急性化脓性阑尾炎教材.docx

1、急性化脓性阑尾炎教材入 院 记 录姓 名：吴传义 性 别：男民 族：汉族 年 龄：15岁婚姻状况：未婚 职 业：学生出生地：贵州毕节 住 址：毕节市文峰路病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠入院时间：2011-09-20 16：30 记录时间：2011-09-20 17：30主诉：转移性右下腹痛4+小时。现病史：4+小时前无明显诱因出现上腹部弥漫性腹痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，无恶心、欲吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无发热、畏寒、寒战，无返酸、嗳气、呃逆，无心悸、气促、乏力，未作特殊处理，2+小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛剧烈，遂就诊我院，门诊行血、尿常规及B超检查后以“急

2、性化脓性阑尾炎”收入我科，病来精神、饮食差，小便黄少，大便未解。既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，6年前患急性肾炎，于贵州省人民医院治愈（具体不详），否认外伤史，有输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。婚育史：未婚。家族史：父母体健。否认类似病史及家族遗传倾向的病史。体 格 检 查T： 37.0 P：95次/分 R：20次/分 Bp： 111/62mm

3、Hg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。全身浅表淋巴结：未扪及。头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈 部：颈软，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸 部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。胸廓挤压征阴性，双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率95次/分，律齐有力，各

4、瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。腹 部：详见外科情况。 直肠肛门：无异常。外生殖器：无异常。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，23次/分。辅助检查：（2011-09-20，我院）血常规WBC 15.19109/L，RBC 5.0

5、01012/L，HGB 150.00g/L， NEUT% 85.01%。泌尿B超示：1.腹腔少量积液2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。 初步诊断：急性化脓性阑尾炎住院医师： 朱睿骅上级医师： 王恩富完成时间：2011-09-20 17：302011-09-20 16：30 首次病程记录吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”于2011-09-20 16：30急诊入院。一、病史特点：1、患者男性，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院。 2、4+小时前无明显诱因出现上腹部弥漫性腹痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，无恶心、欲吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无发热、畏寒、寒战，无返酸

6、、嗳气、呃逆，无心悸、气促、乏力，未作特殊处理，2+小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛剧烈，遂就诊我院，门诊行血、尿常规及B超检查后以“急性化脓性阑尾炎”收入我科。3、体查：T：37.0 P：95次/分 R20次/分 Bp：111/62 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，23次/分。4、辅助检查：血常规WBC 15.19109/L，RBC 5.001012/L，HGB 150.00g/L， NEUT% 8

7、5.01%。泌尿B超示：1.腹腔少量积液2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。二、拟诊讨论： 入院诊断：急性化脓性阑尾炎。 诊断依据：1、男性患者，15岁。 2、因“转移性右下腹痛4+小时”入院，起病急。 3、右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气实验阳性。 4、血常规WBC 15.19109/L，RBC 5.001012/L，HGB 150.00g/L， NEUT% 85.01%。三、鉴别诊断：1.胃穿孔：常有多年胃病史，腹痛剧烈，腹膜刺激征较重，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹穿可抽出胃内容物，X线腹平片多可见膈下游离气体。确诊需剖腹探查。2.急性胆管炎：多为右上腹及剑下疼痛，常伴有发热、

8、黄疸。压痛以上腹为重，Murphy征阳性。B超、CT可确诊。四、诊疗计划：1、向家属及患者交代病情及治疗方案。2、急查肝肾功能、电解质、凝血功能、阑尾B超等完善各项辅助检查。3、头孢硫脒、甲硝唑抗感染，补液对症支持治疗。4、积极术前准备，拟急诊行阑尾切除术。朱睿骅2011-09-20 17：30 抢救记录吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，入院查体：右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气实验阳性。考虑为：急性化脓性阑尾炎。入院后立即予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，并予头孢硫脒、甲硝唑抗感染，补液对症支持治疗。经上述处理后，患者生命体征平稳，积极完善术前准备，拟

9、急诊手术治疗。参加抢救人员：王恩富副主任医师、董毅主治医师、朱睿骅住院医师、周茂玲护士及实习同学等。朱睿骅2011-09-20 18：00 董毅主治医师查房记录 急请董毅主治医师查房，患者诉腹痛，无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。董毅主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，查体：T：37.0 P：95次/分 R20次/分 Bp：111/62 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴

10、性。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，23次/分。辅查：血常规WBC 15.19109/L，RBC 5.001012/L，HGB 150.00g/L， NEUT% 85.01%。阑尾B超提示：腹腔少量积液。根据病史、体查及相关检查，董毅主治医师认为目前诊断考虑：急性化脓性阑尾炎。需与以下疾病鉴别：1.胃穿孔：常有多年胃病史，腹痛剧烈，腹膜刺激征较重，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹穿可抽出胃内容物，X线腹平片多可见膈下游离气体。确诊需剖腹探查。2.急性胆管炎：多为右上腹及剑下疼痛，常伴有发热、黄疸。压痛以上腹为重，Murphy征阳性。B超、C

11、T可确诊。治疗上积极术前准备，急诊行阑尾切除术。以上指示均遵照执行。朱睿骅2011-09-20 18：20 手术者术前查房记录 吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，根据病史、体查及辅查目前诊断考虑：急性化脓性阑尾炎。因急性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌。拟急诊行阑尾切除术，手术者王恩富副主任医师术前查看患者后指示：患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。术前准备已完善，拟予急诊下行阑尾切除术，遵嘱执行。朱睿骅2011-09-20 18：50 术前小结患者吴传义，男，15岁。简要病情：因“转移性右下腹痛4+小时”

12、入院。入院后完善各项辅助检查。积极术前准备。术前诊断：急性化脓性阑尾炎 手术指征：急性化脓性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌。拟施手术名称：阑尾切除术。拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉。注意事项：直视下操作，避免发生副损伤。朱睿骅手 术 记 录姓名：吴传义 性别：男 年龄：15岁术前诊断：急性化脓性阑尾炎术后诊断：急性化脓性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术日期：2011-09-20 20：15开始至2011-09-20 21：05止手 术 者：王恩富副主任医师 助 手：朱睿骅麻醉方法：腰硬联合麻醉 麻醉人员：李 涛手术指证：急性化脓性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌。手术步骤：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，

13、铺无菌巾单。取麦氏点阑尾切口，长约7cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹前壁诸肌和腹膜进腹，常规护皮。探查腹腔黄色稀薄脓液，吸出约20ml，阑尾位于盲肠后位，盘曲，长约8.0cm，直径约1.0cm，充血水肿，局部脓苔附着，与周围组织粘连，遂决定行阑尾切除术。用阑尾钳钳夹提起阑尾，分束切断、结扎阑尾系膜至根部，结扎阑尾动脉。于距根部0.5cm处结扎阑尾，线上0.2cm处切除阑尾，残端常规消毒处理。距残端0.5cm处盲肠浆肌层荷包缝合包埋残端，“8”字缝合加强。查看包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液。清点手术用品无误，腹腔注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。手术顺利，术中

14、麻醉满意，出血量少，术后安返病房。手术标本送病理检查。手术者： 王恩富 记录者： 朱睿骅2011-09-20 21：20 术后首次病程记录吴传义，男，15岁,因“转移性右下腹痛4+小时”于2011-09-20 16：30入院。手术时间：2011-09-20 20：15开始至2011-09-20 21：05止术后诊断：急性化脓性阑尾炎麻醉方式：腰硬联合麻醉手术方式：阑尾切除术手术简要经过：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。取麦氏点阑尾切口，长约7cm，依次切开进腹，常规护皮。探查腹腔黄色稀薄脓液，吸出约20ml，阑尾位于盲肠后位，盘曲，长约8.0cm，直径约1.0cm，充血水肿，局部脓苔附着，

15、与周围组织粘连，遂决定行阑尾切除术。用阑尾钳钳夹提起阑尾，切断、结扎阑尾系膜，结扎阑尾动脉。常规切除阑尾，残端常规消毒处理。荷包缝合包埋残端，“8”字缝合加强。查看包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液。清点手术用品无误，腹腔注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。术后处理措施： 1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。2.术后请示王恩富副主任医师，指示予头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。3.密切观察生命体征、腹部情况。朱睿骅2011-09-20 21：40 抢救记录 吴传义，男，15岁,因“转移性右下腹痛4+小时”入院，入院后据病史、体检诊断为：

16、急性化脓性阑尾炎。入院后完善各项辅助检查。积极术前准备, 拟行阑尾切除术，术前向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。于2011-09-20 20：15开始至2011-09-20 21：05止在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，手术顺利，术毕于2011-09-20 21：20安返病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，予头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。继续密切观察生命体征、腹部情况。参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医生，叶曼护士及实习同学等。朱睿骅2011-09-21 09：00 王恩富副主任医师查房记录 术后第一天

17、，今日随王恩富副主任医师查房，患者诉腹痛减轻，无腹胀腹泻，未排气排便，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院，查体：T：37.0 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/60 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹切口处压重，无反跳痛及肌紧张。切口敷料干燥，无渗血、渗液。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2-3次/分。根据病史、体查、辅查及术中所见，王恩富副主任医师认为目

18、前诊断考虑：急性化脓性阑尾炎。诊断经手术探查已明确，无须鉴别。治疗继续予头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。以上指示均遵照执行。朱睿骅2011-09-21 09：30术后第一天，患者诉腹痛减轻，无恶心、呕吐、腹胀等不适，未排气排便，查体：T：37.0 P：80次/分 R20次/分 Bp：110/60 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹切口处压重，无反跳痛及肌紧张。切口敷料干燥，无渗血、渗液。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2-3次/分。治疗上继续与头孢硫脒、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补

19、液等对症支持治疗。密观腹部情况及病情变化。朱睿骅2011-08-12 09：00 手术者术后查房记录 术后第二天，患者诉腹痛较前减轻，已排气排便。无腹胀腹泻，无心悸气促。查体： T：36.9 P：80次/分 R20次/分 Bp：125/75 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音23次/分。王恩富副主任医师查房后指示：予切口换药，继续予抗感染对症支持治疗，嘱患者下床活动，促进胃肠道功能恢复，遵手术者查房意见执行。朱睿骅2011-08-12 09：30 今予切口处换药，见切口敷料干燥，打开

20、敷料，见切口干燥，无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。遵手术者查房意见，继续予抗感染对症支持治疗，建议患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。朱睿骅2011-08-13 09：00术后第三天，今日查房，患者诉切口轻微疼痛，无腹胀腹泻，无心悸气促。查体： T：37.3 P：80次/分 R20次/分 Bp：125/75 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。治疗上予切口处换药，打开敷料，见切口干燥无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。继续予抗感染对症支持治疗。病理检查回示：

21、急性化脓性阑尾炎，周围炎。嘱患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。朱睿骅2011-08-14 09：00今日查房，患者诉切口轻微疼痛，无腹胀腹泻，无心悸气促。查体： T：36.8 P：80次/分 R20次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。治疗上继续予抗感染对症支持治疗。嘱患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。朱睿骅2011-08-15 09：00今日查房，患者诉切口轻微疼痛，无腹胀腹泻，无心悸气促。查体： T：36.8 P：80次/分 R

22、20次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。治疗上继续予抗感染对症支持治疗。嘱患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复。朱睿骅2011-08-16 08：30 患者病情平稳，查体： T：36.8 P：80次/分 R20次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。患者及家属要求出院，劝阻无效，签

23、字离院，请示王恩富副主任医师后，予以办理出院手续。朱睿骅2011-08-16 09：00 出院小结吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛10+小时”入院，入院后据病史、体检、辅查等诊断为：急性阑尾炎。入院后经术前准备，于2011-08-11 02：20开始至2011-08-11 03：15止在持续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”。术后诊断：急性化脓性阑尾炎。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。并予哌拉西林钠舒巴坦钠、甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。病理检查回示：急性化脓性阑尾炎，周围炎。现患者病情平稳，查体： T：36.8 P：80次/分 R20次/分 Bp：120/

24、70 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。患者及家属要求出院，告知患者及家属交待院外可能出现的情况后，患者及家属表示理解，并愿承担一切后果，签字为凭，请示王恩富副主任医师后，予以办理出院手续。朱睿骅出 院 记 录姓 名：吴传义 年 龄：15岁 民 族：汉族 出生地：贵州毕节入院日期：2011-08-10出院日期：2011-08-16 性 别：男婚 姻：已婚职 业：务农住 址：毕节市海子街镇床 号：3 住院天数：6天入院诊断：急性阑尾炎入院情况：因“转移性右下腹痛

25、10+小时”入院，体查：T：36.4 P：70次/分 R20次/分 Bp：120/60 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部压痛，右下腹麦氏点为重，伴反跳痛，无明显肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2-3次/分。诊疗经过：入院后完善各项辅助检查。积极术前准备。2011-08-11 02：20开始至2011-08-11 03：15止在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，手术顺利，术毕于安返病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。予哌拉西林钠舒巴坦钠、甲硝唑联

26、合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。术后病理结果回示急性化脓性阑尾炎，周围炎。出院情况：现患者病情平稳，查体： T：36.8 P：80次/分 R20次/分 Bp：120/70 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部切口处及下腹部轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，切口敷料干燥无渗出，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无增强及减弱。患者及家属要求出院，劝阻无效，签字离院，请示王恩富副主任医师后，予以办理出院手续。出院诊断：急性化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎手术名称：阑尾切除术出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.两日后拆线；3.不适随诊。 医师签名： 朱睿骅填送日期： 2011-08-16