临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范3.docx
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临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范3
临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
血压测量法常见并发症的预防与处理规范【血压高估/低估】1、
血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同
度每相差1cm0.7㎜Hg。
如果上臂位置低于右心房
水平
2、血压计袖带的宽度应以上臂围
长的二分之一为宜
力升高。
3、血压计袖带的高度
将袖带至于肘关节上2-3㎝
器放在肱动脉搏动明显处。
注意听诊器不应与袖带相互挤压。
因为互
4、系血压计袖带的松
紧度应以可以放入2-3个手指头为宜
意袖口不可禁锢上臂。
5、充放气系统
到桡动脉搏动消失至少再升高20㎜Hg放气速度应均衡。
放气的
速度以每次血管搏动水印下降2㎜Hg为宜。
放气太慢则使前臂淤血
2㎜Hg/s时
低而舒张压偏高。
当心率很慢时推荐放气速度为2-3㎜Hg/s。
6、为
获取准确的血压读数
1
然后取两次血压读数的平均值。
若两次测量的收缩压或舒张压读数相
差大于5㎜Hg3次读数的平
均值。
【皮下出血】对于有出血倾向的患者1、血压计的袖带
不宜系得过紧3-5万/μl
时可造成皮下出血。
2、密切观察皮肤的颜色等
二皮肤冻伤1、向患者解释
使用冰袋冷敷的目的和方法2、确认冰枕无损坏
或遗漏。
3、治疗时间为15-30分钟。
体温降至39℃以下时
袋。
4、不能持续使用60分钟为宜。
5、
加强巡视
时及时更换。
6、观察病人用冷情况
紫应停止使用。
7、记录使用部位、时间、效果、反应。
8、严格执
行交接班制度。
三皮肤烫伤1、向患者解
释使用热水袋的目的和方法2、确认热水袋有无
破损或栓口密闭不严。
3、根据使用部位的不同确定水温。
用于足部
60℃为宜70-80℃
40-45℃为佳。
4、根据病人的感觉、意识确定水温。
对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者
50℃。
5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。
6、热水袋放置位置
10㎝处
2
定热水袋。
7、操作前应评估患者的皮肤情况。
极度冰冷的皮肤处给
予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。
使用中应随时对局
部皮肤进行观察和确认
8、严格执行交接班制度。
四【疼痛】1、注重心
理护理2、原则上选用无
菌生理盐水作为溶媒。
准确配制药液
激。
3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。
如选取前臂掌侧
中断做皮试4、熟练掌握注射技术5°
角刺入皮内0.1ml5、注射待消毒剂干
燥后进行。
6、对剧烈疼痛者
脱处理。
【局部组织反应】1、免使用对组织刺
激性较强的药物。
2、正确配制药液
量过大而增加局部组织反应。
3、严格执行无菌操作。
4、让病人了
解皮内注射的目的
搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。
5、详细询问药物过
敏史6、对已发生局部组织反应
者
0.5%碘伏溶液外涂先用0.5%碘伏溶液消毒
科换药处理。
【虚脱】1、注射前应向病人做好解释工作
消除紧张心理。
2、询问病人饮食情况
3
3、选择合适的注射部位根据
4、对
以往晕针、或情绪紧张的病人5、注射过程中
随时观察病人情况。
如有不适
合谷等
穴位5%葡萄糖等措施【过敏
性休克】1、皮试注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史
敏史者则停止该项试验。
有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎
用。
2、在皮试观察期间
3、注射盘内备有0.1%盐酸
肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品4、
一旦发生过敏休克①立即停药
②立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml
可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml③
给予氧气吸入
实施气管切开。
④按医嘱
将地塞米松5-10㎎或琥珀酸钠氢化可的松200-400㎎加入5%-10%葡
萄糖溶液500ml内
酸异丙嗪25-50㎎或苯海拉明40㎎。
⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或
平衡溶液扩充血容量。
如血压仍不断回升
4
10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注
⑥若心跳
骤停压、气管内插管、人
工呼吸等。
⑦密切观察病情
【疾病传播】1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则
一管。
2、使用活疫苗时
剩的疫苗要及时焚烧。
3、注射后
行注射。
4、对已出现疾病传播者
离治疗。
皮下注射法操作并发症的预防及处理规范【出血】1、正确选
择注射部位。
选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。
一般选择上臂三角肌下缘、腹部、后备、大腿前侧及外侧。
2、注射
完毕后
按压时间。
3、如针头刺破血管
射部位重新注射。
4、拔针后针眼少量出血者
48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。
对
于皮下较大血肿
【皮下硬结】1、选择适当的注射部
位2、
5
30-402/3。
3、注射
使
胰岛素药效提前产生。
4
5
微粒污染。
禁用长镊敲打安瓿。
吸收药液时不宜将针头直接插瓶底吸
药。
6
7、已形
5%
654-2
敷硬结处。
【低血糖】1
掌握为止。
230-40度的角度刺入皮肤
起注射部位皮肤并减少进针角度不超过45°。
3
无回血方可注射。
4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗
热水澡等。
5
静脉推注50%葡萄糖40-60ml。
六【周围神经损伤】
6
1、正确进行注射部位的定位。
选择神经、血管走行较少、肌肉丰富
的部位进行注射。
一般选择上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小
肌、股外侧肌。
消瘦的患者可直接选择有肌肉的部位或减少针头刺入
意进针的深度为2.5-32、正确掌握注射技术。
3、
注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、ph值接近中性的药物。
4、
注意进针时有无疼痛、神经支配区麻木或反射性疼痛。
如有这些症状
立即改变进针方向或停止注射。
5、对中度以下不完全神经损伤可行
松懈术。
【疼痛】1、适用无钩、无弯曲的锐利针头。
2、选择适
消除紧张情绪。
3
2/34、注
5
【局部或全身感染】与皮下
素。
七【血肿】1、适
用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。
2、选择弹性好、走向直、
3、熟练掌
7
4
血肿的发生。
5
剧。
6、重视拔针后对血管的按压。
由于酒精棉等湿棉球可使止血时
血。
一般按压时间为3-5生儿、血液病、有出血倾向者按
压时间适当延长。
按压部位应自针孔以上1-2㎝处。
7、注射后禁止
按揉注射部位。
因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而
导致内出血。
8
24小时后局部给予50%230
加速血肿吸收。
9
抽取不凝血或切开取血块。
【静脉炎】1、对血管有刺激性的药物
2、要有计划的更换注
3、若已发
50%硫酸镁
2301
次15-20
4、如合并全身感染症状
按医嘱给予抗生素治疗。
八1、发热反应①输
液前严格检查药液质量、输液用具包装及灭菌有效期。
②插入导管
8
时严格执行无菌操作原则。
③穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理
贴以透明防水贴。
适时更换输液管。
④慎用输液延长管和输液三通
⑤如必须使用延长
接口处有无松动。
⑦
⑧
⑨保留剩
因。
2、急性肺水肿
为慎重。
滴速。
5-10分钟轮流放松一个肢体上的
量6-8L/min
症状。
在湿化瓶内加入20%-30%
⑤按医
嘱给予镇定剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。
9
解除病人的紧张情绪。
3、静脉炎①穿刺时严格遵守无菌操作原则。
管外。
④观察穿刺部位有
无红、肿、热、痛等炎症表现。
50%硫酸镁或95%外敷、超
短波物理疗法。
4、空气栓塞①输液前输液导管内空气要绝对排尽。
及时更换输液瓶。
加压输液、输血时应有专人守护。
②不适用输液三通。
必须使用延
③深静脉插管输液结束拔出导管
性胸闷、胸骨后疼痛
进入脑部。
严重缺氧症状。
5、液体外渗②
皮下。
10
④抬高肢体促进静脉回流
以减轻水肿。
⑤在外渗发生30
6、输液
微粒污染②净化治疗
染的机会和程度。
③严格无菌技术操作、遵守操作规程。
④认真检
查输入液体的质量。
九发症的预防及处理规范【静脉炎】1、
配合。
2
过期禁用。
3
激。
4
套管脱出部分勿再送入血管。
5、根据药物的性质合理调节输液速度。
67、避免
刺成功率。
8、穿刺
部位每周2-39、留置针留置
时间一般为57天。
10、输液
11、观察局
11
理疗等处理。
【导管堵塞】1
相差应大于502、根据
病
3-5ml50U/ml-125U/ml0.5U/ml3岁儿
童用量为1U/ml-5U/ml3岁-7岁儿童为5U/ml8岁-14岁儿童为
5U/ml-12U/ml25U/ml。
对所患疾病不宜使用肝
素溶液的3、正确掌握封管时推注封管液的速度。
封管时边推注封管
4、注意保护有留置针的肢体
导致导管堵塞。
5、在静脉高营养输液6、指
导病人自我护理。
7、输液过程中加强巡视。
如发现液体不滴、输液
1000U/ml-5000U/ml
【体液渗漏】1、
位有无肿胀和疼痛等。
2
置针肢体过于活动。
3
上方衣物勿过紧。
4
【皮下血肿】1、选择弹性好、走向直、
12
2、熟练掌
3
血肿的发生。
4
加剧。
5、重视拔针后对血管的按压。
一般按压时间为3-5
新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。
按压部位应自针
孔以上1-2㎝处。
6、注射后禁止按揉注射部位。
因按揉注射部位会
加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。
7、若已有血液淤积
24小时后局部给予50%硫酸镁湿
2308、若血肿过
生理盐水剂量为20ml。
1、使用静脉留置针穿刺时首选上肢粗直静脉
2
3、
4
减少对血管壁的损伤。
5【套
管针折断】11-2㎜
内。
2、在推进外套管时遇到
13
3、发生断针时
【导
管脱出】1
管拔出。
2、PICC导管穿刺完后用缝针将导管与皮肤固定一针。
3、
在患者渗血多、出汗比较多时及时更换敷贴。
4、进行各项护理操作
。
5、
断导管的位置及是否脱出。
6、教会病人及家属自我护理。
十【脑室内积气】1、使用
2、引流装置要始终保持
3、搬动病人前应将所有的
4、
对置入多根引流管的病人应注意各种引流管内引流物的性状和引流
5
一侧引流管近侧有
6、吸痰时
暂时关闭。
【引流管拔脱】1、向患者、家属说明脑室引流的目的
2
14
过度牵拉而移位、拔脱。
3
病人更应特
别重视。
4、躁动患者应予以制动并及时应用镇静剂。
患者头部两侧
或连接处脱离。
5
【颅内感染】1、用无菌纱布覆盖
引流管的连接部。
2
流液逆流。
3
底消毒连接口后再重新连接。
4
感染的征兆。
5
脑室内给药。
1、将床头
2、定时观察引流管
2-3ml生理盐水加入尿激酶1×104U-2×104U
3、控制引流速度。
控制
引流速度可避免颅内压骤降而诱发颅内再出血。
引流装置应位于穿刺
15-20
维持在2.0-2.45kPa9-17ml/h3-6滴/min
最快不超过23ml/h8滴/min
24-48小时引流管
15
最高点可低于穿刺点5-10
逐渐抬高。
4
裂、颅内静脉破裂合并颅内出血。
5
者血压必
17.3-20.2kPa。
躁动患者应予制动并及时应用镇静剂。
6、观察有无
颅内压过低时也可引起头痛和意识障碍。
7、确认引流压、引流管、
十一【皮下气肿】1、引
2、保持管道的密闭。
使用前
线捆
3-4
3
4、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100
U5、放置引流
管的扭曲、堵塞。
在引流管近端2-3
止引流管的插入部分扭曲而导致引流不畅。
定时挤压引流管并掌握正
16
确的挤压方法2-3
6、定时观察患者的呼吸和引
流切口周围、颈部、面部、胸部等处有无皮下气肿。
7、若发生皮下
引流管周围胸带加压。
【张力性气胸】1
封瓶的长管应置在液面下3-42、妥善固定引
防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空
气进入胸腔。
3、带胸引流管下床活动的
4、若引流管从胸腔
【胸腔内感染】124
更换引流瓶时应严格无菌操作。
2、保持胸壁引流口处敷料清洁、干
3、引流瓶应低于胸壁引流口平
面60-100
以防瓶内液体逆流入胸膜腔。
4
5、密切观察患者体温、胸液的性状
【纵隔摆动】1、胸腔大量积液、积气
17
500ml后夹管5-10
500ml再夹管5-102、全肺切
镇咳药。
3、支气管损伤或肺破裂口较大致漏气严重、胸引管水柱波
4
口腔护理操作常见并发症的预防及处理规范【口腔黏膜损伤
及牙龈出血】1
2
紧闭者不可使用暴力使其张口。
3
0.1%-0.2%双氧水
必要时用2%的利多卡因喷雾止痛或
3-4次
抗感染效果较好。
4采用局部
填塞等方法。
必要时进行全身
同时
针对原发疾病进行治疗。
5
【窒息】1
将溶液
吸入呼吸道。
发现痰多时及时吸出。
2
3、对于兴奋、躁动、
18
取坐位。
4
5
1-2
开术解除呼吸困难。
【吸入性肺炎】1、为昏迷、吞咽功能障碍的
防止病人将溶液吸入呼吸道。
2
气吸入。
3并结合相
咳嗽
咳痰可用镇咳祛痰剂。
十三【腹泻】1、控制鼻饲
2.09KJ/ml0.5kcal/ml
3-4d后达到标准能量密度4.18KJ/ml.2、控制输注量和速
250-500ml/d5-7d
即2000ml左右。
容量和浓度的交错递增将更有益于病人对鼻饲液的
耐受。
输注速度以20ml/h
100-120ml/h。
以输液泵控制滴速为佳。
3
38-40
4、避免鼻饲液
19
4持调配器
6-8h
液皮条。
5
宜选择
增
加病人的活动。
6
0.4g38万U每
2-3天症状可控制。
严重腹泻无法控制时可暂停喂食。
7、
32种物质
的鼻饲液。
8
【误吸】
1
伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘管输注营养
30°-45°，经空肠造瘘管滴注者可随意
2
3、大面积烧
4、选用管
20
可采取输液泵控制以匀速输入。
5、及时检查与调整喂养管管端位置。
64小时抽
100-150ml
2-82100ml低浓度重新开始
若大于100ml
潴留引起反流而误吸。
7
时由鼻饲管内注入。
8、一旦发现病人有呛咳、呼吸困难等吸入胃内
胃内容物。
病人咳出误吸液体。
⑥应用抗生素防治肺部感染。
【恶心、呕吐】1
日1000ml2000-2500ml4-6
次持续30-6024小时均匀输入法。
2、溶液
温度保持在403、颅脑损伤病人鼻
以减缓症状。
【鼻、咽、食管黏膜损伤】1、插管前向病人进行有
2
管黏膜。
3
孔内滴注少量液体石蜡油可防喂养管压迫鼻粘膜或粘连引发溃疡出
21
血等。
4
5㎎、庆
大霉素8-16万U加入5ml
【喂
养管移位、脱出、喂养管周围瘘或皮肤感染】1、如置鼻胃管或鼻肠
2
之固定于腹壁。
3、在喂养管进4小
4、若病人突然出现腹痛、胃
或空肠瘘管周围有类似鼻饲液渗出、或腹腔引流管引流出类似鼻饲液
发性感染。
5、窦道形成后可循原路重新置管。
6、发生喂养管周围
呼吸机治疗常见并发症的预防与处理规范【导管堵塞】1、分
2、对痰液粘稠者
堵塞。
3
4、如气道压力
【导管误入一侧支
气管】1
鼻插管留在鼻腔外的导管约3-45-6㎝长的导管留
22
在口腔外。
胸片显示导管尖端应位于隆突上2-3㎝处。
2、听诊两肺
时准确记录。
3
即给予调整。
【导管脱出】1
2、记
2-3
20-2222-24㎝。
3、呼吸机管路
4、翻身时一定要先把管路从机械臂上
免牵拉引起导管脱出。
5、对不合作的
管。
6①立即洗净口、鼻
⑤严密监测心率、呼吸、血
⑦检查气管
1、
2、吸痰动
部向上提拉吸引。
3300-400㎜Hg
250-300㎜Hg。
4
23
15S
出现溃疡。
520-25㎜Hg。
6、
3-5
充气量应做好记录。
7
8
9、严密观察痰液的性质、颜
色、量。
【呼吸机相关性肺炎】1
群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。
2、进行适当的胸部物理治
3、
20-25㎜Hg
4、鼻饲时应将床头抬
高30-45右侧
5、准备两套吸痰管和冲洗
泌物。
6
1次。
7、及时倾倒呼吸机管
8、呼
吸机管道、湿化罐每周更换一次
更换。
9、拆下加温加湿器、积水槽、雾化器等时注意操作的规范性。
24
1011、严格进行呼吸机消毒与
12、及时发现感染
应选用有效抗生素治疗。
【皮下、纵隔气肿】1、气管切开24小时
2、定期检查皮下
3、记录皮
大。
【通气不足/
呼吸性酸中毒】1
2、保证呼吸机管路的密封。
3、
4、
5
时发现及时处理。
6
加每分钟通气量、降低PEEP等。
【通气过度/呼吸性碱中毒】1、
数。
2
3
4
热、疼痛等。
十五【无效吸氧】1、
25
无漏气、吸氧导管的通畅情况。
2
移位、扭曲、折叠。
3
4、保持呼
5
告知病人吸氧过程中勿随意调节氧流量。
6、仔细评估病人的呼吸、
保证吸氧效果。
7
处理措施。
【氧中毒】1
征。
判断给氧的确切指征是动脉氧分压。
氧分压在60㎜Hg8kPa
以下需给氧。
通常氧分压在60㎜Hg8kPa
多在90%2、选择适当的给氧方式。
①COPD
等二型呼衰的患者适合低流量给氧。
急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸
困难可以短时间内高流量给氧。
6L/
分。
5-8L/分。
3、严格控制吸氧浓
60%60%-80%的
氧吸入时间不能超过24100%的氧吸入时间不能超过4-12小
时。
尽量避免长时间使用高浓度的氧气。
4
氧疗方案进行调整。
5
PaO2
85-105㎜HgSaO295-100%。
6、对氧疗病
【呼吸道黏
26
膜干燥】1
2、及时给发热
3
可用湿纱布覆盖口腔4、根据病人情
5、已发生呼吸道黏膜干燥的病人
采用超声雾化吸入。
【呼吸抑制】1、对长期缺氧和二氧化碳潴留
1-2L/min。
2COPD
0.5-1L/min开始为宜。
3
60㎜HgPaCO2为原则。
4、加
免病人或家属擅自调大吸氧流量。
5
神志模糊、嗜睡、脸色潮红、呼吸浅、慢、弱等呼吸抑制的表现。
6、
氧流量未1-2L/min
7、经上述处理无效
者应建立人工气道进行人工通气。
【晶状体后纤维组织增生】1、
制在40%2、对于曾长时间高浓度吸氧后出
现视力障碍的患儿应定期进行眼底检查。
3、已发生晶状体后纤维组
【吸收性肺不张】1、降低给氧
27
60%以下。
2
塞呼吸道。
3PEEP
来预防。
【肺组织损伤】1、严格遵守氧气吸入法操作程序。
2、
关流量表开关。
3、原本采用面罩、头罩、氧气帐等方法给氧的病人
雾化吸入操作常见并发症的预防及处理规范【低氧血症】1、
COPD
并严密观察SPO2SPO2
由原来的1-2L/min提高搭配4-6L/minSPO2恢复至
2、雾化吸入时避免雾量过
3、根据患者耐受程度由小至大调节给雾量。
吸入过
4、采用间
歇吸入法5、吸入
过程中注意排痰。
6
【感染】1、
用。
23、
4、口腔或咽部真
28
2%-4%
患处涂抗真菌类药物如2.5%
每日3-4次。
5
肺部感染。
【气道阻塞】1、认真仔细评估病人。
对体弱的老年人、
疗。
2
3
吸情况、听诊两肺呼吸音。
如病人有胸闷、呼吸困难、听诊两肺有痰
【支气
管痉挛】1、
2、教会病人正确使用雾
停留2-3S以使气道开放利于药液的吸收。
3、首次雾化及老年体弱
5分钟为宜。
4、雾
化前机器预热35、一旦吸入过程中
病人出现胸闷、咳嗽加重、憋喘、呼吸困难等症状时应暂停吸入。
发
生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。
6
吸痰操作常见并发症的预防及处理规范【低氧血症】1、选
1/2。
29
210-15S
小儿5-10S为宜。
3
的次数为宜。
每次吸引时间间隔应至少1min
过3min4、吸痰管插入深度适
15鼻咽吸痰深度约为16㎝
20㎝。
人工气道吸痰时插管
1㎝。
避免吸痰管深入至支气管处
造成呼吸道堵塞。
5
吸机或拔出供氧管时间过长。
吸痰前后可给予纯氧2-5min
血氧浓度。
6、吸痰时注意观察病人面色、动脉血氧饱和度、心率、
心律、血压等变化。
7
要时进行机械通气。
【呼吸道黏膜损伤】1、选择合适型号的优质
2前应
的吸
应使吸痰管折曲。
3
300-400㎜Hg250-300㎜Hg,。
4、吸痰管前端到达适宜深度
5、
15S
6、发生呼吸道黏膜
可选用相应的药物进行超声雾化吸入。
【感染】1、吸痰前洗手、
30
2
每根吸痰管只用1次。
3
吸痰盘内物品应每天消毒更换。
4、最好准备两套吸痰管和冲洗吸痰
5
吸鼻腔或口腔。
6
入下呼吸道引起感染。
7
率。
8生素治疗。
全身感染时行药物敏感
导尿术操作常见并发症的预防及处理规范【尿道黏膜损伤】
12、根据病人情况选择
粗细合适、质地柔软的导尿管。
3、操作者应熟练掌握导尿术的操作
技能和相关解剖生理知识。
4
注入灭菌石蜡油5-10ml5、
况采取尿道修补等手术治疗。
【尿路感染】1、要求
无菌的导尿用物必须严格灭菌。
操作中严格执行无菌技术操作原则。
23、勿入阴道时应拔
4
【血尿】1、操
作中避免引起尿道黏膜损伤。
2
31
1000ml。
3
4、
十九【泌尿系统感染】
1、导尿时严格遵循无菌技术操作原则。
2
起尿道黏膜损伤。
3
量缩短留置时间。
4
保持会阴部清洁。
5
6
2000ml冲
7
【尿道
黏膜损伤】1
点。
2、导尿时严格遵循无菌技术操作原则。
3
避免引起尿道黏膜损伤。
4、双腔气囊导尿管插管时应见尿液流出后
再插入4-6
分正好嵌在尿道内口处。
5
度牵拉。
6
过度拉扯导尿股。
7
补、尿路改道等手术治疗。
【拔管困难】1、熟练掌握气囊导管的
32
2、
球不可复原致拔管困难。
3
导
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