河南省中医病历书写基本规范实施细则试行.docx
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河南省中医病历书写基本规范实施细则试行
河南省中医病历书写基本规范实施细则
（试行）
第一章基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类
（一）按种类分：
门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：
运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
（三）按记录形式分：
书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历的定义
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。
电子病历系统应该保留有上级医师修改的日志、修改的内容。
第十一条病历应当按照规定的内容、格式书写，医务人员必须在规定时限内完成病历书写，并由相应医务人员签名。
签名应当能够辨识，各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
（一）实习、试用期医务人员书写的病历，可以进行签名，但同时须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，但必须进行相应的备案手续，并符合相关法律法规的规定。
第十二条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年07月01日；或在日期的中间用“-”隔开，写成2010-07-01。
时间可写成14时30分20秒，或14:
30:
20，但日期与时间上下应统一（不应汉字与符号并用）。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日期在上、月份在下的格式，如7月1日书写为1/7。
（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：
30。
（三）入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间、各种知情同意书等需记录至分钟。
第十三条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
（一）诊断标准采用的原则是首选国际公认的诊断标准或国内公认的诊断标准。
其次，采用行业（地方）、学术会诊诊断标准，如没有明确诊断标准的疾病，以国家统一教材为依据。
（二）初步诊断：
分行列举各个中医诊断、西医诊断。
中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字写在疾病诊断下面。
西医诊断中的从属诊断亦另起一行写在主要诊断下面。
诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。
初步诊断应当分清主次：
1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。
2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。
6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均应有相应的诊断依据。
几种疾病并存时按主要疾病、并发症、合并症排列。
诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。
（三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），或在疾病名称后标注“？
”。
（四）补充诊断：
对于手写病历及电脑打印病历，根据病情的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至病历中并写出诊断时间。
（五）修正诊断：
经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所做出的诊断。
修正诊断写在初步诊断的下方，应当有医师签名并注明记录的日期。
电子病历应该具有修正诊断的功能，病历打印时应显示修正诊断。
（六）出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病案首页的诊断相同。
第十四条病人的知情同意权
（一）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
（二）患者不具备完全民事行为能力时（如有精神疾患、昏迷、年龄在18岁以下等），由其法定代理人签字。
（三）患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手食指或拇指指纹代替签名。
当右手拇指及食指受损时，可使用左手的拇指及食指。
如以上手指均受伤，则按中指、环指、小指的顺序采集指纹并做说明。
（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书，并及时记录。
患者无授权人或法定代理人或者授权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十五条门（急）诊病历包括门（急）诊手册、门（急）诊电子病历与急诊留观病历。
第十六条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十七条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十八条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
门诊电子病历系统中应区分初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录指患者因某种疾病第一次在本医疗机构就诊时的记录。
内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
（二）复诊病历记录指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。
内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。
（三）复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。
（四）在门（急）诊病历书写过程中，应体现中医辨证论治内容，且必须理、法、方、药一致。
（五）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十九条门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及完成。
第二十条门（急）诊手册由患者保存，门诊病历与急诊留观病历由医院病案管理部门保管，也可以根据实际情况由患者保存。
启用门（急）诊电子病历的单位须保存好相应门（急）诊电子病历内容。
第二十一条门（急）诊手册或门（急）诊病历中，对疾病的判断书写为“初步诊断”；暂时不能明确诊断者，诊断可书写为“某某原因待查”，或在疾病名称后标注“？
”。
第二十二条门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治。
门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。
第二十三条门诊手术需签订门诊手术知情同意书，手术记录应按照住院记录中的手术记录要求进行书写，并由医院的病案管理部门保存。
第二十四条医疗机构应设立病案管理部门，保留门诊病历的医疗机构其门诊病历由病案管理部门统一管理。
已建立电子病历的医疗机构，患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的ID号和门诊号。
同时应当将ID号与患者身份证明编号相关联，可使用相关信息进行检索，并确保病人身份信息的准确。
第二十五条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构将门（急）诊患者的化验、检查报告单等在检查结果出具后24小时内归入或者录入门诊病历。
并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
启用门（急）诊电子病历的单位必须保存好相应门（急）诊化验、检查报告单的电子病历内容。
第二十六条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留在急诊观察室期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。
第二十七条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二十八条病人在门诊就诊中死亡，或门诊手术中死亡及未办入院手续在送病房途中死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上写抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录，由门（急）诊存档。
病人按门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室进行死亡登记，并将死亡证的第一联交门诊相关专科或急诊科，由其统一上报统计室。
第二十九条对患者拒绝的检查或治疗应签署拒绝检查（治疗）知情同意书，重点说明拒绝检查（治疗）的后果，并要求患者或其授权人、法定代理人签名；患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
第三十条法定传染病应在病历中注明疫情上报情况。
第三十一条急诊留观病历内容包括入观察室记录、病程记录、体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单。
第三十二条入观察室记录书写内容：
（一）一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。
（二）主诉、现病史、既往史、过敏史等。
（三）体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。
（四）初步诊断和诊疗措施，实施中医诊疗的应详细记录中医四诊情况及中医辨证施治情况。
医师签名。
第三十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。
（一）记录时间应准确到分钟。
（二）上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。
（三）留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。
（四）病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。
（五）出观察室需有记录。
第三十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第三十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。
转入住院的患者，由经治医师填写入院通知书，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；患者病情需要转他院治疗时，需经治医师在病历上书写病情介绍；并注明去向。
第三十六条邀请会诊或建议转科诊疗时，应在病历上书写会诊理由与目的，会诊医师应在病历上书写诊疗意见并签字。
第三十七条已经设立病案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由病案管理部门管理。
未设病案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。
第三十八条三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。
第三章住院病历书写内容及要求
第三十九条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第四十条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第四十一条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
各医院可根据自身情况增加所需内容。
1.姓名：
2.性别：
以上两项注意与身份证、户口本、护照内容一致。
3.年龄：
年满1周岁的按实足年龄填写；不足1周岁的，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30.分子为不足1个月的天数，如“2
月”，代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4.民族：
5.婚姻状况：
填写未婚、已婚、丧偶、离婚或未知。
6.出生地：
出生所在地，具体到市、县。
7.职业：
按国家标准《个人基本信息分类与代码》（4B/T2261.4）要求书写13种职业：
国家公务员、专业技术人员、职员、企业、管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
8.入院时间：
如实填写。
（24小时计时法，具体到几时几分）
9.记录时间：
如实填写。
（24小时计时法，具体到几时几分）
10.发病节气：
按24节气填写。
11.病史陈述者：
如写代述时应注明与病人的关系。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
1.三要素齐全：
症状（体征）+部位+时间；
2.简明扼要，高度概括，一般不超过20个字；
3.能导出第一诊断；
4.特殊情况：
（1）无确切临床症状时，可用诊断、检验、检查结果代主诉。
如“X天前体检发现血压高”；
（2）主诉多于一个时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个，如“发热4天，皮疹1天”。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：
结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
1.书写既往史名称不能自行改动，不得随意增、删项目；
2.预防接种史应尽可能记录其种类及最近一次接种日期（特别是儿童）；
3.手术史应写明因何种疾病做何手术，手术日期，手术结果；外伤史应写明外伤日期、部位、程度、诊疗方法及结果等；
4.过敏史应写明致敏原名称，并尽可能详细记录发生时间、反应类型及程度、结果。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
以上内容应据实详细记录。
尤其不能遗漏与诊断及鉴别诊断相关的内容。
如诊断“酒精性肝硬化”，个人史记“酗酒”，并详细记录饮酒量和期限。
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、声息、气味、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
1.每一部位检查应按视、触、叩、听的顺序记录。
体检中不能遗漏与诊断相关的重要内容，例如脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测量腹围等。
2.阳性体征应详细记录，有意义的阴性体征也应记录。
如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等均应记录。
3.表述要准确。
例如“鼻旁窦无压痛”应表述为“鼻旁窦区无压痛”；“皮肤巩膜轻度黄疸”应表述为“皮肤巩膜轻度黄染”；“淋巴结无肿大”应表述为“浅表淋巴结无肿大”。
4.体格检查中不能用病名或症状等名词代替体征。
例如不可表述为“胸骨后进食时疼痛明显”、“极度乏力”等。
5.用词不模棱两可。
例如不可表述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显”等。
（八）专科情况应当根据专科需要详细记录专科检查情况。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
1.初步诊断为多项时应当主次分明（一般主病在前，并发症在后；本科病在前，他科病在后）；
2.初步诊断应全面，所有在本次住院诊断的疾病或病人原有疾病本次住院期间需要进一步治疗的均应书写；既往史中体现但本次住院无需治疗且对本次住院治疗过程无相关性的疾病诊断可不予书写。
3.当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。
4.西医诊断中，此次住院治疗的主要疾病诊断为“待查”时，应列出可能性较大的诊断。
书写入院记录的经治医师在右下角签名。
第四十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
（一）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
（二）现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（三）因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按初次住院病历和入院记录的要求及格式书写。
第四十三条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
（二）在病人出院后24小时内完成。
（三）如果已书写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱并签名。
第四十四条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
（二）在患者死亡后24小时内完成。
第四十五条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
（一）内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（二）中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
第四十六条病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
记录应精炼、概括。
1.病例特点：
应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（1）中医辨病辨证依据：
针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析得出辨病辨证结论。
（2）西医诊断依据：
包括能够支持疾病诊断的症状、特征及辅助检查等。
（3）鉴别诊断：
包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，与本次住院治疗的主要疾病鉴别。
除诊断明确的疾病或生理状态（如骨折、妊娠等）以外，均应书写鉴别诊断。
3.诊疗计划：
提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
（1）还需进行或完善的检查项目名称及理由；不得笼统书写“完善相关检查”等；
（2）中医治则、治法，具体的中医治疗措施、方药；
（3）西医治疗措施、药物等；
（4）中医调护（对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求）。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
1.记录内容：
（1）病情变化，证候变化以及患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征、舌脉的变化，分析发生原因，有无并发症及可能原因；
三级医师查房记录；
对原诊断的修改及新诊断的确立，并简要说明诊断依据；
各种检查结果的记录、分析及处理意见；
所采取的中西医治疗措施取得的效果或不良反应；
记录各种诊疗操作的详细过程，例如输血和血液制品情况等；
记录各科会诊意见及本科采取的建议；
定期分析病情，如是长期住院病例，每月进行一次阶段小结；
患者思想变化，对诊疗和护理的要求，已做了何种解释；
向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名；
新开医嘱、停医嘱及更改医嘱应详细记录内容及理由。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
1.主治医师查房记录
（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
流程及内容为①听取管床医师病情汇报；②审阅病历；③查阅影像和其他辅助检查资料；④自行问诊、查体；⑤对病史采集
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