字人认真阅读并理解以上内容。
家属意见:
签名:
签字人和患者关系:
年月日
医生签字:
年月日
浦北县人民医院神内二区腰椎穿刺知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
目前诊断:
检查/治疗名称:
腰椎穿刺
检查/治疗目:
腰椎穿刺可能发生意外:
本项检查/治疗经多年实践,已被广泛应用,只要您和医务人员配合,一般均能顺利完成。
但因患者健康状况,个体差异及某些不可预见因素,在操作过程中可能出现以下情况:
1、麻醉意外;
2、局部出血、疼痛、感染,损伤周围组织、脏器;
3、低颅压头痛;
4、穿刺不成功;
5、脊髓和神经根损伤,腰痛、下肢疼痛、麻木、无力;
6、如存在颅高压,可能引起脑疝,危及生命;
7、其他不可预知风险。
执行此检查操作医务人员将认真做好准备,仔细操作和观察,最大限度地避免上述并发症发生。
若出现上述并发症后,我们将采取相应治疗措施。
在出现可能危及患者生命并发症时,可能来不及征得患者和家属意见,采取抢救生命紧急措施,希望得到患者和家属理解和配合。
患者/家属意见:
患者及家属对该项检查操作已有了全面了解,并同意进行该项操作。
患者签字:
家属签字:
家属和患者关系:
签字日期:
年月日
医师签字:
签字日期:
年月日
浦北县人民医院神内二区
糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
目前诊断:
激素/治疗目:
糖皮质激素治疗可能发生副作用:
1、消化道溃疡、上消化道出血;
2、高血糖、造成类固醇型糖尿病;
3、高血压;
4、骨质疏松,严重患者会出现股骨头坏死等后遗症;
5、免疫力低下,易患感染、反复不愈,或潜伏感染扩散;
6、兴奋、烦躁、失眠;
7、食欲增加,肥胖,痤疮等;
8、水电解质紊乱,如低钾血症、低钙血症等,双下肢水肿;
9、其他不可预知风险。
执行此治疗医务人员将认真做好准备,仔细观察,最大限度地避免上述并发症发生。
若出现上述并发症后,我们将采取相应治疗措施。
在出现可能危及患者生命并发症时,可能来不及征得患者和家属意见,采取抢救生命紧急措施,希望得到患者和家属理解和配合。
患者/家属意见:
患者及家属对该项检查操作已有了全面了解,并同意进行该项操作。
患者签字:
家属签字:
家属和患者关系:
签字日期:
年月日
医师签字:
签字日期:
年月日
浦北县人民医院神内二区临床检查/治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
目前诊断:
检查/治疗目:
检查/治疗可能发生情况和对策:
本项检查/治疗经多年实践,已被广泛应用,只要您和医务人员配合,一般均能顺利完成。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见因素,在操作过程中可能出现以下情况:
执行此治疗医务人员将认真做好准备,仔细操作和观察,最大限度地避免上述并发症发生。
若出现上述并发症后,我们将采取相应治疗措施。
在出现可能危及患者生命并发症时,可能来不及征得患者和家属意见,采取抢救生命紧急措施,希望得到患者和家属理解和配合。
患者/家属意见:
患者及家属对该项检查操作已有了全面了解,并同意进行该项操作。
患者签字:
家属签字:
家属和患者关系:
签字日期:
年月日
医师签字:
签字日期:
年月日
浦北县人民医院神内二区病情告知知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
目前诊断:
蛛网膜下腔出血
患者目前诊断为蛛网膜下腔出血,该病是神经内科急危重症,死亡率很高,住院期间可能发生以下并发症,使病情加重,严重者可能危及生命,特向家属告知如下:
1.住院期间或出院后发生再出血,使死亡率增加;如因动脉瘤引起出血患者可以在出血后3天内或3周后行动脉瘤栓塞术或动脉瘤颈夹闭术等手术治疗,降低再出血风险。
2.发生脑血管痉挛,而引起脑缺血,导致偏瘫、失语、精神症状、尿便障碍,睡眠障碍等;
3.急性或亚急性脑积水,轻者出现嗜睡,思维缓慢,短时记忆受损,眼球运动障碍,复视:
严重者可能引起颅内高压,甚至脑疝;亚急性脑积水可能引起隐匿性痴呆,步态异常,尿失禁;
4.5%~10%患者发生癫痫发作;
5.少数患者可能发生低钠血症;
6.并发肺部、泌尿系或其他部位感染;
7.该病治疗需要使用大剂量止血剂,如6—氨基己酸等抗纤溶药,可能引起静脉系统血栓形成,并可能并发肺栓塞、脑静脉血栓形成等;
8.患者可能合并有其他重要脏器疾病,可能引起相关并发症或危重情况,严重时可能危及生命。
9.可能发生其他不可预知风险。
医务人员将认真仔细观察病情,采取积极治疗措施,最大限度地避免上述并发症发生。
若出现上述并发症后,我们将采取相应治疗措施。
在出现可能危及患者生命并发症时,可能来不及征得患者和家属意见,采取抢救生命紧急措施,希望得到患者和家属理解和配合。
患者/家属意见:
患者及家属对上述告知事项已经知情,并签字如下。
患者签字:
家属签字:
家属和患者关系:
签字日期:
年月日
医师签字:
签字日期:
年月日
浦北县人民医院神内二区病情告知知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
目前诊断:
脑出血
患者目前诊断为脑出血,该病是神经内科急危重症,死亡率及致残率高,住院期间可能发生以下并发症,使病情加重,严重者可能危及生命,特向家属告知如下:
1.住院期间发生再出血、脑疝,引起呼吸、循环衰竭而危及生命;
2.由于急诊就诊时出血及脑水肿可能还未到高峰期,故复查CT时可能出现血肿扩大或水肿渐进性加重,而出现意识障碍及肢体瘫痪等症状加重;
3.可能发生脑积水,轻者出现嗜睡,思维缓慢,短时记忆受损,眼球运动障碍,复视:
严重者可能引起颅内高压,甚至脑疝;亚急性脑积水可能引起隐匿性痴呆,步态异常,尿失禁;
4.可能发生应激性溃疡引起上消化道大出血,严重时可能引起失血性休克;
5.可能发生癫痫发作;
6.少数患者可能发生稀释性低钠血症或脑耗盐综合征而引起低钠血症;
7.并发肺部、泌尿系或其他部位感染;
8.可能引起下肢静脉系统血栓形成,并可能并发肺栓塞、脑静脉血栓形成等;
9.患者可能合并有其他重要脏器疾病,可能引起相关并发症或危重情况,严重时可能危及生命。
10.可能发生其他不可预知风险。
医务人员将认真仔细观察病情,采取积极治疗措施,最大限度地避免上述并发症发生。
若出现上述并发症后,我们将采取相应治疗措施。
在出现可能危及患者生命并发症时,可能来不及征得患者和家属意见,采取抢救生命紧急措施,希望得到患者和家属理解和配合。
患者/家属意见:
患者及家属对上述告知事项已经知情,并签字如下。
患者签字:
家属签字:
家属和患者关系:
签字日期:
年月日
医师签字:
签字日期:
年月日
浦北县人民医院神内二区病情告知知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
目前诊断:
脑梗死
患者目前诊断为脑梗死,该病是神经内科急危重症,致残率高,死亡率较高,住院期间可能发生以下并发症,使病情加重,严重者可能危及生命,特向家属告知如下:
1.住院期间可能发生进展性脑梗死而使病情进行性加重;如果发生大面积脑梗死可能会并发脑疝形成而危及生命;
2.住院期间或出院后发生再次脑梗死、继发脑出血可能。
3.可能并发应激性溃疡致消化道大出血;
4.可能发生癫痫发作;
5.少数患者可能发生低钠血症、低钾血症;
6.并发肺部、泌尿系或其他部位感染;
7.因长期卧床可能并发下肢深静脉血栓形成并引起肺栓塞、脑静脉窦血栓形成等;
8.患者可能合并有其他如心脏、肾脏等重要脏器疾病,可能引起相关并发症或危重情况,严重时可能危及生命。
如脑卒中合并心脏损伤,引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心衰,甚至猝死等;
9.该病有高致残率,经过积极治疗,大部分病人可以恢复日常生活能力,但仍可能遗留不同程度后遗症;
10.可能发生其他不可预知风险。
医务人员将认真仔细观察病情,采取积极治疗措施,最大限度地避免上述并发症发生。
若出现上述并发症后,我们将采取相应治疗措施。
在出现可能危及患者生命并发症时,可能来不及征得患者和家属意见,采取抢救生命紧急措施,希望得到患者和家属理解和配合。
患者/家属意见:
患者及家属对上述告知事项已经知情,并签字如下。
患者签字:
家属签字:
家属和患者关系:
签字日期:
年月日
医师签字:
签字日期:
年月日