COPD患者随访资料库.docx

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COPD患者随访资料库

XXX人民医院COPD患者随访资料库

索引编号：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

入院时间：

身份证号：

门诊卡号：

电话

住址：

入选标准

基本资料

宣教计划

随访内容

SaO2/血气分析

胸片/CT

彩超心脏

肺功能

历次宣教查询

入选标准

□符合□不符合

1．既往史：

童年时期无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD家属史；吸烟史及职业、环境有害物质接触史。

2.症状：

慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难，多于冬季发作或加重。

3.肺功能：

应用支气管舒张剂后FEV1/FVC%＜70%.

基本资料

病人来源：

□呼吸内科

□本院科

□其它医院

文化程度：

一般状况：

□文盲

□小学

□初中

□中专

□体温℃

□脉搏次/分

□BMIKg/m2

□高中

□中专

□大学

□研究生

□呼吸次/分

□血压mmHg

□SPO2%

工作状况：

哮喘/慢支/COPD家族史：

□不详□无□有：

□父系□母系□兄弟姐妹□子女

慢性阻塞性肺病严重程度分级：

□A组□B组□C组□D组

慢阻肺病程：

自确诊年

目前症状

咳嗽：

□无□有；咳痰：

□无□有；胸闷、气促：

□无□有；

发热：

□无□有胸痛：

□无□有浮肿：

□无□有

黑曚：

□无□有

□学生

□无业

□农民

□工人

□商人

□服务业

□其它

□离退

吸烟史：

□否□是:

年×支戒烟:

年

被动吸烟史：

□否□是：

小时/天

职业粉尘：

□否□是：

年×小时脱离：

年

有毒化学物质：

□否□是：

年×小时脱离：

年

空气污染（雾霭）：

□否□是：

年×小时脱离：

年

呼吸道感染：

□否□是：

次

社会经济状态：

家庭月收入：

千/月

既往呼吸病/其他

□慢性呼吸道感染□支气管哮喘□肺结核□老慢支□其他，请注明

并发症：

□心血管疾病□骨质疏松□焦虑和抑郁□肺炎□糖尿病□其他，请注明

服药史：

□降压药□降脂药□心脏血管药□胃肠用药□呼吸用药□肾脏用药□免疫用药□抗感染药□其他

宣教计划

一、COPD的危险因素

1.家属有COPD病史。

2.有害物质的接触：

1）吸烟；2）职业粉尘与化学物质；3）室内空气污染；4）室外空气污染

3.肺脏生长与发育。

4.感染。

5.社会经济状态。

二、COPD稳定期的维持

宣教项目

宣教效果评估

教育与管理

1.教育与督促患者戒烟

2.使患者了解COPD的临床基础知识

3.掌握一般和某些特殊的治疗方法

4.学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸

5.了解赴医院就诊的时机

6.社区医生定期随访管理。

病患自我学习意识

强烈普通勉强无

控制职业性或环境污染

避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入

药物方面

1.气雾剂使用：

先让患者看视频→护士详细讲解如何使用→医生检验

2.药物的不良反应

3.接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗

1.正确掌握气雾剂长期使用

2.避免药物毒、副反应

氧疗

1.对于慢性呼吸衰竭病人，推荐长期家庭氧疗：

鼻导管吸入氧气，流量1-2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。

静息状态下：

SaO2升至90%。

康复治疗

1.呼吸生理治疗：

帮助患者咳嗽，用力呼气

2.肌肉训练：

步行、登楼梯、踏车，腹式呼吸

3.营养支持：

避免过高碳水化合物饮食和过高热量摄入

4.精神治疗与教育

改善活动能力，克服呼吸困难，提高生活质量（生活能自理）。

随访内容

药物治疗：

□无□有

SAMA:

□无□有

SABA:

□无□有

LAMA:

□无□有

LABA：

□无□有

ICS/LABA:

□无□有

茶碱:

□无□有

抗生素:

□无□有

流感/肺炎疫苗:

□无□有

祛痰剂:

□无□有

皮氧饱和度

□否□是次/周

运动类型：

□登楼梯　□打球　□散步　□游泳　□踏车　□太极拳　□跳舞□其它

每次运动时段及时间：

□饭前分□饭后分

呼吸肌锻炼:

□无□有分钟/天

气雾剂不良反应：

□口腔溃疡□心悸□震颤□排尿不畅□其他

抽烟：

□否□是支/天

饮酒：

□否□是酒精g/天

合并用药：

□降压药□降脂药□心血管药□胃肠用药□骨质疏松□肾脏用药□免疫用药□镇静药物□其他

此次随访主要检查结果：

体温

℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

血压

mmHg

BMI

Kg/m2

SPO2

%

FEV1

%

CRP

mg/L

HB

WBC

PLT

HCT

白蛋白

mmol/L

胸片/CT

血D二聚体

病患此次主要问题：

□呼吸道感染

□天气变化

□空气污染□停用气雾剂

□接触有害气体□其他疾病引起

□劳累□COPD症状控制未达标

□未用支气管舒张剂药物

□未戒烟

□其它

□未正规使用支气管舒张剂药物□未自我监测症状控制

□FEV1改善情况：

上升ml下降ml

□去年COPD急性发作次数次/年

□今年因急性发作而住院次数：

□0次□1次□2次□3次□4次□5次□6次□7次□8次□9次□10次□11次

终末事件

□呼吸衰竭□肺性脑病□肺炎□肺栓塞□气胸□心力衰竭□脑卒中

□恶性肿瘤□消化道出血□其他：

症状评估（mMRC问卷）

表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷

呼吸困难

评价等级

呼吸困难严重程度

0级

只有在剧烈活动时感到呼吸困难

1级

在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

2级

由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

3级

在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气

4级

因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难

慢阻肺的综合评估（CAT问卷）

表2　慢阻肺患者自我评估测试问卷（分）

我从不咳嗽

□1□2□3□4□5

我总是在咳嗽

我一点痰也没有

□1□2□3□4□5

我有很多很多痰

我没有任何胸闷的感觉

□1□2□3□4□5

我有很严重的胸闷感觉

当我爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉

□1□2□3□4□5

当我爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来

我在家里能够做任何事情

□1□2□3□4□5

我在家里做任何事情都很受影响

尽管我有慢阻肺，但对外出很有信心

□1□2□3□4□5

由于我有慢阻肺，对离开家一点信心都没有

我的睡眠非常好

□1□2□3□4□5

由于我有慢阻肺，睡眠相当差

我精力旺盛

□1□2□3□4□5

我一点精力都没有

注；数字1～5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在数字前打√，每个问题只能标记个选项

动脉血气分析

日期

PH

PaO2（mmHg）

PaCO2（mmHg）

HCO-3

BE

肺功能

日期

FVC（L）

FEV1（L）

FEV1/FVC（%）

VC（L）

IRV（L）

胸片/胸部CT（图像）

彩超心脏

日期

RVDd（mm）

LA（mm）

LVDd（mm）

EF（%）

PE（mmHg）