安全类总包分包特殊工种机械报审表 2.docx
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安全类总包分包特殊工种机械报审表2
D—a1施工总包单位资格报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（除桩基）3标 编号01
致：
上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
20100万
房屋建筑工程施工总承包壹级
2016年11月28日
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
潘建平
苏132********5
苏建安B（2005）0404717
黄长爱
苏建安C（2011）0410545
顾连堂
苏建安C（2005）0402639
朱拥军
苏建安C（2005）0402629
附；①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口
③中标通知书、总承包合同、总包合同备案表口
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口
施工员、技术员、测量员、取样员上岗证书口
施工单位___________________
项目经理___________________
日期_______________________
审查意见：
安全监理人员_______________
日期_______________________
审核意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标）编号
致上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了施工现场消防安全应急救援预案（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（除桩基）3标编号
致上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了QTZ-80、QTZ-63塔式起重机安装工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位江苏溧阳建设集团有限公司
项目经理
日期年月日
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标）编号
致上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了〔SC200/200A〕施工升降机安装工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位江苏溧阳建设集团有限公司
项目经理
日期年月日
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（除桩基）3标编号
致上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了临时道路及施工车辆行走路线方案（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D—a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标）编号
致：
上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
张建平
防水
江苏溧阳建设集团有限公司
沈忠茂
防水
江苏溧阳建设集团有限公司
徐忠平
防水
江苏溧阳建设集团有限公司
沈忠信
防水
江苏溧阳建设集团有限公司
附；①特种作业操作证__4_份
总包单位_江苏溧阳建设集团有限公司
项目经理___________________
日期__________________
审核意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
日期_______________________
D—a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标） 编号
致：
上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
许天发
建筑架子工
沪X032014006870
2020.4
江苏溧阳建设集团有限公司
秦茂波
建筑架子工
沪X032014006871
2020.4
江苏溧阳建设集团有限公司
杨佐进
建筑架子工
沪X032014006867
2020.4
江苏溧阳建设集团有限公司
秦茂华
建筑架子工
沪X032014006865
2020.4
江苏溧阳建设集团有限公司
杨龙
建筑架子工
沪X032014006863
2020.4
江苏溧阳建设集团有限公司
许华
建筑架子工
沪X032014006869
2020.4
江苏溧阳建设集团有限公司
附；①特种作业操作证__6_份
江苏溧阳建设集团有限公司
总包单位___________________总包单位_江苏溧阳建设集团有限公司
项目经理___________________项目经理___________________
日期__________________日期___2014年5月12日__
审核意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
日期_______________________
D—a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标） 编号
致：
上海环亚工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
张后生
建筑焊工
苏D1*******0997
2019.7.23
江苏溧阳建设集团有限公司
任艳文
建筑焊工
苏D1*******0998
2019.7.23
江苏溧阳建设集团有限公司
任金波
建筑焊工
苏D1*******0995
2019.7.23
江苏溧阳建设集团有限公司
丁之明
建筑焊工
苏D1*******0996
2019.7.23
江苏溧阳建设集团有限公司
附；①特种作业操作证4_份
总包单位___________________总包单位_江苏溧阳建设集团有限公司________________
项目经理___________________项目经理___________________
日期日期__2014年_5月8日______________
审核意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
日期_______________________
D—a2施工分包单位资报审表
工程名称：
上海诺尔康人工耳蜗生产基地厂房一 编号
致：
上海环亚工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，拟选择的青海省地质基础工程施工总公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类別
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
桩基工程
清包
7300米
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
1800万元
地基与基础工程专业承包壹级
2014年1月17日
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
陈文财
青263111139427
8128267
陈佰春
安全员
81314161
附；①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口
施工单位___________________
项目经理___________________
日期_______________________
审查意见：
安全监理人员_______________
日期_______________________
审核意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D—a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
上海诺尔康人工耳蜗生产基地厂房一 编号
致：
上海环亚工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
庾治祥
挂钩指挥
342523************
2014.05
青海省地质基础工程公司
桂林
卷扬机操作
342523************
2014.05
青海省地质基础工程公司
蒋庭银
建筑焊接作业
T342523************
2013.07
青海省地质基础工程公司
庾治祥
建筑焊接作业
342523************01
2015.11
青海省地质基础工程公司
附；①特种作业操作证__4___份
总包单位___________________分包单位___________________
项目经理___________________项目经理___________________
日期__________________日期__________________
审核意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D—a7大型起重机械设施验收核查表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标） 编号
致：
上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
根据施工现场需要，用于19至29号楼吊运钢结构（大型起重机械设施）己检测合格，验收手续齐全，请予核查。
附：
1产品合格证。
口
2上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证。
口
3建筑机械安装质量检测报告。
口
4履带起重机验收资料。
口
施工单位江苏溧阳建设集团有限公司
项目经理___________________
日期____2014年6月6日___
审查意见：
安全监理人员_______________
日期_______________________
审核意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D—a2施工分包单位资报审表
工程名称：
上海诺尔康人工耳蜗生产基地厂房一 编号
致：
上海环亚工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，拟选择的上海宏天建筑工程设备有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类別
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
塔吊安装
安装
1台
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
800万元
起重设备安装工程专业承包三级
2015年6月20日
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
罗耀文
沪231101103279
沪建安B（2011）5810566
丁跃辉
安全员
沪建安C（2009）5806395
附；①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口
施工单位___________________
项目经理___________________
日期_______________________
审查意见：
安全监理人员_______________
日期_______________________
审核意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D—a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
上海诺尔康人工耳蜗生产基地厂房一 编号
致：
上海环亚工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
张雷
建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）
沪X052013003857
2015.1.16
上海宏天建筑工程设备有限公司
范卫兵
建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）
沪L052010000132
2016.11.4
上海宏天建筑工程设备有限公司
黄辉
建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）
沪L052010000131
2016.11.4
上海宏天建筑工程设备有限公司
范华东
建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）
沪L052010000135
2016.11.4
上海宏天建筑工程设备有限公司
郭学虎
建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）
沪L052010000134
2016.11.4
上海宏天建筑工程设备有限公司
张旭
电工
610302*********X0004
2013.12.15
上海宏天建筑工程设备有限公司
附；①特种作业操作证__6__份
总包单位___________________总包单位___________________
项目经理___________________项目经理___________________
日期__________________日期__________________
审核意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D—a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称:
上海诺尔康人工耳蜗生产基地厂房一 编号：
致：
上海环亚工程咨询监理有限公司（监理单位）
根据专项施工方案，用于垂直运输部位的SS/100型施工货运升降机（大型起重机械/自升式架设设施）已进场，数量一台，设备资料齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②中华人民共和国特种设备制造许可证□
总包单位___________________
项目经理__________________
日期___________________
审查意见：
安全监理人员_______________
日期_______________________
审核意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D—a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称:
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（3标）编号：
致：
上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
根据施工进度需要，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架
设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
SCC500B-S履带起重机
壹台
6至7号地下车库
2014年4月5日至2014年6月5日
租赁
总包单位_江苏溧阳建设集团有限公司_
项目经理__________________
日期：
___2014年4_月3日______
审查意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
绿庭尚城二期工程编号：
致：
上海建浩工程顾问有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了施工现场安全生产各项规定及措施工程施工组织设计（措施）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工现场安全生产各项规定及措施
承包单位（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（除桩基）3标编号
致上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了春节假日期间事故应急预案（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D—a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
漕河泾科技绿洲南桥园区一期-1（除桩基）3标 编号
致：
上海住远建设工程监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
特殊工种名单见附表。
附；①特种作业操作证__17___份
总包单位___________________总包单位___________________
项目经理___________________项目经理___________________
日期__________________日期__________________
审核意见：
项目监理机构_______________
安全监理人员_______________
总监理工程师_______________
日期_______________________
升级会员 