1例胆囊结石微创中转开腹患者的护理.docx

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1例胆囊结石微创中转开腹患者的护理

1例胆囊结石微创中转开腹患者的护理

班级姓名:

153护理14班刘丽指导老师:

李春晖/彭杨娥

一、毕业设计原始依据

患者,雷某,女性,77岁,回族,突发上腹部疼痛10余天入院。

患者于10余天前无明显诱因出现右上腹疼痛,以剑突下明显,为持续性剧烈胀痛,疼痛时向右侧肩部放射,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无明显缓解,伴冷汗,无畏寒、发热,无便秘、腹泻等不适,疼痛难以忍受,遂急来我院就诊。

既往史:

发现高血压病5年余,规律口服苯磺酸氨氯地平片。

查体:

T:

36.7℃,P:

72次/分,R:

20次/分,BP:

159/95mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,查体合作,腹部查体见专科情况。

专科情况:

痛苦面容,腹平坦,未见胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张。

腹肌稍紧张,Murphy(+);肝脾未及,未扪及异常肿块。

肝浊音界存在,肝区叩痛(-),双肾区叩击痛(-),移动性浊音(-)。

肠鸣音正常,无气过水声及异常血管杂音。

辅助检查:

查腹部彩超提示:

胆囊肿大,胆囊结石,胆囊炎。

血常规示WBC13.4*109L.

入院诊断:

1.胆囊结石伴慢性胆囊炎

2.高血压病1级

 

三、护理计划单

姓名:

雷某性别:

女年龄:

77岁科别:

肝胆外科病室:

二病室床号:

02住院号:

17031408

日期

时间

护理目标

预期目标

护理措施

护理效果评价

签名

日期时间

解决

部分解决

未解决

11-28

12:

30

疼痛:

与胆囊结石、胆囊结石微创中转开腹手术手术、高血压有关

病人能正确表达疼痛的部位性质和持续时间;疼痛情况减轻或无疼痛感

1.评估病人的疼痛情况:

如疼痛的部位、性质、持续时间、程度等。

2.嘱病人低盐低脂饮食。

3.指导病人采取合适的体位(膝胸卧位)缓解疼痛。

4.向病人解释疼痛的原因,安慰患者,消除患者的紧张心理。

5.遵医嘱给与消炎、解痉治疗。

6.仔细观察伤口有无渗血、裂开现象;妥善固定引流管,避免堵塞和来回移动;观察腹肌紧张情况。

7.病人咳嗽时,协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加切口张力,引起剧烈疼痛。

8.必要时遵医嘱使用止痛药。

12-05

10:

00

彭杨娥/刘丽

11-28

12:

30

睡眠形态紊乱:

与疼痛、环境改变、活动量少、术前焦虑有关。

患者主诉睡眠状况良好。

1保持病室环境安静,温、湿度适宜。

2治疗和护理操作集中进行,做到四轻,减少患者休息时间。

3做好患者的心理护理,减轻患者的焦虑情绪。

4遵医嘱给予药物解痉止痛。

5鼓励患者适当床上及床边活动,睡前温水泡脚等促进睡眠。

6嘱家属留陪护。

12-03

12:

00

彭杨娥/刘丽

11-28

12:

30

舒适度的改变:

与高血压、术后伤口疼痛、不习惯吸氧和心电监护等有关

病人主诉疼痛减轻或不再疼痛,并能安静的配合吸氧及监护。

1.告知患者吸氧和监护的目的和意义及必要性。

2.正确调节氧流量及设定监护仪报警值,减少不适及声音干扰。

3.带氧插管,带氧拔管。

4.定期更换电极片位置,清洁皮肤,增加舒适。

5.必要时遵医嘱给与止痛药止痛。

6.协助患者取舒适卧位。

12-03

12:

00

彭杨娥/刘丽

11-29

11:

10

潜在并发症:

感染和胆道梗阻

引流管通畅;病人能叙诉胆管梗阻的临床症状

1.妥善固定引流管,并保留适当的长度,避免病人翻身、活动时意外脱出。

2.保持引流管通畅,按时挤压,发现堵塞时,可用10~20ml无菌生理盐水低压冲洗“T”管或抽吸引流管。

3.保护引流管周围皮肤,防止糜烂和继发感染。

4.耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。

5.观察胆汁的量、色和性质,术后7天需记录胆汁量,胆汁量超过1000ml或小于600ml并伴有自觉症状时,应及时报告医生;及时更换引流袋,注意无菌操作,防止逆行感染。

12-08

8:

30

彭杨娥/刘丽

11-28

12:

30

知识缺乏:

与缺乏胆囊结石胆囊炎相关知识和对疾病过于紧张有关

病人能描述合理的饮食结构;学会引流管的自我护理方法,如“T”管

1.向患者介绍疾病的相关知识,使患者及家属对疾病有一定的认识。

2.指导病人正确进食:

(1)进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食,忌食肥肉、油煎、油炸等高脂食物。

(2)单纯胆囊切除者,术后第二天可进少量流质。

3.向病人宣教“T”管引流的注意事项,以便病人出院后能正确自护:

(1)妥善固定,避免滑脱,尤其活动时更应注意。

(2)保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,并检查有无折叠、扭曲、收压。

(3)注意胆汁的颜色、量及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,且病人出现黄疸、发热等症状,应及时就医。

引流袋每日更换,并保持在切口平面以下,防止逆行感染。

 

11-29

17:

30

彭杨娥/刘丽

 

四、护理记录

2017-11-2812:

30

患者,女性,38岁,突发腹痛10余天,于2017年11月28日12:

30入院。

入院诊断:

1.胆囊结石伴慢性胆囊炎2.高血压1级,入院时查体:

T:

36.7℃,P:

72次/分,R:

20次/分,BP:

159/95mmHg,入院后医嘱予以测血压,低盐低脂饮食,完善相关检查:

三大常规、肝肾功能、电解质、新肌酶谱、凝血功能、输血前四项、心电图、胸片、腹部+心脏彩超等;完善相关检查:

评估手术风险后再制定进一步诊疗方案。

彭杨娥/刘丽

2017-11-2816:

00

术前与患者进行术前谈话,告知拟全身麻醉,拟行LC手术,必要时经腹手术。

患者既往无严重器质性病变,已完善三大常规、肝、肾功能、电解质、凝血常规、病毒全套、心电图、胸片、腹部彩超等术前检查与评估,无明显手术禁忌。

已进行术前宣教、术前准备及签署手术同意书。

彭杨娥/刘丽

2017-11-2915:

00

患者于今日09时05分至11时2分拟在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”,术中见胆囊底部与结肠、空肠粘连严重,腹腔镜下无法操作,故予中转开腹行“胆囊切除术+肠粘连松解术”,接T管引流胆汁。

术中患者生命体征平稳,麻醉满意,手术顺利,术毕患者安返病房,切除胆囊经家属看过后送检。

术后肝胆外科护理常规,吸氧及心电监护,查体:

P:

65次/分R:

20次/分BP:

142/73mmHgSPO2100%,遵医嘱予头孢孟多抗炎、异甘草酸镁+还原谷胱肝肽护肝、亮菌甲素消炎及营养补钾等。

密观T管引流管引流情况。

彭杨娥/刘丽

2017-11-3011:

00

患者伤口疼痛,尚能忍受,小便正常,肛门未排气,T管引流管引流出5ml血性液体,P:

60次/分R:

20次/分BP:

140/70mmHgSPO2100%。

伤口敷料干洁,无渗血、渗液,伤口轻压痛,停吸氧及心电监护,继续检测血压,口服氨氯地平降压;嘱患者早期下床活动,适当饮水或进食少量流质饮食,促进肠道功能尽早恢复,嘱患者注意活动四肢,尤其是双下肢,预防血栓形成。

彭杨娥/刘丽

2017-12-019:

00

P:

69次/分R:

20次/分BP:

118/51mmHg,患者伤口疼痛有所缓解,食纳较差,肛门未排气,T管引流管引流出10ml血性液。

建议患者适量下床活动,促进肠蠕动。

予以伤口换药。

彭杨娥/刘丽

2017-12-0310:

00

P:

66次/分R:

20次/分BP:

134/55mmHg,患者诉疼痛明显缓解,肛门已排气,T管引流管未见引流液体。

病检结果(胆囊):

胆囊结石并慢性炎,断缘亦呈慢性炎改变,病检符合临床,与术前诊断基本一致,未见恶变。

继续头孢钾肟抗感染治疗。

患者血红蛋白、血钾稍低,嘱患者加强饮食,定期复查。

彭杨娥/刘丽

2017-12-0512:

00

P:

65次/分R:

20次/分BP:

167/76mmHg,患者诉稍有咳嗽、咳痰,咳白色粘液痰,量少,尚易咳出,予以氯化铵合剂止咳祛痰,小便正常,大便未解。

文氏引流管已拔除,伤口敷料渗液,为淡黄色渗液,予以伤口换药,患者血压稍高,加用贝纳普利联合降压治疗。

彭杨娥/刘丽

2017-12-0810:

00

P:

56次/分R:

20次/分BP:

143/62mmHg,患者诉无咳嗽,无腹痛,大便已解,伤口已拆线,愈合可。

遵医嘱予办理出院手续,出院带药继续降压,监测血压变化。

彭杨娥/刘丽

 

 

7、心得体会

姓名

刘丽

年级

153级

班级

14班

专业

护理

实习,是我们未来工作的重要铺垫,也是我们踏上社会之前的重要一步。

我们努力工作,将理论与实际操作相结合,在每次学会一项操作后或者看到患者好转出院后满心欢喜,也在为患者的痛苦而痛苦,我们都在为成为一名真正合格的护士不断努力、前进。

在工作中,我们始终把收集资料贯穿整个护理过程,耐心和患者沟通交流,想患者所想。

比如说胆囊结石患者发作时会剧烈腹痛,在原因不明时,要禁止热敷、禁饮禁食,禁用止痛药,有的患者腹痛就去吃止痛药,这样会掩盖病情。

护理人员应及时给患者普及基础知识,告知患者这样做的目的所在,促使患者积极主动配合。

实习期间,我们每天都在忙碌中度过,在充实中睡去,在期待中醒来,因为每一天都有新的故事,可以接收新的知识,可以变成更完整的自己。

患者入院时,要做好介绍,让患者对自己的疾病有一定的认知,对环境熟悉,不因改变环境而产生焦虑;在护理过程中,要把观察病情变化应该贯彻整个护理过程,患者做完胆囊切除手术中转开腹手术后,要接“T”管引流,我们要学会观察T管内引流液的性质,当患者出现任何病理改变时,作为与患者接触最近的我们,应该第一时间发现并报告医生处理,以免耽误治疗。

患者出院时,要做好出院宣教,患者在我们宣教后应该要明白自己病情怎样变化,什么情况应及时就医等一些基本认知。

我们是相对拥有专业的知识的人群,所以我们也理应担当起大任,为自己负责,为患者的生命的负责,避免做一个“职业杀手”。

实习期间,我们不仅努力学习基础知识和专业技能,还努力协调人际关系,处理好护患关系也是我们必要的一大责任,患者患病在身,种种原因可能导致患者心情不好,我们应该设身处地,换位思考,理解患者的难处和心理,开导患者,加强与患者的沟通交流,避免患者产生焦虑、抑郁等负面情绪。

对待实习老师,我们更是尊敬有加,实习老师是我们护理职业上的领路人,更是保驾护航者,在工作岗位上,老师们兢兢业业,在带教工作中,老师们采取一对一的原则,放手不放眼,给予我们尽可能多的实践操作机会,又不放任自流,尽可能的避免我们犯错的可能。

队友之间,我们互相鼓励,共同成长,一路走来,都成为共同最重要朋友之一。

现如今,我们已经结束了实习,也就意味着我们应该从大树的遮挡下走出来,迈向自己的风雨阳光,并努力茁壮成长,成为新的大树,说不定还有很多小树在我们的保护下成长呢。

 

指导老师:

2018年5月16日

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