医院医疗质量管理考核标准各科室全.docx

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医院医疗质量管理考核标准各科室全

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准

一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量1、科室有质量与安全管理小组。

1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不符合要求扣2分。

管理工作2、质量与安全管理小组有质控计划。

质控记录。

2.科室质量与安全管理小组未3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动2、是否按时参加医院及科室会议。

开展质控活动扣5分记录，至少每月活动一次。

3、是否及时传达会议内容。

20分4、质控工作能体现质量持续改进。

4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

5、科室排班等资料是否及时上报6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法律法规程。

及诊疗规范、操作规程执行落实情2、严格执行人员准入制度。

况。

3、严格执行技术准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业每项不符合要求扣2分。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

证、资格证）。

10分5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有1、抽查住院病历、重点考核本科前5三、住院患者诊鉴别诊断分析。

位住院病种和疑难危重病例。

疗工作2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊10分每项不符合要求扣1分。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学断。

要求。

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。

6、常规会诊是否24小时内完成。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病1、每项病历缺陷扣1分。

四、医疗文书质1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书历书写质量。

2、每处医师未签字扣0.2分。

量写病历。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历出现拷贝扣2分。

2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内3、病历未及时打印视为未完成。

4、出现病历病历该项不得分。

涵质量。

3、甲级病历≥95%，无丙级病历。

10分。

1.各种医疗工作制度落实执五、医疗工作制1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各行，一项不符合扣1分。

度执行情况度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危种医疗工作制度落实情况，重点检查与2、每处医嘱未签字扣0.2分。

重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人医疗质量和患者安全有关的核心制度10分3.危重病人未及时下病危和抢抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等的落实情况。

救扣2分。

核心制度。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、2、严格执行医嘱制度。

技术准入等相关记录。

3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记

4、执行患者评估管理制度。

录。

5、严格执行医疗技术管理制度。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。

六、单病种管理1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。

1、检查单病种管理制度，查相关登记。

10分1、未开展单病种管理扣5分。

及临床路径工作2、有规范的单病种管理标准。

2、检查临床路径管理工作，检查是否2、未开展临床路径工作扣53、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续规范执行临床路径、入径率、变异分析、分。

改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

有无患者知情同意书、满意度调查。

3、考核要点达不到要求每项4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，扣2分。

每季度一次总结分析，体现持续改进。

七、患者安全目1、科室建立查对制度并在工作中落实。

标2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方1、抽查运行病历及出院病历，检查患法和可执行的程序。

有危急值可追溯记录及处理记者安全目标落实情况。

10分1项不合格扣2分。

录。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、正确、规范执行口头医嘱。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

4、检查不良事件报告情况。

5、毒麻精药品管理符合要求。

5、检查毒麻精药品管理。

八、医患沟通情1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告1.医患沟通、知情告知不达要况2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

。

知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特求，每项扣0.2分。

殊检查及操作、术前等。

5分2、医患沟通不当引发医疗纠2、对患者进行调查，了解沟通情况。

纷该项不得分。

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

1、检查相关记录：

不良事件上报记录、1.有过失投诉扣1分。

九、医疗安全管2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

医疗纠纷登记等。

2.发生医疗差错扣2理3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

分。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者3、有无私自外转病人或院外取药。

3.发生医疗事故扣35分

院外取药。

分。

4.其他不符合要求每项扣1分。

1、检查每月随访登记记录。

1.出院病人随访率不达十、出院病人随1、科室出院病人随访率大于70%。

2、检查特定患者随访记录。

标，每降低1个百分访2、科室有特定患者随访。

点扣0.1分。

5分2.无特定患者随访扣1分。

3.未进行随访不得分。

要点一项不符合要求扣1分。

十一、医疗工作1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，1.检查科室完成医疗任务情况。

任务为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危2、检查科室对下级医疗机构进行技术重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

指导、人员培训执行情况。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

5分3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。

1、检查科室质量与安全管理小组质控记参考附件12、质量与安全管理小组有质控计划。

录。

一、科室质3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，2、是否按时参加医院及科室会议。

量管理工作至少每月活动1次。

3、是否及时传达会议内容。

15分4、质控工作能体现质量持续改进。

4、科务会、科周会等记录是否齐全。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

5、科室资料是否及时上报。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及2、严格执行人员准入制度。

诊疗规范、操作规程执行落实情况。

3、严格执行技术准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、二、依法执4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

资格证）。

业5分每项不符合要求扣1分。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

6、严格执行手术分级管理制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴1、抽查住院病历，重点考核本科常见住别诊断分析。

院病种和疑难危重病例。

2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

断不全面、不规范或遗漏并发症合并三、住院患4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要症的诊断。

者诊疗工作5分每处不符合要求扣0.5分。

求。

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时

间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。

6、常规会诊是否24小时内完成。

1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写1、抽查运行病历及出院病历，检查病历1、病历检查参考附件2。

病历。

书写质量。

2、出现丙级病历该项不得四、医疗文2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

15分分。

书质量质量。

3、病历未及时打印视为未完成。

3、每份不能按时完成的出院3、甲级病历≥95%、无丙级病历。

4、查看当月出院病历归档记录。

病历扣0.1分。

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种参考附件3首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重医疗工作制度落实情况，重点检查与病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救医疗质量和患者安全相关的核心制度五、医疗工制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核的落实情况。

作制度执行心制度。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、技10分情况2、严格执行医嘱制度。

术准入等相关记录。

3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手3、检查住院超过30天患者管理记录。

术的患者进行管理与评价。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定4、执行患者评估管理制度。

和危重病人抢救制度延误抢救者。

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、科室质量管理与安全小组活动1、查看科室质量管理与安全小组活动记考核要点一项达不到要求扣12、严格执行围手术期管理制度。

录；管理材料。

分。

3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权2、抽查病历，重点考核本科前5位住院六、手术管15分4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较病种，检查术前准备情况是否规范，理大的病人进行术前讨论。

检查术前小结、术前讨论执行情况，5、术前准备：

术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明

确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部重点检查术前诊断、手术适应症、术位标识等，手术前查对无误。

式、输血、选择预防抗菌药、风险防6、术中管理：

意外处理措施果断、合理，术中改变术范等是否适当。

式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核3、检查术中管理及术后处置是否符合规查和手术风险评估。

范。

7、术后处置：

术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情4、检查重大手术、外请专家手术是否进再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。

行审批。

8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。

5、检查是否建有手术质量管理数据库并9、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有进行定期分析。

术者或上级医师查房记录。

1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。

1、各相关科室按照卫生部要求病种实行1、未开展单病种管理扣2七、单病种2、有规范的单病种管理标准。

单病种管理。

分。

管理及临床3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现持续改2、有规范的单病种管理标准。

5分2、未开展临床路径工作扣2路径工作进。

3、临床科室的单病种质量管理实施小组分。

4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析，每月对本科室单病种质量控制指标进3、考核要点达不到要求，每行评价项扣1分。

4、科室建立单病种质量管理登记本5、、规范实施临床路径工作，有登记，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。

6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。

7、每月对临床路径情况进行总结8、每定期总结分析，体现持续改进。

9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析

10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查1、科室建立查对制度并在工作中落实。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者参考附件52、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法安全明白落实情况。

八、患者安和可执行的程序。

有危急值可追溯记录及处理记录。

2、检查危急值登记、处理情况。

10分全目标3、正确、规范执行口头医嘱。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

4、检查不良事件报告情况。

5、毒麻精药品管理符合要求。

5、检查毒麻精药品管理。

6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执1、医患沟通、知情告知不达九、医患沟2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

行情况。

包括病情、诊疗计划、特殊5分要求，每项扣0.2分。

通情况3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

检查及操作、术前等。

2、医患沟通不当引发医疗纠2、对患者进行调查，了解沟通情况。

纷该项不得分。

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

1、检查相关记录：

不良事件上报记录、1、有过失投诉扣0.2分。

十、医疗安2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

医疗纠纷登记等。

2、发生医疗差错扣0.5.5分全管理3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。

2、统计科室投诉、差错及事故情况。

3、发生医疗事故扣2分。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院3、有无私自外转病人或院外取药。

4、其他不符合要求扣1分。

外取药。

1、科室出院病人随访率≥70%。

1、出院病人随访率不达标降1、检查每月随访登记记录。

2、科室有特定患者随访。

低一个百分点扣0,1分。

十一、出院2、检查特定患者随访记录。

5分2、无特定患者随访的扣1分病人随访3、出院随访有效性总结分析（每季度）。

3、未进行随访不得分。

考核要点一项达不到要求扣1、检查科室完成医疗任务情况。

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专0.5分。

十二、医疗2、检查科室对下级医疗机构进行技术指业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和工作任务导、人员培训执行情况。

5分疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。

3、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分1.查看工作计划和质控小组活动记录；1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2.查看工作制度及落实记录；1、科室医疗质量2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的3.科室紧急替代制度、人员联系方与安全管理小组紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的每项不符合扣2分式是否有效及时更新；（10分）岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评4.提问各级人员岗位职责；价及整改记录5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不扣科室分2、人员管理不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称1.查看科室培训计划；2.查看科室培训考核记录并是1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划；否按照规范进行；3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服3.查看排班本，执业是否合乎规3、培训管理（10每项不符合扣3分务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技范要求；分）能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。

4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持、1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；4、急诊抢救工作书写是否规范；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救每项不符合扣4分的管理（10分）记录符合要求。

4、定期分析、总结3.是否定期有分析总结；

1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超1.查看制度提问掌握情况；过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时2.留观病人是否请专科会诊，485、急诊留观患者的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的小时是否上报，登记是否全面；每项不符合扣5分的管理（10分）报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、口头3.医师查房时是否核对患者信息，医嘱的规定，危急值的管理，危急值登记，处置有记录；1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有1.查看制度，提问；6、急诊患者优先急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的2.查看登记本及定期分析记录；住院的管理（10患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的3.查看病历是否告知；每项不符合扣3分分）管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急诊观察4.查看留观病人登记本；比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本）1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有1.查看流程，会诊是否及时；相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。

2.查看培训记录；7、重点病种的管每项不符合扣3分4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提3.查看留观病历；理（10分）问、重点病种登记本及病历追溯）4.查看病历及登记本；1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%1.提问会诊制度；8、会诊管理（10知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请2.查看会诊登记本；每项不符合扣2分分）会诊医师资质符合要求。

5、病程记录中记录及时3.查看病历；1.查看排班本；1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，2.查看登记本；9、预检分诊（10每处不符合扣2分定期分析总结，提高分诊正确率。

3.查看培训记录分）4.查看定期分析总结；1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。

2、定期对结果进1.查看病历；10、病情评估管行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3.留观、门诊2.查看总结分析表；每项不符合扣5分理（10分）病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通）3.查看病历是否门诊沟通；

1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，1.查看资料；11.科室级应急外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。

内科为每项不符合扣5分制度（5分）群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。

护理单元为病人增多的应急预案。

1.查看交接单；12.院前与院内急诊护士与120人员及病房间有交接记录每项不符合扣5分交接（5分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准

一、麻醉科室质量1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。

1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。

与安全管理2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。

2、随机提问工作制度及岗位职责。

3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。

3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制15分每项不符合要求扣3分度的培训记录。

4、查看麻醉数据库。

5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。

1.有无越级麻醉。

2.独立实施麻醉医师具备中级2.麻醉医师资格分1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。

以上任职资格。

3.知晓率100%。

级授权管理2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。

10分每项不符合要求扣2.5分3、有无越权麻醉记录。

4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。

1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。

3.患者麻醉前病情1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进1、每缺一项制度2分2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉评估和麻醉前讨论行麻醉前讨论。

2、无麻醉讨论记录扣1分准备及综合评估的执行情况。

2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风10分3、无讨论分析扣2分3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制险评估-术前麻醉准备-综合评估。

4、病例中的病情评估一项不符合度。

要