医院感染管理工作制度.docx
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医院感染管理工作制度
医院感染管理工作制度
做好预防医院感染的管理工作,主要取决于行之有效的科学管理制度。
同时还要根据实际情况的变化和科学技术的发展在执行过程中不断修正和完善。
一、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织,配备专(兼)职人员,并认真履行职责。
3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并作为医院评审的重要条件,定期或不定期进行核查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6、医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施,定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
二、医院感染控制制度
(一)医院感染的预防
1、健全管理机构(医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组)。
2、健全各级医院感染管理人员职责。
3、完善医院感染管理的各项规章制度。
4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测应每锅进行,并详细记录。
化学监测应对每个消毒包进行,手术包尚需进行中心部位的化学监测。
预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B-D试验。
生物监测应每月进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测,合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能使用。
干烤箱进行工艺监测和生物监测,发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。
5、环氧乙烷气体灭菌:
必须每锅进行工艺监测,每包进行化学监测,每月进行生物监测。
6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。
7、使用中的消毒剂、灭菌剂:
应进行生物监测和化学监测。
(1)生物监测:
消毒剂每季度一次,其细菌含量必须≤l00cfu/ml,不得检出致病性微生物;灭菌剂:
每月监测一次,不得检出任何微生物。
(2)化学监测:
应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含氯消毒液每日进行监测(试纸);灭菌剂,如戊二醛每周监测(试纸)。
8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。
9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。
10、合理使用抗菌药物,l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测,药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分析并提出建议。
11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究,提出改进措施。
12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度,并做好自身防护。
(二)控制措施
1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。
2、医院发生感染流行或暴发,感染管理科应于24小时内报告主管院长,并通报相关部门。
3、经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。
5、确诊为传染病的医院感染病例,按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发,计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,制定、组织落实的控制措施及分析调查资料,写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
三、医院感染管理培训制度
(一)目的
1、有效地预防医院感染,保障患者和医护人员健康。
2、提高医护人员预防意识。
3、更新有关预防医院感染的知识。
(二)培训人员
1、全院医护人员,重点为全院监测医生、护士。
2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。
(三)培训时间
1、监测员每年l~2次。
2、医护人员及其他人员每年1次。
3、遇有新知识、新问题随时进行培训。
(四)培训内容
1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。
3、医院感染与抗菌药物的合理应用。
4、微生物与医院感染。
5、有关的新业务、新知识。
6、正确洗手、采样方法和注意事项。
7、预防医院感染的重要性。
8、监测中的问题与注意事项。
9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。
10、医疗废弃物的处理。
(五)培训方法
1、请有关专家讲课。
2、研讨会。
3、试卷问答。
4、举办学习班,由医院感染委员会的委员及医院感染管理科成员进行讲课。
5、利用医院感染简讯,将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。
四、医院感染监测报告制度
1、住院患者发生一般院内感染时,经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填表报告医院感染管理科。
2、科室监测护士每月1日将上月抗生素使用情况调查表交医院感染管理科;医院感染病例登记表每月与医院感染管理科进行核对。
《医院感染管理工作手册》每季度交医院感染管理科检查。
3、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时,立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理科汇报,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施。
4、医院感染管理科每月汇总分析报院领导及送相关科室。
5、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时,医院感染管理科人员深入临床调查分析,采取有效控制措施,减少或杜绝感染的蔓延,同时报主管院长,通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。
6、医院感染漏报率超过20%,按医院有关规定进行处理。
五、抗生素应用管理制度
1、医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计,并定期向全院公布。
2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
3、检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果,为合理使用抗感染药物提供依据。
4、1临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养),深部感染应送厌氧菌培养,根据细菌培养和药敏试验结果,严格掌握适应证,合理选用药物。
5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求,准确执行医嘱,并观察患者用药后的反应,配合医师准确留取各种标本及时送检。
6、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、医务人员职业防护制度
(一)标准预防
认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
其基本特点为:
1、既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播。
2、强调双向防护,既防止疾病从患者传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至患者。
3、根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
(二)标准预防的措施
1、洗手:
接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时,不论其是否戴手套,都必须洗手;遇有下列情况必须立即洗手:
①摘除手套后;②接触患者前后;③可能污染环境或传染其他人时。
2、戴手套:
接触患者的上述物质及其污染物品时,接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套;对同一患者既接触清洁部位,又接触污染部位时应更换手套。
3、上述物质有可能发生喷溅时,应戴眼罩、口罩,并穿防护衣,以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。
4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理,重复使用的医疗仪器设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。
5、污染的床单及时处理,防止接触患者的皮肤与黏膜,以防污染衣物及微生物传播。
6、锐利器具和针头应小心处理,以防刺伤。
7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时,应严格遵守各项操作规程。
8、污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。
(三)医护人员的防护要求
1、基本防护
(1)防护对象:
在医院中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
(2)着装要求:
工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
2、加强防护
(1)防护对象:
进行体液或可疑污染物操作的医护人员;传染病流行期的发热门诊的工作人员;严重急性呼吸系统综合征(SARS)病区的工作人员;转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
(2)着装要求:
在基本防护的基础上,可按危险程度使用以下防护用品。
①隔离衣:
进入传染病区时。
②防护镜:
有体液或其他污染物喷溅的操作时。
③口罩:
进入传染病区时。
④手套:
操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。
⑤面罩:
有可能被患者的体液碛溅时。
⑥鞋套:
进入传染病区时。
3、严密防护
(1)防护对象:
进行有创操作,如给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。
(2)要求:
在加强防护的基础上,应使用面罩。
七、医院职工预防医院感染的防护制度
(一)原则
认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
(二)措施
1、职工的自我防护
(1)医护人员诊治、护理患者时衣帽整齐,为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。
(2)为防止血液、体液等可能造成交叉感染,操作时必须按程序使用防护用具,如口罩、手套、防护镜、隔离衣等。
(3)搬运救护外伤出血患者时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。
(4)使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护,以免造成烧伤、灼伤等。
(5)疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。
(6)医护人员操作前后必须洗手或消毒。
(7)对垃圾进行回收的工作人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。
2、接种疫苗的规定
(1)凡是新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝七项,化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。
(2)已接种过乙肝疫苗的工作人员,于接种后第5年复查乙型肝炎表面抗原(HbsAg),滴度低于10者持化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。
(3)为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员,配备必要的防护用品,定期进行健康检查;必要时对有关人员进行免疫接种,防止其健康受到损害。
3、预防感染的紧急处理措施
(1)医护人员在手术、注射中不慎接触澳抗阳性患者血清后应立即采取抗感染措施:
①局部消毒处理。
②24小时内注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U),3—4周再加强注射一支(400U)。
③未接种过乙肝疫苗者由科室报医务科,经批准后在6小时内接种乙肝疫苗。
(2)本院员工在工作中不慎外伤,应立即转相关科室进行伤口处理并注射破伤风抗毒素一支(1500U)。
(3)本院员工如在医院公共食堂就餐后发生呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,应立即转肠道门诊诊治;如群体发生消化道症状,应查明原因,切断传播途径。