急性化脓性阑尾炎教材.docx
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急性化脓性阑尾炎教材
入院记录
姓名：
吴传义性别：
男
民族：
汉族年龄：
15岁
婚姻状况：
未婚职业：
学生
出生地：
贵州毕节住址：
毕节市文峰路
病史叙述者：
患者本人可靠程度：
可靠
入院时间：
2011-09-2016：
30记录时间：
2011-09-2017：
30
主诉：
转移性右下腹痛4+小时。
现病史：
4+小时前无明显诱因出现上腹部弥漫性腹痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，无恶心、欲吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无发热、畏寒、寒战，无返酸、嗳气、呃逆，无心悸、气促、乏力，未作特殊处理，2+小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛剧烈，遂就诊我院，门诊行血、尿常规及B超检查后以“急性化脓性阑尾炎”收入我科，病来精神、饮食差，小便黄少，大便未解。
既往史：
否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，6年前患急性肾炎，于贵州省人民医院治愈（具体不详），否认外伤史，有输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。
个人史：
生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：
未婚。
家族史：
父母体健。
否认类似病史及家族遗传倾向的病史。
体格检查
T：
37.0℃P：
95次/分R：
20次/分Bp：
111/62mmHg
一般情况：
发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：
无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：
未扪及。
头部及其器官：
无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D≈3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：
颈软，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。
胸廓挤压征阴性，双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率95次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。
腹部：
详见外科情况。
直肠肛门：
无异常。
外生殖器：
无异常。
脊柱及四肢：
脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。
神经系统：
生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况：
腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。
结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。
肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2~3次/分。
辅助检查：
（2011-09-20，我院）血常规WBC15.19×109/L，RBC5.00×1012/L，HGB150.00g/L，NEUT%85.01%。
泌尿B超示：
1.腹腔少量积液2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。
初步诊断：
急性化脓性阑尾炎
住院医师：
朱睿骅
上级医师：
王恩富
完成时间：
2011-09-2017：
30
2011-09-2016：
30首次病程记录
吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”于2011-09-2016：
30急诊入院。
一、病史特点：
1、患者男性，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院。
2、4+小时前无明显诱因出现上腹部弥漫性腹痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，无恶心、欲吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无发热、畏寒、寒战，无返酸、嗳气、呃逆，无心悸、气促、乏力，未作特殊处理，2+小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛剧烈，遂就诊我院，门诊行血、尿常规及B超检查后以“急性化脓性阑尾炎”收入我科。
3、体查：
T：
37.0℃P：
95次/分R20次/分Bp：
111/62mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。
结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。
肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2~3次/分。
4、辅助检查：
血常规WBC15.19×109/L，RBC5.00×1012/L，HGB150.00g/L，NEUT%85.01%。
泌尿B超示：
1.腹腔少量积液2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。
二、拟诊讨论：
入院诊断：
急性化脓性阑尾炎。
诊断依据：
1、男性患者，15岁。
2、因“转移性右下腹痛4+小时”入院，起病急。
3、右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。
结肠充气实验阳性。
4、血常规WBC15.19×109/L，RBC5.00×1012/L，HGB150.00g/L，NEUT%85.01%。
三、鉴别诊断：
1.胃穿孔：
常有多年胃病史，腹痛剧烈，腹膜刺激征较重，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失。
腹穿可抽出胃内容物，X线腹平片多可见膈下游离气体。
确诊需剖腹探查。
2.急性胆管炎：
多为右上腹及剑下疼痛，常伴有发热、黄疸。
压痛以上腹为重，Murphy征阳性。
B超、CT可确诊。
四、诊疗计划：
1、向家属及患者交代病情及治疗方案。
2、急查肝肾功能、电解质、凝血功能、阑尾B超等完善各项辅助检查。
3、头孢硫脒、甲硝唑抗感染，补液对症支持治疗。
4、积极术前准备，拟急诊行阑尾切除术。
朱睿骅
2011-09-2017：
30抢救记录
吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，入院查体：
右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。
结肠充气实验阳性。
考虑为：
急性化脓性阑尾炎。
入院后立即予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，并予头孢硫脒、甲硝唑抗感染，补液对症支持治疗。
经上述处理后，患者生命体征平稳，积极完善术前准备，拟急诊手术治疗。
参加抢救人员：
王恩富副主任医师、董毅主治医师、朱睿骅住院医师、周茂玲护士及实习同学等。
朱睿骅
2011-09-2018：
00董毅主治医师查房记录
急请董毅主治医师查房，患者诉腹痛，无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
董毅主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：
吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，查体：
T：
37.0℃P：
95次/分R20次/分Bp：
111/62mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。
结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。
肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2~3次/分。
辅查：
血常规WBC15.19×109/L，RBC5.00×1012/L，HGB150.00g/L，NEUT%85.01%。
阑尾B超提示：
腹腔少量积液。
根据病史、体查及相关检查，董毅主治医师认为目前诊断考虑：
急性化脓性阑尾炎。
需与以下疾病鉴别：
1.胃穿孔：
常有多年胃病史，腹痛剧烈，腹膜刺激征较重，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失。
腹穿可抽出胃内容物，X线腹平片多可见膈下游离气体。
确诊需剖腹探查。
2.急性胆管炎：
多为右上腹及剑下疼痛，常伴有发热、黄疸。
压痛以上腹为重，Murphy征阳性。
B超、CT可确诊。
治疗上积极术前准备，急诊行阑尾切除术。
以上指示均遵照执行。
朱睿骅
2011-09-2018：
20手术者术前查房记录
吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，根据病史、体查及辅查目前诊断考虑：
急性化脓性阑尾炎。
因急性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌。
拟急诊行阑尾切除术，手术者王恩富副主任医师术前查看患者后指示：
患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。
术前准备已完善，拟予急诊下行阑尾切除术，遵嘱执行。
朱睿骅
2011-09-2018：
50术前小结
患者吴传义，男，15岁。
简要病情：
因“转移性右下腹痛4+小时”入院。
入院后完善各项辅助检查。
积极术前准备。
术前诊断：
急性化脓性阑尾炎
手术指征：
急性化脓性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌。
拟施手术名称：
阑尾切除术。
拟施麻醉方式：
腰硬联合麻醉。
注意事项：
直视下操作，避免发生副损伤。
朱睿骅
手术记录
姓名：
吴传义性别：
男年龄：
15岁
术前诊断：
急性化脓性阑尾炎
术后诊断：
急性化脓性阑尾炎
手术名称：
阑尾切除术
手术日期：
2011-09-2020：
15开始至2011-09-2021：
05止
手术者：
王恩富副主任医师助手：
朱睿骅
麻醉方法：
腰硬联合麻醉麻醉人员：
李涛
手术指证：
急性化脓性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌。
手术步骤：
取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。
取麦氏点阑尾切口，长约7cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹前壁诸肌和腹膜进腹，常规护皮。
探查腹腔黄色稀薄脓液，吸出约20ml，阑尾位于盲肠后位，盘曲，长约8.0cm，直径约1.0cm，充血水肿，局部脓苔附着，与周围组织粘连，遂决定行阑尾切除术。
用阑尾钳钳夹提起阑尾，分束切断、结扎阑尾系膜至根部，结扎阑尾动脉。
于距根部0.5cm处结扎阑尾，线上0.2cm处切除阑尾，残端常规消毒处理。
距残端0.5cm处盲肠浆肌层荷包缝合包埋残端，“8”字缝合加强。
查看包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液。
清点手术用品无误，腹腔注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。
手术顺利，术中麻醉满意，出血量少，术后安返病房。
手术标本送病理检查。
手术者：
王恩富记录者：
朱睿骅
2011-09-2021：
20术后首次病程记录
吴传义，男，15岁,因“转移性右下腹痛4+小时”于2011-09-2016：
30入院。
手术时间：
2011-09-2020：
15开始至2011-09-2021：
05止
术后诊断：
急性化脓性阑尾炎
麻醉方式：
腰硬联合麻醉
手术方式：
阑尾切除术
手术简要经过：
取平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。
取麦氏点阑尾切口，长约7cm，依次切开进腹，常规护皮。
探查腹腔黄色稀薄脓液，吸出约20ml，阑尾位于盲肠后位，盘曲，长约8.0cm，直径约1.0cm，充血水肿，局部脓苔附着，与周围组织粘连，遂决定行阑尾切除术。
用阑尾钳钳夹提起阑尾，切断、结扎阑尾系膜，结扎阑尾动脉。
常规切除阑尾，残端常规消毒处理。
荷包缝合包埋残端，“8”字缝合加强。
查看包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液。
清点手术用品无误，腹腔注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。
术后处理措施：
1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。
2.术后请示王恩富副主任医师，指示予头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
3.密切观察生命体征、腹部情况。
朱睿骅
2011-09-2021：
40抢救记录
吴传义，男，15岁,因“转移性右下腹痛4+小时”入院，入院后据病史、体检诊断为：
急性化脓性阑尾炎。
入院后完善各项辅助检查。
积极术前准备,拟行阑尾切除术，术前向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。
于2011-09-2020：
15开始至2011-09-2021：
05止在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，手术顺利，术毕于2011-09-2021：
20安返病房。
术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，予头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
继续密切观察生命体征、腹部情况。
参加抢救人员：
王恩富副主任医师、朱睿骅住院医生，叶曼护士及实习同学等。
朱睿骅
2011-09-2109：
00王恩富副主任医师查房记录
术后第一天，今日随王恩富副主任医师查房，患者诉腹痛减轻，无腹胀腹泻，未排气排便，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：
吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，查体：
T：
37.0℃P：
80次/分R20次/分Bp：
110/60mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
右下腹切口处压重，无反跳痛及肌紧张。
切口敷料干燥，无渗血、渗液。
肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2-3次/分。
根据病史、体查、辅查及术中所见，王恩富副主任医师认为目前诊断考虑：
急性化脓性阑尾炎。
诊断经手术探查已明确，无须鉴别。
治疗继续予头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
以上指示均遵照执行。
朱睿骅
2011-09-2109：
30
术后第一天，患者诉腹痛减轻，无恶心、呕吐、腹胀等不适，未排气排便，查体：
T：
37.0℃P：
80次/分R20次/分Bp：
110/60mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
右下腹切口处压重，无反跳痛及肌紧张。
切口敷料干燥，无渗血、渗液。
肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2-3次/分。
治疗上继续与头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
密观腹部情况及病情变化。
朱睿骅
2011-08-1209：
00手术者术后查房记录
术后第二天，患者诉腹痛较前减轻，已排气排便。
无腹胀腹泻，无心悸气促。
查体：
T：
36.9℃P：
80次/分R20次/分Bp：
125/75mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音2~3次/分。
王恩富副主任医师查房后指示：
予切口换药，继续予抗感染对症支持治疗，嘱患者下床活动，促进胃肠道功能恢复，遵手术者查房意见执行。
朱睿骅
2011-08-1209：
30
今予切口处换药，见切口敷料干燥，打开敷料，见切口干燥，无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。
遵手术者查房意见，继续予抗感染对症支持治疗，建议患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。
朱睿骅
2011-08-1309：
00
术后第三天，今日查房，患者诉切口轻微疼痛，无腹胀腹泻，无心悸气促。
查体：
T：
37.3℃P：
80次/分R20次/分Bp：
125/75mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
治疗上予切口处换药，打开敷料，见切口干燥无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。
继续予抗感染对症支持治疗。
病理检查回示：
急性化脓性阑尾炎，周围炎。
嘱患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。
朱睿骅
2011-08-1409：
00
今日查房，患者诉切口轻微疼痛，无腹胀腹泻，无心悸气促。
查体：
T：
36.8℃P：
80次/分R20次/分Bp：
120/70mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
治疗上继续予抗感染对症支持治疗。
嘱患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。
朱睿骅
2011-08-1509：
00
今日查房，患者诉切口轻微疼痛，无腹胀腹泻，无心悸气促。
查体：
T：
36.8℃P：
80次/分R20次/分Bp：
120/70mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
治疗上继续予抗感染对症支持治疗。
嘱患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。
朱睿骅
2011-08-1608：
30
患者病情平稳，查体：
T：
36.8℃P：
80次/分R20次/分Bp：
120/70mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
患者及家属要求出院，，劝阻无效，签字离院，请示王恩富副主任医师后，予以办理出院手续。
朱睿骅
2011-08-1609：
00出院小结
吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛10+小时”入院，入院后据病史、体检、辅查等诊断为：
急性阑尾炎。
入院后经术前准备，于2011-08-1102：
20开始至2011-08-1103：
15止在持续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”。
术后诊断：
急性化脓性阑尾炎。
术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。
并予哌拉西林钠舒巴坦钠、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
病理检查回示：
急性化脓性阑尾炎，周围炎。
现患者病情平稳，查体：
T：
36.8℃P：
80次/分R20次/分Bp：
120/70mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
患者及家属要求出院，告知患者及家属交待院外可能出现的情况后，患者及家属表示理解，并愿承担一切后果，签字为凭，请示王恩富副主任医师后，予以办理出院手续。
朱睿骅
出院记录
姓名：
吴传义
年龄：
15岁
民族：
汉族
出生地：
贵州毕节
入院日期：
2011-08-10
出院日期：
2011-08-16
性别：
男
婚姻：
已婚
职业：
务农
住址：
毕节市海子街镇
床号：
3
住院天数：
6天
入院诊断：
急性阑尾炎
入院情况：
因“转移性右下腹痛10+小时”入院，体查：
T：
36.4℃P：
70次/分R20次/分Bp：
120/60mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
下腹部压痛，右下腹麦氏点为重，伴反跳痛，无明显肌紧张。
结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。
肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2-3次/分。
诊疗经过：
入院后完善各项辅助检查。
积极术前准备。
2011-08-1102：
20开始至2011-08-1103：
15止在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，手术顺利，术毕于安返病房。
术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。
予哌拉西林钠舒巴坦钠、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
术后病理结果回示急性化脓性阑尾炎，周围炎。
出院情况：
现患者病情平稳，查体：
T：
36.8℃P：
80次/分R20次/分Bp：
120/70mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。
腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。
患者及家属要求出院，劝阻无效，签字离院，请示王恩富副主任医师后，予以办理出院手续。
出院诊断：
急性化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎
手术名称：
阑尾切除术
出院医嘱：
1.注意休息，加强营养；2.两日后拆线；3.不适随诊。
医师签名：
朱睿骅
填送日期：
2011-08-16
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