住院病历书写制度.docx

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住院病历书写制度

住院病历书写制度

住院病历书写制度

每位住院患者病历必须注明患者姓名和ID号。

住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、综合诊疗计划、病程记录、知情同意书、评估记录单、辅助检查报告单、体温单及医嘱单等。

住院病历书写要求遵循《湖北省病历书写基本规范（2010版）》

住院病历书写要求同时遵循本制度。

住院病历书写人员必须具备相应资质。

住院病历书写人员资质（符合以下条件之一即可）：

获得《中华人民共和国执业医师资格证书》且获得我院病历书写资质授权的医师。

因执行工作职责而需要在病历中做记录的人员：

麻醉师、营养师、康复师、护士、临床药师。

在导师指导下获得我院病历书写资质授权的受训医师。

住院病历书写基本要求：

原则：

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

打印及手写:

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，手写部分一律应用黑色碳素笔。

术语及符号：

病历书写应规范使用中文和医学术语，表述准确、清晰，语句通顺，避免重复，标点符号及医学术语缩写只限于医院规定的可用清单内正确使用；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。

格式及时限：

病历书写格式和时限参照《湖北省病历书写基本规范（2010版）》。

审核及签名：

每一项记录必须有相应医务人员签名、日期和时间，签名应清晰可认，日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，具体到分钟。

首次病程记录、上级医师查房记录、转科或转院记录、出院（死亡）记录如为住院医师书写须有上级医师的审核并签名。

上级医师需在24小时内完成审核，注明审核时间并签名。

受训医师书写的病历内容须有导师的审核并签名。

术者术前沟通、手术知情同意书、手术记录须有手术者签名。

有创诊疗操作记录必须有书写者、操作者签名。

入院记录：

详细填写患者入院前药物清单。

男性患者婚育史情况在个人史中记录。

做好疼痛、营养、深静脉血栓预防的筛查评估记录。

辅助检查如系在其他医疗机构所作检查应当写明检查机构名称及检查号，并加用（）标示。

再次或多次入院记录内容据实书写，禁止用“参阅前病历”“同前”等类似字样代替。

首次病程记录：

诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。

其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可衡量化、具体化等特点。

并指定主管医师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。

主管医师、诊疗计划制定者均应为主治及以上医师。

并由书写者及诊疗计划制定者签字。

病程记录：

频次要求：

一般情况下每天至少记录1次；康复科患者住院时间超过1个月，生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，可以3天记录1次。

上级医师首次查房记录：

应当于患者入院48小时内完成，危重症患者24小时内完成。

转出及转入记录：

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况须在转出后6小时内完成。

转入记录诊疗计划书写要求同首程诊疗计划要求。

阶段小结：

患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。

术后首次病程：

应于患者离开手术室前由手术者或一助完成，手术者签名，术后首程应包括术后治疗及护理计划。

对于已归档的病历中存在的错误或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记：

纸张记录

须由书写者或其上级医师进行修改或补遗。

在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辩。

将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。

标明修改或补记的日期并签名，时间具体到分钟。

不得采用刮、粘、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新打印并保留原件。

计算机化的记录，亦由书写者或其上级医师进行修改或补遗，计算机保修修改记录。

病案管理制度

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构病历管理规定2013版》《医疗事故处理条例》等法规，制定团风县人民医院病历管理规定。

医院任何人员都应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学，研究的目的泄漏患者的病历资料。

病历保管：

纸质病历：

门（急）诊纸质病历：

未收入院患者：

门（急）诊纸质病历由患者保管。

收入院患者：

当次门（急）诊就诊且住院的门（急）诊纸质病历一式两份，一份放入住院纸质病历中由病案室负责保管，一份患者保管。

留观病历：

由病案室负责保管。

住院病历：

由病案室负责保管。

由医院转出的患者转诊纸质病历：

放入患者住院纸质病历中由病案室负责保管。

电子病历：

门（急）诊病历、留观病历、住院病历：

由信息科负责保管，具体保管细则见《电子医疗文件制度》。

患者住院期间运行病历：

其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室人员负责回收、集中统一保存与管理。

住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

病案室管理：

管理原则：

住院病历实行条码管理，严格管理住院病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

管理人员：

库房由病案室管理人员管理，并安装门禁及监控设备，非病案室人员不得擅自进入库房。

存放内容：

病案室库房存放住院病历、留观病历。

存放顺序：

住院病历都按统一原则保存。

库房内住院病历应按照病案号有序存放。

保存条件：

室内温度保持在14℃～20℃,湿度保持在42%～60%。

做好库房防虫害、防火、防盗、防光、防尘等工作。

一旦发现虫害，及时彻底杀灭，以免蔓延。

严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。

工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。

保存期限：

住院病历：

根据《医疗机构病历管理规定（2013版）》规定保存，一般病历自患者最后一次住院出院之日起保存30年。

具有科学研究价值病历：

需永久保存。

病理销毁：

对于需要销毁的病历由病案室提出申请报质控办，由分管院长及院长签字同意后方可销毁，并在质控办、病案室人员在场情况下使用碎纸机销毁并送往造纸厂化浆。

病历回收：

回收时限：

一般出院病历：

应于患者出院后48小时内回收到病案室。

死亡病历：

7天内回收到病案室。

回收流程：

住院病历：

归档前的病历应由出院科室按归档病案顺序排列，所在科室应对归档前病历进行全面整理、质量检查和评分。

病案室工作人员回收病历时，应与科室质控人员核对病历清单后签字确认。

病案室按时回收出院病历并进行装订、核对、编码及上架。

病历拖欠及丢失：

如有拖欠病历者，每份扣责任人50元；凡在病房丢失病历者，每份扣责任人10000；不能明确责任人的由科室承担，丢失重要病历者同时给予相应行政处分。

病历查阅、借阅：

要求：

医院及其他相关人员因科研、晋升及其他原因需查阅、借阅住院病历时，证明材料必须提供齐全，方有权查阅、借调病案。

查阅、借阅病案人员，应严格遵守《医疗机构病历管理规定（2013版）》，不得向任何个人或单位泄漏患者住院信息，不得涂改、损坏、拆散病历。

查阅：

查阅病历时不能将病历带出病案室库房。

人员：

以下人员可以查阅患者的病历：

患者医疗小组成员。

因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师、麻醉师等）、护士、临床药师、职能科室工作人员。

经研究生导师及教学办批准同意的研究生。

因办理案件需查阅病案的公安、司法、医保部门。

因办理理赔需查阅病案的保险公司。

证明材料：

查阅病案人员需提供以下证明材料，病案室方可提供查阅服务：

患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。

经管患者本次住院科室的护士、营养师、理疗师和呼吸治疗师等医务人员，应携带工作牌。

研究生，应持盖有教学办公章的查阅申请单及本人工作牌。

公安、司法部门，应持有单位介绍信、本人身份证、工作证。

保险机构因商业保险审核等需要，提出查阅病历资料要求的应持单位介绍信、本人身份证、工作证、保险合同复印件、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

病案借阅：

人员：

可以借阅病历的人员包括：

患者医疗小组成员。

因执行工作职责而需要借阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师、麻醉师等）、护士、临床药师、职能科室工作人员。

借阅要求：

在院内借阅病历时，本院医护人员必须填写书面申请表，经医务科、分管院长同意并签字后方可借阅，并由病案室工作人员登记病历去向。

因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，由相关科室统一借阅并填写书面申请表。

归还时限：

借阅病案人员需在7天内归还病案。

因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，6个月内归还，到期不能归还借阅者需要到病案室办理续借手续。

催还：

病案室对借阅病历到期未归还的要及时催还，并做记录。

病历复印

人员要求：

病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

患者本人或其代理人。

死亡患者近亲属或其代理人。

保险机构。

公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门。

证明材料：

由病案室专职人员负责受理复印病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料。

申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。

申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。

申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承贴心人法定证明材料及授权委托书。

公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者病历复印。

该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。

经办人本人有效身份证明。

经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审校、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

复印内容：

医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

未完成病历复印：

按照《医疗机构病历管理规定（2013版）》要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

复印流程：

医疗机构受理印病历资料申请。

由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复印的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印。

复印的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

病历封存：

依法需要封存病历时：

应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或其代理人在场的情况下对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时：

医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存。

患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

医疗机构负责封存病历复制件的保管。

病历复印件封存后，原件可以继续记录和使用。

病历尚未完成时：

按照《医疗机构病历管理规定（2013版）》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。