安全设施竣工验收申请书.docx

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安全设施竣工验收申请书

申请日期：

　　　　　　　　　　　申请编号：

受理日期：

受理编号：

危险化学品建设项目

安全设施竣工验收申请书

（试行）

　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　年　　　月　　　日

盐城市安全生产监督管理局编制

填　写　说　明

一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，填写申请建设项目安全设施竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

七、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

八、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。

九、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

⒈新建危险化学品生产项目；

⒉新建危险化学品储存项目；

⒊改建危险化学品生产项目；

⒋改建危险化学品储存项目；

⒌扩建危险化学品生产项目；

⒍扩建危险化学品储存项目。

十、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

十一、本申请书“建设项目安全许可意见书文号”栏，填写该建设项目安全设施设计审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。

十二、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十三、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。

建设单位及建设项目

基本情况

单位名称

注册地址

邮政编码

营业执照号

成立日期

经济类型

联系电话

法定代表人

主要负责人

项目名称

项目类型

□新建□改建□扩建□生产装置□储存装置

项目地址

项目负责人

联系电话

项目总投资

安全设施投资

开工时间

竣工时间

试产时间

设立安全审查意见书编号

许可部门及许可日期

安全设施设计

审查意见书编号

许可部门及许可日期

试生产（使用）

方案备案证明

备案部门及备案日期

申请验收范围

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设项目安全设施竣工验收评价情况

评价单位名称

资质证书编号

资质级别

法定代表人

项目负责人

联系电话

报告完成时间

评价范围

评价结论

安全评价单位意见：

项目负责人：

　　　　　　　　　（加盖公章处）

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

项目类型

建设地址

建设项目安全许可意见书文号

总投资

安全投资

技术及来源简介：

工艺流程简介：

管理和技术人员配备情况

安全管理制度

序号

名　　称

建设项目试生产（使用）情况

起止日期

备案日期

备案部门

试生产（使用）期间安全生产情况简介：

主要设备一览表：

序

号

设备

名称

设备

位号

技术

规格

型号

数量

材料

所处

位置

备注

主要安全设施一览表：

序

号

设施

名称

技术

规格

型号

数量

材料

所处

位置

备注

危险化学品储运技术要求

品名

包装要求

储存要求

运输要求

数据来源

申请单位意见：

主要负责人（签字）：

单位（盖章）

年月日

化工园区意见：

主要负责人（签字）：

单位（盖章）

年月日

县（市、区）安监局意见：

主要负责人（签字）：

单位（盖章）

年月日