A类表式施工单位通用表.docx
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A类表式施工单位通用表
A：
施工单位通用表式
编号：
A
序号
表格名称
编号
1
施工组织设计报审表
A-1
2
施工技术方案报审表
A-2
3
施工放样报验单
A-3
4
建筑材料报验单
A-4
5
进场设备报验单
A-5
6
分包申请
A-6
7
工程开工申请单
A-7
8
工程报验单
A-8
9
工程计量表
A-9
10
复工申请
A-10
11
承包人申报表（通用）
A-11
12
事故报告单
A-12
13
工程进度计划申报表
A-13
14
单位工程竣工报告
A-14
15
单位工程竣工验收会议记录表
A-15
16
单位工程竣工验收证明书
A-16
17
单位工程实体交付使用接管确认证书
A-17
18
竣工资料交付单
A-18
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道工程股份有限公司合同号：
JS2-TJ-010-004
监理单位：
上海建通工程建设有限公司编号：
施工组织设计报审表A-1
致（监理单位）上海建通工程建设有限公司：
现报上杭州地铁2号线一期工程SG2-8标段区间隧道工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予以审查和批准。
附件：
1、施工进度计划、网络图/条形图/表格
2、详细施工方法、顺序、时间
3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排
4、项目管理组织设置与人员分工
5、施工安排和方法总说明
6、质量控制方法、手段（措施）
7、重点工程施工措施（预备方案）
8、区间隧道应急预案
承包人（章）：
项目经理：
日期：
监理工程师意见：
总监理工程师：
日期：
建设单位意见：
工程部：
日期：
由承包人呈报四份，审批后送建设单位一份、监理单位留二份，另一份退承包人。
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道工程股份有限公司合同号：
JS2-TJ-010-004
监理单位：
上海建通工程建设有限公司编号：
施工技术方案报审表A-2
致（监理单位）上海建通工程建设有限公司：
现报上《区间隧道联络通道应急预案》工程的技术、工艺方案，方案详细说明，请予审查和批准。
附件：
1、技术、工艺方案说明。
承包人（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师意见：
总监理工程师：
日期：
由承包人呈报四份，审批后送建设单位一份，监理单位留二份，退承包人一份。
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
施工放样报验单A-3
致（监理单位）：
根据合同要求，我们已经完成（起始桩号或工程部位名称）的施工测量放样工作，清单如下，请予查验。
附件：
1、测量及放样资料2、导线点、水准点调整情况及一览表
3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。
承包人（章）：
项目经理：
日期：
桩号或位置
工程或部位名称
测量放样内容
备注
查验结果：
测量工程师：
日期：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师：
由承包人呈报二份，作出结论后监理单位留档一份，另一份退承包人。
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道工程股份有限公司合同号：
JS2-TJ-010-004
监理单位：
上海建通建设工程有限公司编号：
建筑材料报验单A-4
致（监理单位）上海建通建设工程有限公司：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：
1质保书
2检测报告
3见证记录
专业工程师：
日期：
项目经理：
日期：
材料名称
复合硅酸盐水泥
材料来源、产地
杭州联化
材料规格
复合硅酸盐水泥32.5
用途
（用在何工程或部位）
地基加固
本批材料数量
200（t）
承包人的试验
试样来源
现场
取样方式
试样数量
20kg
取样地点、日期
2011.01.14
试验日期、操作人
2011.01.18
试验结果
合格
致（承包人）：
我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在部位上使用。
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师
由承包人呈报二份，签发证明后监理单位一份，另一份退承包人。
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道股份盾构分公司合同号：
JS2-TJ-010-004
监理单位：
上海建通建设工程有限公司编号：
进场设备报验单A-5
致（监理单位）上海建通建设工程有限公司：
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在杭州地铁2号线一期SG2-8标钱江世纪城站工程中使用。
专业工程师：
日期：
项目经理：
日期：
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
汽车起重机
JQAY200
1
11.03.23
良好
盾构机吊装
汽车起重机
LTM1500-81
1
11.03.23
良好
盾构机吊装
附件：
1、设备检验报告
2、特殊工种作业人员操作证
监理单位意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
由承包人呈报二份，查验后监理单位留档一份，另一份退承包人。
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道工程股份有限公司合同号：
JS2-TJ-010-004
监理单位：
上海建通工程建设有限公司编号：
分包申请A-6
致（监理单位）上海建通工程建设有限公司：
经考察，我方认为拟选择的中煤第五建设公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
请予以审查和批准。
承包人（章）：
项目经理：
日期：
附件：
分包单位资质等资料。
分包单位名称：
分包人姓名
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同价的%
盾构进、出洞
冻结地基加固
中煤第五建设公司（上海分公司）
13579011.68
5.7%
合计
分包工程开工日期：
2011年03月11日
分包工程预计竣工日期：
2012年08月
监理单位调查意见：
监理工程师：
日期：
建设单位调查意见：
业主单位：
日期：
由承包人呈报四份，审批后送建设单位一份，监理单位各留二份，另一份退承包人。
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程开工申请单A-7
致（监理单位）：
根据合同要求：
我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：
附件：
①施工组织设计报审表
②施工技术方案报审表
③施工放样报验单
④建筑材料报验单
⑤进场设备报验单
⑥分项工程月进度计划
承包人（章）：
项目经理：
日期：
监理单位意见
□同意开工
□不同意开工
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
由承包人呈报三份，批准后监理单位留二份，退承包人一份。
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道股份盾构分公司合同号：
监理单位：
上海建通建设工程有限公司编号：
工程报验单A-8
致（监理单位）上海建通建设工程有限公司：
按合同和规定要求，已完成盾构出洞条件准备工作并经自检合格，报请查验。
附件：
自检资料清单。
自检资料
承包人（章）：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
注：
合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程计量表A-9
支付项目编号
项目名称
起始桩号
部位
图号
质检单编号
计算图及几何尺寸：
附件：
测量资料、试验资料。
计算式：
计算：
复核：
项目经理：
审核意见：
专业监理工程师：
总监理工程师：
业主项目工程师：
由承包人呈报四份，审核后建设单位一份、监理单位二份，退一份给承包人。
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
复工申请A-10
致（监理单位）
鉴于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
附件：
具备复工条件的情况说明。
承包人（章）：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
□具备复工条件，同意工程于年月日复工
□不具备复工条件，暂不同意复工
总监理工程师日期：
附注：
1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
由承包人呈报三份，送建设单位一份，监理单位留一份，退承包人一份。
杭州地铁工程
承包单位：
上海隧道工程股份有限公司合同号：
JS2-TJ-010-004
监理单位：
上海建通工程建设有限公司编号：
承包人申报表（通用）A-11
致（监理单位）上海建通工程建设有限公司：
事由左线盾构（11#）故障修复施工
申报内容：
左线盾构（11#）故障修复施工应急物资
承包人（章）：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
由承包人呈报四份，同意后建设单位留一份、监理单位留二份，退承包人一份。
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
事故报告单A-12
致（监理单位）：
年月日，在工程发生事故，现报告如下：
1、事故发生的工程部位，性质和类型。
2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）
3、事故责任分析：
4、现场补救措施及造成损失：
5、初步处理意见：
承包人（章）：
安全负责人：
日期：
项目经理：
日期：
抄送：
由承包人呈报三份，报建设单位一份，监理单位、承包商各存一份
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程进度计划申报表A-13
致（监理单位）：
中煤邯郸中原建设监理咨询有限责任公司
兹报验 年 月 日至 年月 日的施工总体进度计划：
□ 1、年度进度计划。
□ 2、季度进度计划。
□3、月进度计划
□4、工程周进度计划
请予核查。
附件：
1、上次进度计划执行情况分析共页；
2、本次进度计划的示意图表、说明书共 页。
承包人（章）：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
注：
承包人应提前5日提出本申报表（月进度计划为每月25日申报），并同时提供劳动力安排和材料、设备进场计划。
由承包人呈报六份，报建设单位三份，监理单位留二份，退承包人一份。
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
单位工程竣工报告A-14
工程名称
地铁里程
工程规模
合同价
开工日期
竣工日期
实际工期
合同工期
竣
工
条
件
具
备
情
况
承包项目内容
施工企业自检情况
致（监理单位）：
本项工程于年月日竣工。
经自检已完成合同规定的施工项目，符合设计要求，质量达到验收标准，请你单位安排组织于年月日到施工现场验收。
承包人（章）：
项目经理：
日期：
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
单位工程竣工验收会议记录表A-15
工程名称
地铁里程
会议提出的问题
序号
工程部位
存在问题
整改期限
备注
签名栏
参加单位
参加人签名
参加单位
参加人签名
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
单位工程竣工验收证明书A-16
工程名称
地铁里程
工程规模
合同价
开工日期
竣工日期
实际工期
合同工期
工程项目名称
实际完成情况
工程质量等级核定等级结果：
政府质量监督部门或主管部门（公章）
核定人：
承包单位
设计单位
监理单位
建设单位
评定质量等级
（公章）
交验人：
评定质量等级
（公章）
交验人：
评定质量等级
（公章）
交验人：
评定质量等级
（公章）
交验人：
参加评定的单位及人员（签名）
单位名称
姓名
单位名称
姓名
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
单位工程实体交付使用接管确认证书A-17
工程名称
地铁里程
工程实体是否按合同最后完工，完工日期：
移交的工程实体范围（附移交工程实体范围内设备清单）：
使用的起始日期：
使用前限期完成的工程实体部分：
需要整改的工程实体部分：
使用期间须继续完善的工程实体部分及限定日期：
参加验交的单位及人员
单位名称
姓名
单位名称
姓名
杭州地铁工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
竣工资料交付单A-18
工程名称
工程地点
开工日期
竣工日期
本竣工资料共册页
其中：
文字资料册页
图纸册张
照片张
声像资料套
提交日期
承包单位：
经办人：
接受单位：
经办人：
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