慢性病的预防与控制讲义.docx
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慢性病的预防与控制讲义
流行病学补充讲义
慢性病的预防与控制
20世纪中叶以来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。
根据世界卫生组织报告，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病的死亡人数占了750万。
《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势。
心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致残率、致死率都非常高。
所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。
一、慢性病的概念
按发病过程及其预后，疾病可分为“急性病”和“慢性病”。
急性病发病过程通常是迅速且短暂的，如急性传染病、急性感染等，经及时、适当的治疗，身体能较快恢复正常，但也可能病情恶化而死亡。
慢性病的发病缓慢、逐渐加重，其病理变化具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍而需要长期的治疗、保健和康复，也可能导致死亡（表1）。
表1慢性病与急性传染性疾病的比较
区别点
慢性病
急性传染病
病因
病因不甚明确
有特异的生物学病因
病因预防
必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要常时间评价、观察
特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量
发病机制
复杂、不容易阻断
相对单纯、容易阻断
病程及所需的卫生服务
长、甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服务
短，治愈或死亡，所需服务时间较短
传播
多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出
具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府的行为为主
预后
多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务
多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复
符合上述慢性病特征的疾病主要包括：
①心脑血管病，如高血压、冠心病；②恶性肿瘤，如胃癌、肺癌等；③代谢性疾病，如糖尿病；④慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；⑤心理异常和精神病；⑥慢性肝、肾疾病，如肝硬化；⑦其他各种器官的慢性、不可逆性损害。
通常所指的慢性病主要是指上述以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等为主的具有高发病率、高死亡率、高致残率的慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease,NCD）。
对人群生活质量和生命质量危害最大的主要是心、脑、肾血管病、肿瘤和糖尿病，由于其发病与不良生活方式密切相关，故又称为“生活方式病”。
慢性病一般具有下述特点：
①患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；②临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；③病程迁延持久,是终生性疾病，需要长期管理；④慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；⑤诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。
二、慢性病的流行概况及社会危害
（一）在发达国家或西方国家中，慢性非传染性流行病在总发病或死亡中占大部分甚至绝大部分比例。
美国“全国生命统计报告”最近报告了1999年、2000年两年前10位的死因，按死亡数高低顺序均为：
心脏病、恶性肿瘤（癌症）、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和败血症，这10类疾病的死亡数在这两年中均占总死亡数的80%。
而其中7类疾病，均属于慢性非传染性疾病，就占总死亡数的71.2%。
死因第一、二位分别为心脏病与恶性肿瘤，在2000年占总死因的52.6%。
可见目前在美国，全部死亡人数的一半以上是由这两类疾病引起。
发达国家常见的慢性非传染性流行病，主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯方式，职业暴露、环境污染等有关。
著名流行病学家Peto在2001年“自然”杂志上发表文章指出：
发达国家所有癌症死亡病例的三分之一是由吸烟造成的；如果能消除石棉暴露，西方国家能控制大部分间皮癌和很多肺癌。
（二）我国慢性非传染性疾病现状
我国非传染性慢性病发病和患病情况用八个字概括是“发展迅速，形势严峻”。
我国慢性非传染性疾病的发病与流行方面有如下几个特点：
1．慢性非传染性疾病在总死亡中占绝大部分：
最近由卫生部统计中心发表的资料表明：
在2001年北京等36个城市的前10位死因为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤和中毒、内分泌营养代谢及免疫疾病、消化系病、泌尿生殖系病、精神病、神经病，除第5位的损伤和中毒外，其余的9类疾病均为慢性病，占全死因的86.13%。
2005年，卫生部采用ICD－10疾病分类标准对30个城市和78个县进行死因统计，显示恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病等慢性病成为我国居民死亡的主要原因。
表32005年我国部分地区城乡居民主要死亡原因（ICD-10）
顺位
城市居民
农村居民
死亡原因
死亡专率
（1/10万）
构成（%）
死因
死亡专率
（1/10万）
构成（%）
1
恶性肿瘤
126.0
22.9
呼吸系病
123.8
23.5
2
脑血管病
116.6
21.2
脑血管病
111.7
21.2
3
心脏病
98.2
17.9
恶性肿瘤
107.1
20.3
4
呼吸系病
69.0
12.6
心脏病
62.1
11.8
5
损伤和中毒
45.3
8.3
损伤和中毒
44.7
8.5
6
消化系病
18.1
3.3
消化系病
17.1
3.2
7
内分泌、营养、代谢疾病
13.8
2.6
泌尿、生殖系病
7.0
1.3
8
泌尿生殖系病
8.6
1.6
内分泌、营养、代谢疾病
6.2
1.2
9
精神障碍
5.2
1.0
肺结核
2.9
0.6
10
神经系病
4.6
0.8
精神障碍
2.3
0.4
*资料来源：
2005年全国卫生事业发展情况统计公报
2．发病人数多，发病增长速度较快：
由于我国是世界上人口数最多的国家，加之慢性非传染性疾病的发病或死亡在总人口数所占比例高，因此其发病或死亡的绝对数很大。
如高血压现患人数达1亿以上；慢性阻塞性肺疾患患者2000万，糖尿病患者4000万；每年新发病例：
肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。
近年来，我国慢性非传染性疾病增长速度较快：
50-70年代，高血压每年新发病例为100多万，而80-90年代为300多万；脑血管意外与冠心病的死亡率从1991年的84.0/10万与25.3/10万，上升到1998年的135.3/10万与42.7/10万，7年时间增加了50%左右；90年代糖尿病的患病率是80年代的4.8倍，估计，2025年患病人数将达到1亿，为目前的2.5倍。
3．主要危险因素的暴露水平不断提高：
主要表现在以下几个方面：
①吸烟率与量：
1996年的男性吸烟率比1984年增加了3.4%；每天平均吸烟量由13支增至15支；开始吸烟的年龄从22岁提前到19岁；②食物结构改变：
1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982年分别增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷类和薯类的消费分别下降了10.9%和49.4%；③体力活动减少：
由于工作与生活条件改善，城市地区约有20%居民的体力活动每天不超过20分钟，每周不超过3天；④肥胖：
1992年的城市和农村超重率比1982年分别增加了40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分别达27%和15%以上；⑤城市化趋向：
2000年城镇人口为4.56亿，占总人口的36.09%，乡村人口为8.07亿，占63.91%；与90年相比，城镇人口增长了9.86%；⑥老龄化：
目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4亿。
（三）慢性病的社会危害
1．慢性病严重危害人群健康我国慢性病不仅发病率高，患病后死亡率不断上升，而且病程长，多为终身性疾病，预后差、并常伴有严重并发症及残疾。
慢性病对人群健康的危害是显而易见的。
例如，我国现存的600万脑卒中患者中，75％有不同程度的丧失劳动力，40％重度致残；又如，随着糖尿病人寿命的延长，糖尿病的慢性并发症的发生率显著上升，糖尿病致盲率是一般人群的25倍，糖尿病致肾衰竭的发生率比非糖尿病高17倍。
慢性病对人群健康的影响还表现在造成患者的心理创伤和对家庭的压力。
慢性病首次发作，可使患者产生不同程度的心理反应，轻的出现适应障碍、主观感觉异常、焦虑等，重的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。
在慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时，又出现失望、抑郁、甚至自杀倾向等。
慢性病对家庭的影响是长期的，当家中出现一个长期卧床不起的病人，长时间的陪护、转诊，帮助料理生活起居，病人种种异常心理的发泄等都会严重影响家庭有关成员，消耗家庭经济积蓄和家人精力。
2.慢性病经济负担日益加重我国主要慢性病发病率的上升，患病人数增加，带来了居民卫生服务需求增长和卫生服务利用率上升，成为卫生费用过快增长的重要原因。
卫生部卫生经济研究所的《城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告》中指出，慢性病医疗费用上升主要与慢性病人均治疗费用增加和患病率上升有关。
据科学测算，2003年我国缺血性脑卒中的直接住院负担达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的3.02％。
2003年，我国糖尿病病人人均医疗费用约3500元，以目前糖尿病人为2380万推算，其医疗费用高达833亿元，占2003年GDP的0.71％，脑血管病12.87亿元，缺血性心脏病8.57亿元。
慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。
在某些地区，慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫”的困境。
三、慢性病致病的主要危险因素
慢性病致病的危险因素可以有上百种，甚至更多，但大致可分为三类：
环境危险因素，行为危险因素和宿主危险因素。
常见最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴露环境污染和精神心理因素等。
慢性病的发生与流行不是单个因素引起，往往是多个危险因素综合作用的结果。
而多个因素的作用，常常不是单个因素各作用的简单相加，存在多个危险因素之间的交互作用和协同作用。
1.吸烟：
吸烟可以引起很多NCD，有人认为至少有20多种，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等。
上世纪末全球每年死于吸烟的人数达400万，据预测到2030年时，这个数字将增至1000万，而其中70%发生在发展中国家。
我国每年死于吸烟的人数为75万人，至2025年后将增至300万。
这主要是我国人群中吸烟状况严重，全国约有3.2亿人吸烟，不少地区的男性吸烟率可达60%以上。
吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。
如与饮酒、酸菜、血脂、家属史、病毒感染、p53基因、Ⅰ相酶基因、Ⅱ相酶基因等。
因此吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有影响。
2.饮酒：
饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。
据报告，每天饮6次酒比饮3次酒者会有60%超额发病（癌症）；在大量饮酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群；酗酒可以增加脑出血的危险性。
饮酒在西方国家比较普遍。
目前在美国约有10%的人每月饮酒20天以上，约有10%饮酒者一天饮酒5次以上。
我国的饮酒状况也不容乐观：
1993年卫生部统计：
在15岁以上人群中，饮酒者占18~45%：
男性：
31.9%，女性：
2.8%；男性每月饮酒超过500克的比例占所有饮酒男性的77.8%。
饮酒与吸烟有协同作用。
3.不合理膳食：
NCD的发生和人们膳食方式与结构有很大关系，①食物中脂肪过多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。
癌症中，主要和乳腺癌、结肠癌与前列腺癌有关。
每天脂肪摄入量超过80克，发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加。
饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关，血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均与冠心病发生呈正相关。
②维生素缺乏可以引发很多NCD。
近期关于维生素与癌症发生的研究很多，发现摄入的维生素不足与某些癌症的发病有关，例如：
食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，如果摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病降低；③食物中纤维素的含量与肠道肿瘤的发病有关：
摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。
膳食因素中与NCD发生有关的，还有微量元素，食盐，食物的加工与烹调以及进食方式等。
4.肥胖与超重：
肥胖与超重可以引起很多疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等。
在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。
在癌症中，与超重密切有关的为停经后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。
5．缺少体力活动：
由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改善，人们体力活动的时间逐渐减少，强度日益减弱。
缺乏体力活动是慢性病主要危险因素之一。
其与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋病等发生有关。
缺乏体力活动可使人体超重与营养分布不均衡，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抗性、某些内分泌激素等发挥作用，使其产生有利于机体健康的变化，从而减少发病的危险。
6．病原体感染：
病原体感染与慢性病的关系也很密切，其中病毒感染与肿瘤之间关系的研究较多。
流行病学研究发现，约有15%~20%癌症与病原体感染，特别是病毒的感染有关。
与恶性肿瘤关系密切的有：
幽门螺杆菌感染与胃癌；HBV与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；HIV与非何杰金氏淋巴瘤等。
7.不良的心理社会因素：
心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。
长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理打击而不能及时自拔都容易诱发癌症。
8．遗传与基因因素：
几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与。
已经有很多研究证实：
家属史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。
不少疾病还进行家系研究、双生子研究，证实了遗传因素在发病中的作用。
四、慢性病的社区防制
慢性病的社区防制，是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为工作对象，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。
慢性病社区防制的实质是三级预防工作的具体落实，是一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制。
其目的不仅是阻止慢病的发生，还包括慢病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。
（一）慢性病社区防制的目标和任务
慢病社区防制的目标：
①通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减轻乃至消除人群中慢病发生和发展的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势；②通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。
社区慢病防制工作的主要任务是：
1.设专（兼）职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制定工作计划。
2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。
2.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。
3.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。
4.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
（二）慢性病患者社区管理方法
1.确定管理对象
①患者的发现和检出主要途径有：
实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压；门诊诊疗及双向转诊中发现患者；进行社区卫生调查和专项筛查；周期性健康体检等。
筛检是指应用简便快速的测试、体格检查或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。
通过筛检，能及时发现病人甚至疾病前期的疑似病人，改善预后，提高生存率。
筛查方法及原则见筛检及诊断试验评价部分。
周期性健康检查是着眼于第一、二级预防，以无症状的个体为主要对象，以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目标。
根据不同性别，人生各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因的差异，设计在不同年龄段应做的健康检查项目，从而为个体积累健康基础信息，发现高危人群、亚健康状态者和早期病人。
周期性健康检查因为针对性强，涉及范围较小，故能提高检出率，节省检查费用。
它比筛检更具有科学性、系统性和针对性。
②建档对确诊的慢性病患者应及时建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢病的具体病种设定相应的监测项目。
2、危险因素评估及干预：
收集和评价患者或高危人群的危险因素状况，确定其主要可控制危险因素，制定有效预防和控制慢性病发生、发展的健康维护计划。
危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素和难以控制的危险因素，可控制危险因素包括吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等；难以控制危险因素包括疾病家属族史、年龄、性别等。
针对可控制危险因素进行干预，可有效预防和减缓生活方式病。
针对慢病患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，达到预防和控制慢病的发病危险。
根据世界卫生组织“5A”方法，针对行为改变的方法如下：
①评价（Access）：
首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。
内容：
Ⅰ饮食情况：
钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；
Ⅱ体力活动：
运动形式和运动量；
Ⅲ体重控制情况：
BMI、腰围及采取控制体重的方法；
Ⅳ吸烟情况：
吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；
Ⅴ精神因素：
精神压力及紧张性职业的状况。
②建议（Advice）：
根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。
内容：
Ⅰ合理膳食：
每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55-65%，脂肪和油料20-30%，蛋白质不应超过需要量，占15-20%；
Ⅱ适量运动：
根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；
Ⅲ控制体重：
通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5-10%，最好能控制体重指数（BMI）在18.5-23.9kg/m２的正常范围内；
Ⅳ戒烟限酒：
提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；
Ⅴ缓解精神压力：
鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。
③患者的认同（Agree）：
提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性，实行自我管理。
内容：
Ⅰ.了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；
Ⅱ.帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。
④支持（Assist）：
创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。
内容：
Ⅰ.了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；
Ⅱ.了解其克服困难曾经采取的措施；
Ⅲ.制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施；
Ⅳ.为患者和高危个体实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。
⑤随访（Arrange）：
制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。
3、随访管理和转诊
慢病随访的内容包括：
了解患者病情，评估治疗情况；了解慢病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和患者自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现患者。
随访复查计划应根据患者病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。
慢病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。
具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。
慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。
疾病随访主要内容是观察慢性病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。
功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价。
功能是一个多维的概念，包括躯体、情感、认知和社会适应等四个方面。
对慢性病人而言，还包括疾病带来的病痛和对躯体健康的满意程度。
例如：
在慢性病随访中，可以发现不同的人患同一类型的疾病，严重程度、治疗方法、控制措施和并发症都相同，但却可能出现完全不同的功能状况。
其中有一些人适应良好，并适当调整工作和生活方式，仍能带病工作；而另一些人因疾病而苦恼不已，不能正常地工作和生活。
慢性病病人的功能状况需要通过随访进行评价，为进一步改进康复、医疗、护理措施提供依据，以改善不良的功能状况。
在慢病随访中应根据患者的情况及时做好转诊，对慢病患者中出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：
①需要获得专科、专用设备的诊断治疗；②并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；③缺乏相应治疗药物；④缺乏实验室或仪器设备检查；⑤出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；⑥借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。
（三）社区全人群健康教育
社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制慢性病的各种危险因素，改变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活质量。
1.分析社区人群特点、需求和社区资源：
通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人群的特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。
2.针对社区人群认知程度，确定健康教育内容，制定社区综合干预计划：
通过有计划、有组织、有系统的健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿地采用有利于健康的行为和生活方式。
通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。
以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级预防的有效措施。
健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，它必须着眼于家庭、社区和政府部门，以保证获得有效支持，从而促进个体、群体和全社会的行为改善。
3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略。
比如：
①青少年：
培养良好地行为习惯，全面素质教育，特别是健康心理的培养，性知识教育，合理营养，加强体育锻炼等；②青壮年：
以保护第一生产力要素为出发点，控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风险评估；③老年人：
及时发现高危人群，加强医学监护，控制吸烟、酗酒，高血压，膳食结构不合理，肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体检、进行
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