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医疗体系
一、医院应该怎么活——论配套改革以变应变与永远不变的策略
二、转变中的医疗服务：
从社会学角度探讨挑战与契机
三、医疗管理概论
四、医疗服务市场
五、医学人才的考核
医院应该怎么活——论配套改革以变应变与永远不变的策略
关键词 配套改革 医疗卫生产业政策 医院产权制度
1医院配套改革向医疗卫生产业政策发出呼唤
关于医院配套改革的总体指导意见，出台慢了一些，可以体会到内中的难度与政府的慎重。
1999年4月在广州召了中国卫生改革理论与政策高层研讨会，迟至7月才在《健康报》发表会议综述[1]。
医疗资源将进行调整，严格控制大医院，调整中型医院，相当一部分小医院转向社区服务。
医院要进行产权制度改革，向体制改革要资金、要效益，带动运行机制改革，建立经营投资风险约束机制。
以公办医院为主体，多种所有制形式的医院进入医疗市场，吸收借鉴现代企业制度的成功经验[2]。
有些医院继续国有公办；有些改为国有民办（承包经营、委托管理或租赁）；有些进行资产重组，通过政府融资与市场融资，包括中外合资，试行股份制、股份合作制，部分小医院拍卖转让，有些地区试办医院集团；私营医院将陆续出现。
医疗市场进一步繁荣，政府依法实行严格管制，保护医患双方合法权益。
2 医院改革的深度在于探寻一种新的活法
医院改革与发展有很多问题，其中的最大问题是医院经济基础错位与医疗市场供需脱节。
按照20年来政府拨款与价格水平，医院很难发展，甚至出现停滞与萎缩。
但绝大多数医院养活了自己，还扩张规模，创造了前所未有的增长时期。
医院超前供应与有效需求不足日益突出，强迫消费愈演愈烈。
医院以高新技术为资本，从X线机、显微镜到胃镜、B超，现普遍达到CT、磁共振水平，通过部分不全理使用，取得了可观的效益，不妨看作是经历一个原始积累过程。
由于很长时间回避医疗市场，沿着传统思路，只讲医院应该如何，不讲医院只能如何，管控乏力，促成了医疗市场无序发展。
高效益使医院产生了错觉，高估了医疗营利能力。
后来虽然有”总量控制“，但表彰的多数是床位增长、效益几十倍翻番的明星医院。
对规模扩张又在鼓励的宣传，如今仍在继续，显示出矛盾心态。
但医疗支付方十分敏感，医疗费用急剧增长成为社会问题。
医疗强行推销掩盖了供需失衡；医院意识到竞争，又搞了一些不合理竞争，医院从上到下，前所未有的辛辛苦苦，但社会声誉逐步下降。
医院不再是善美的世界，有些医护人员的情感被商业原则所演绎，一面治病救人，一面想着好处，甚至滋生了整整一代乱用药、滥检查的医生。
当然，责任不全在下面，不能过多地伤害医生护士，否则会损害医疗事业。
3有更多”看得见的手“参与决定医院的命运
在医院头上为什么有更多“看得见的手”出现？
这是医院属性决定的，与医院这些年来的表现也有关系。
国家制订公共政策与医疗产业政策，规范医院行为，调控医疗市场。
市场机制主要解决效率问题，政府则比较关注公平。
医院进入市场，像是如鱼得水，但为了社会保障的宏观目标，需要加强对医院的管理监督。
只要医院有过高盈利，税务部门进入医院是迟早的事，用累进税制代替“总量控制”。
只要股份制医院与私营医院陆续出现，工商部门介入也是迟早的事。
国家会允许医院有合理营利，给予税费优惠，对非营利医院的政策亏损给予补偿。
对病人的不合理收费要返还病人，消费者协会会更多地干预。
着眼于退减费用的医疗纠纷还会增多，医院迟早认识到聘请律师的必要。
4 提高质量与降低成本是永远不变的策略
高质量内涵着高品德与高技术，是全面的医院服务高质量。
质量是对病人需求满足的程度，需求调查是起点。
医院重视需求调查吗？
只要看着门诊大厅的值班主任与导诊员，他们基本坐着不动，病人不问不开口。
而门诊大厅就是一个小的医疗市场，只要不吝下问，每天都可以得到许多新鲜的需求信息，对需求敏感地做出反应，就可以有针对性地改进质量。
医院需要全面的质量管理。
近一两年，我调研了医院质量管理，重点分析了质量检查与评价的现状，深深感到需要一场变革，否则事倍功半[3]。
先进技术是质量的物质基础，但许多高贵技术病人可望而不可及，很可能出现有技术而无质量的尴尬局面。
医院超前地与国外医院攀比，自己很吃力，也可能把经济压力转嫁到病人身上。
医院急需解决高贵技术向民众技术转化的问题，要从技术创新的角度技术改造，适应中国病人的支付能力。
质量最深厚的基础在文化，在道德修养。
医院要通过几位院长任期，开展“净化心灵工程”。
整体护理先行了一步，要引导整体医疗实践新的医学模式，全国提高医院的质量。
提高质量与降低成本要求加强管理。
医院换一种活法，要求有一种新的管法。
要对科主任、护士以上人员，进行新一轮培训，认识过去，告别过去，探索未来。
大胆地以人事制度与分配制度改革为切入点，给医院注入新的活力，在震荡中焕发生机。
医院是世界上最难管的单位，让我们在中国的土地上，勇敢地求解这道难题。
▲转变中的医疗服务：
从社会学角度探讨挑战与契机
香港特别行政区卫生福利局局长杨永强
这段精采的文字捕捉了人们对疾病的反应，也描写出这些经验怎样影响人们对疾病的看法，以及医疗人员与病人之间的关系。
影响健康的社会因素
研究香港老人医疗的专家发现，在私营安老院的老人中，过半机能受损程度严重。
小组亦察觉到，大多数照顾老人的工作人员，往往缺乏照料体弱老人的知识或技能。
因此，小组发现每月有14%的安老院院友须到急症室求诊，并有11%须入院留医，可见长者对健康护理的需求。
医疗融资的理念
社会的价值取向
医疗社会学
英国医务委员会指出，新一代称职的医生，应该认识到“文化、伦理、宗教、社会、经济、个人性格和智慧对疾病和病况的影响，及医疗团队的反应。
”将社会环境和医疗团队纳入认知范围，可见社会学在医疗服务中的地位。
医疗人员和病人的伙伴关系
日前我与前线的同事每周一次的交流会上，一名护士问我应怎样去处理以下的一宗投诉。
全人医疗护理
医疗管理概论
▲医院医疗管理原则、职能和基本内容
一、医院医疗管理的概念
医院的功能与作用决定了医疗管理是医院管理的中心，其他各项管理都应与医疗管理相协调。
由于医院模式已经突破传统的医疗型模式，从而医疗管理的涵盖面还应包括预防与康复，以及院外的社会医疗卫生服务。
但是，医疗工作的主体地位并未改变，因此，医疗管理仍主要从医院诊治工作而言之。
它大体包括门诊、急诊→住院诊疗→康复→离院等几个阶段。
二、医疗管理的基本原则
1.病人第一原则。
即一切从病人需要出发，在现实可能与可行条件下，让病人满意；要以病人为中心，而不是以疾病为中心展开诊疗工作，体现现代医学模式的要求。
3.诊疗责任原则。
在病人诊疗的全过程中各环节、各岗位都定有责任的规定并予落实。
特别是首诊责任制，即对首诊病人做到及时、认真、负责，和主管责任制，即直接负责病人诊疗工作的科室和医生，做到全面负责，及时处置各种情况。
由于医疗工作是医院的中心工作，从而上述原则亦应成为医院工作必须遵循的原则，从各方面保证原则的实施。
三、医疗管理的主要职能
1.制订医疗管理计划
2.合理组织医疗技术力量
3.制订各项医疗规章制度
4.做好医疗活动中的调控
5.检查评审医疗过程与效果
四、医疗管理的基本内容
1.诊疗组织的管理
随着卫生事业的发展，医学科学技术的进步，社会健康水平的提高以及人群疾病谱的变化，使医院的诊疗组织有了很大的发展和变革，呈现出日益专科（业）化，专系、专病诊疗的组织形式，医疗设施中心化和诊疗组织中心化，以及相应于诊疗时空通道的捷便化而形成的诊疗组织方式等。
2.医疗技术的管理
3.医疗安全管理
医疗管理，从医疗程序上，包括门诊，急诊管理，急救管理、住院管理及出院时的管理，应将这些环节的管理有机地衔接起来。
医疗服务市场
▲我国医疗服务市场的基本特征
一、社会主义市场经济的基本特征
1．社会主义市场经济体制是与我国社会主义基本制度相联系的，是适应我国社会历史条件的，体现了我国社会主义初级阶段经济发展的内在要求。
3．在分配制度上，实行以按劳分配为主体，其他分配方式为补充，实现共同富裕的社会主义原则，鼓励一部分人先富起来，合理拉开收入差距，同时防止两极分化，逐步实现共同富裕。
社会主义市场经济新体制的建立和发展，必将促进资源的优化配置，调动群众的积极性和各方面公平竞争的积极性，进一步解放和发展生产力，推动我国经济和社会的全面进步，也给医院带来了适应市场经济的挑战和机遇。
二、医疗服务市场的基本特征
现在医疗市场的存在是一个客观事实。
因为存在着医疗服务所需商品和药品、医用品等以及医疗技术劳务的有偿供求交换关系，即形成了服务供应与有支付能力需求的货币交换关系，这已经有了医疗市场。
更不用说广泛进行医疗广告宣传，采取各种开拓医疗市场的经营措施，以及医疗机构广泛参与市场经济活动等，这都是明显的市场行为。
1．医疗市场的供需关系具有特殊的双重属性。
医疗服务的供需双方，不仅具有供需市场交换关系，同时又是人道主义的救死扶伤的服务关系。
因此，在承认医疗服务具有商品交换属性的同时，绝不能使它同医学伦理关系属性对立起来。
这就是医疗市场供需关系的双重属性。
3．医疗市场的供需关系具有特殊的综合性。
在一般的市场供需关系中，有物质产品供需关系，精神产品供需关系，劳务供需关系，以及多种供需相结合的市场供需关系。
而医患之间的供需关系，是将物质商品通过技术劳务，并与精神产品相结合融为一体的综合性供需关系；同时，医患之间还需要有特殊的情感交换关系，而不应该成为无情的赤祼祼的金钱交换关系。
5．医疗市场应有严格的市场规范。
包括市场区域规范、市场交换规范、行为规范、法制规范、科技规范，以及服务质量标准等。
目前，对卫生事业的性质比较公认的说法是政府实行一定福利政策的社会公益事业。
这一性质要求医院经营必须坚持把社会效益放在首位，为人民群众提供优质的医疗服务，由政府提供或不同渠道提供基本医疗服务的补偿；同时，医院也要在市场运行中遵循经济规律参与合法竞争，求得自身的生存和发展。
不能单纯强调医院的福利性，否定、不承认医疗市场，扼制了医院的活力和发展能力，使医院在市场经济面前矛盾重重，举步维艰；也不能因为存在医疗市场，就“断奶断粮”，把医院完全推向市场，自负盈亏，自谋出路，造成有的医院单纯追求经济收入，忽视了社会效益，浪费了卫生资源，增加了国家和患者的负担。
这两种倾向在我们实际工作中都是有过的，应引以为戒。
只有正确地认识医疗市场的特点和医院性质，才能在国家宏观调控下和根据医疗市场的需求，促进医院的经营和发展。
医学人才的考核
一、医学人才考核原则
2．能级层次原则 医院学科多，岗位繁杂，职责各异，对医学人才难于用一个标准考察评价。
要以人才能级层次和岗位职责作为考核标准，制定考核指标和评价体系。
对不同层次人才考核，要突出重点，即高级职务的开拓性、中级职务的独立性、初级职务的进取性。
4．考核结果兑现原则 考核的最终目的是识别、使用人才。
要重视考核结果的运用，把考核结果与人才奖惩、使用挂钩，维护考核的权威性。
二、医学人才考核标准
医学人才考核标准，是一个系统的指标群。
建立完整适用的医学人才考核评价指标体系，是一个有待深入研究的问题。
基本要求是，按考核目的和对象不同确定考核内容和重点。
不同考核目的和对象，其考核要素及指标权重分配应有区别，如选拔学科带头人，则应加重政治表现、组织协调能力、学术水平等要素权重。
考核高级职务，应突出培养人才权重。
考核晋升技术职务，则应以学术技术水平、实际工作能力、工作成就为重点，突出工作实绩。
三、医学人才考核分类
2．任期考核 以一个任（聘）期为考核周期，按照医学人才现职岗位职责为考核标准，有计划有组织实施的考核。
以高中层次医学人才为主要考核对象。
任期考核应是全面的考核，要对任期内各个人才的政治思想表现、工作成就、学术技术水平、业务能力，作出全面考察。
任期考核应作出明确的考核结论。
考核等次一般划为优秀、称职、基本称职、不称职四个等次。
划分考核等次以德、能、勤、绩四个考核基本内容为依据。
要注意同层次人才之间的横向比较，统一衡量，宽严适度。
四、医学人才考核方法
2．答辩评分法 此方法普遍运用于学位论文答辩，在任期、晋升考核中，亦可运用。
要组织以高级职务为主的专家答辩评审组，通过答辩对考核者知识深度、学术技术水平、工作能力、工作成就等作出考察和评价。
根据评分标准给考核要素评分，以平均分值划分考核等次。
4．考试测验法 具有较强的可操作性和客观性。
主要用于测定医学人才的基础理论、专业知识和外语。
不具备学历条件人员晋升技术职务，按规定应组织考试测验。
6．素质测评法 将医学人才的德、能、勤、绩四项考核基本内容分解为若干要素，形成指标群。
根据指标间的联系和在总体中的地位作用，给单项指标确定相应权重，在适当范围内测评打分。
通过综合和“加权平均”，对人才素质作出评价。
对特殊要素可实行“单项否决制”。
五、量化考核的几种常用方法
1．加权计分法 将考核内容分解为若干要素，确定各要素的评分标准，根据不同要素的重要性与地位赋予不同的权重，组织专家或同行对被考核者打分，加权计算，求出总分。
设考核要素为w项，设各要素权值分别为k1，k2，kn，总得分为x，则加权平均值计算公式如下：
x＝w1k1＋w2k2…＋wnkn
（1）分解要素，确定权重：
将考核内容分解为医德医风、专业基础、临床水平、科研能力、教学能力、工作实绩、外语水平7项要素，并赋于相应权值（表2）。
表2 临床主治医师考核表
考核
要素
医德
医风
专业
基础
临床
水平
科研
能力
教学
能力
工作
实绩
外语
水平
权值
0.2
0.2
0.15
0.1
0.1
0.15
0.1
A
95
80
80
85
75
80
60
（3）根据单项得分和权值，计算总得分。
w＝95×0.2＋80×0.2＋80×0.15＋85×0.1＋75×0.1＋80×0.15＋60×0.1＝81
同类型同层次人才，依据总得分高低，区分考核等次。
n
w＝∑xibi
i＝1
（2）按考核标准，评定被考核者各项隶属度系数。
表3 临床医师考核分数值表
考核要素
x1
x2
x3
x4
x5
x6
x7
分值
b1
20
b2
10
b3
10
b4
25
b5
15
b6
15
b7
5
某医师隶属度
0.8
0.6
0.5
0.9
0.8
0.9
0.4
某医师得分＝20×0.8＋10×0.6＋10×0.5＋25×0.9＋15×0.8＋15×0.9＋5×0.4＝77
多因素相关值计算公式如下：
F＝（1－A/M）×100％
（1）列出被考核对象估测因素，确定考核标准和各因素的分级数目。
表4，将主任医师估测因素确定为基础理论、专业知识、诊治能力等10项，每个因素确定的分级项目不一，如诊治能力、操作技能在业务水平中占有重要地位，故分级项目为6个，第6级为最佳，第1级为最差。
每个分级项目应明确具体对照标准。
表4 主任医师估评因素及记分标准
估测因素
0
1
2
3
4
5
某主任医师
基础理论
4
3
2
1
3
专业知识
4
3
2
1
4
诊治能力
6
5
4
3
2
1
6
操作技能
6
5
4
3
2
1
5
教学能力
5
4
3
2
1
5
科研水平
5
4
3
2
1
2
外语水平
4
3
2
1
3
组织能力
4
3
2
1
3
工作数量
3
2
1
2
工作质量
4
3
2
1
3
A＝1＋0＋0＋1＋0＋3＋1＋1＋1＋1＝9
F＝（1－9/36）×100％＝75（分）
（4）拟定多因素相关值分级，并依此确定考核等次。
多因素相关值分为4级，80分以上为“优秀”，70～79分为“称职”，60～69分为“基本称职”、59分以下为“不称职”。
故确定某主任医师的考核等级为“称职”。
表5 专业技术干部考核评分表
评分要素
分值
计分
得
分
项
目
科技进步奖
x1/一等x2/二等x3/三等x4/四等
医疗（护理）成果奖
x1/一等x2/二等x3/三等
出版专著（本）
x1/主编x2/副主编x3/主要撰稿人
发表论文（篇）
x1/一类x2/二类x3/三类（第二作者减分值）
兼职教学（课时）
x1/每课时
手术例数（人次）
x1/大手术x2/中手术x3/小手术
立功受奖（次）
x1/一等功x2/二等功x3/三等功
个人受表彰（次）
x1/全军x2/军区x3/后勤x4/医院
护士值夜班（次）
x1/年100班次以上x2/80班次以上
保健医师（年）
x1/年
担任行政职务
x1/科主任x2/副主任x3/护士长
∶
∶
∶
∶
∶
∶
减
分
项
目
医疗事故
x1/一级x2/二级x3/三级（区分主次责任者）
医疗差错
x1/严重x2/一般（区分主次责任者）
病 假
共计 天 x1/天
旷 工
共计 天x1/天
处 分
x1/警告x2/严重警告x3/记过x4/记大过
∶
∶
∶
∶
∶
∶
基本分______
总得分（基本分______加分______减分______）
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