对于无法测量实际体重或因水肿等情况无法测量真实体重的患者，可应用既往体重；如患者无法提供可靠既往体重，或使用理想体重参照BMI≤30kg/m2计算。
4确定营养治疗方式
TBI患者在决定营养方式前应首先判定其吞咽功能,对于受损者行管饲，未受损者可自主进食。
对于可疑吞咽功能受损的患者，推荐以洼田饮水试验判断其吞咽功能。
1~4级者可自主进食，5级者推荐管饲。
对于可自主进食的患者,应推荐尽早（伤后48h内）进食，如患者进食可摄入足够目标能量，应由医师或营养专家指导其饮食结构，实现能量、蛋白达标。
对于可自主进食但无法摄入足够目标能量的患者,建议在营养教育的基础上添加营养制剂以满足其营养需求，避免产生不良临床后果[12]。
根据国内外指南推荐[6,11,13]，对于无法自主进食的TBI患者，首选肠内营养支持，帮助尽早恢复肠道吸收及免疫功能；改善内脏供血及功能恢复，促进蛋白合成；减缓血糖、血脂的推升。
对口服营养制剂依然无法摄入足量目标能量的患者，推荐管饲全营养制剂提供营养。
管饲患者病情进入到康复阶段、吞咽功能恢复后，应鼓励补充口服营养，在口服进食量达标后，考虑撤除管饲。
受脑肠轴调控影响，TBI患者存在急性胃肠损伤（AGI）的比例高于其他重症患者，部分患者早期无法经胃肠道摄入足量营养制剂，对于管饲的营养空缺，应尽早（伤后5d内）行支持性肠外营养补充[10]，在调整肠内营养剂量时应相应调整肠外营养用量。
对于存在肠内营养禁忌的患者[14]，如完全性肠梗阻、严重的短肠综合征、肠弛缓、胃肠道出血或缺血、各种休克的患者，建议在条件允许的情况下尽早（伤后5d内）开始肠外营养。
5喂养模式选择
5.1喂养方式
需管饲的患者首选鼻胃管喂养[6]。
对于高胃残留及高误吸风险的患者，应行幽门后鼻肠管喂养[15]，鼻肠管喂养推荐首选十二指肠。
置入方式上可以采用胃镜辅助、超声辅助、X线引导、磁导航辅助。
床旁超声辅助更具实用价值。
对于辅助手段不足的单位，被动式盲插法应用广泛，最常使用导丝填充的鼻肠管[16]。
临床上常用的提高盲插成功率的方法有鼻肠管注水法、鼻肠管注气+右侧卧位法、被动等待联合胃肠动力药物法、鼻肠管双导丝法[17]。
随管路材料的改进，床边放置方式在原被动等待法的基础上增加了主动插入法，主动插入法用在具有润滑涂层的肠管。
主动插入法需要一定主动操作技巧，其床边放置成功率相对较高。
如放置鼻空肠管失败,也可放置鼻胃管，喂养时需注意护理，密切监测胃残留，警惕误吸[6]。
预计喂养>4周的患者可在7d后行经皮胃造瘘[18]，已行脑室-腹腔分流术的患者，为避免感染，应慎用穿刺置管术[13]。
5.2喂养配方
TBI患者病情的个体差异较大，治疗方式和用药也不尽相同，且病程较长，不同时期的代谢状态和能量需求也有较大区别。
故选择营养配方应考虑该患者该阶段的状态，选择最佳获益的营养制剂。
而对于AGIⅡ级和Ⅲ级的患者，因大多存在不同程度的应激性胃肠功能不全，应在等渗[<901kPa（350mOsm/L）][19-20]、无渣（不含膳食纤维）[7]的配方中选择。
对于TBI患者，常规推荐高蛋白含量的整蛋白配方。
见表2。
对于血糖水平升高（≥10mmol/L[23]）的患者，建议选用糖尿病配方（含缓释淀粉或高脂低糖配方）[24]；对于需控制免疫反应（如发热、感染等）的患者，推荐富含二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA）的免疫营养配方[5]；对于颅内压>25mmHg需控制入量的患者，可选用高能量密度配方等[25]。
5.3喂养速度
患者在符合喂养条件后应给予糖盐水500ml，如耐受良好，次日开始泵入营养制剂。
对于不存在AGI或AGIⅠ级患者，首日以25ml/h起始，每12h评估一次耐受性（表3），如为0~2分则酌情按每次增加25ml/h增加喂养速度,直至达到目标能量需求[26]；对于AGIⅡ级患者，首日以15ml/h起始，每12h评估一次耐受性，如为0~2分则酌情每次增加10ml/h，定期评估胃肠功能，如恢复至Ⅰ级可按Ⅰ级增量,直至达到目标能量需求；对于AGIⅢ级患者，以10ml/h起始并维持，滋养型喂养，严密监测耐受性，按评分继续、减速或停止。
同时尽早启动肠外营养，保证能量供给，待胃肠功能有所恢复至AGIⅡ级后再行增加喂养量。
对于滋养型肠内营养（AGIⅢ级）的重型TBI患者，应在条件允许的情况下尽早（5d内）给予支持性肠外营养[10]。
对于伤后第4天肠内营养仍无法摄入目标能量60%的患者[6]，应于第5天开始给予支持性肠外营养，满足目标能量摄入。
支持性肠外营养的患者需随肠内营养加量而减少肠外营养用量，待经肠内营养可摄入目标能量的60%后,应停用肠外营养[6]。
6营养支持评估
根据ASPEN指南[6]的推荐，监测评估营养状态的最佳方式为应用超声及CT技术检测患者的全身肌肉含量，而传统的指标受疾病干扰较大。
欧洲肠内肠外营养协会（ESPEN）最新重症指南[11]推荐，营养评估应包括既往情况、入ICU前无意的体重丢失、运动能力下降、体格检查、肌肉含量及肌力。
但考虑TBI患者的疾病状态及临床可操作性，仍建议除以上指标外，可用白蛋白或前白蛋白水平大致判断患者的营养状态。
临床试验结果表明，在TBI患者中，前白蛋白、白蛋白均可用于临床评估患者营养情况[27]。
调查显示,在能量基本达标的情况下，前白蛋白和白蛋白水平可在喂养7~20d恢复到正常范围[3,27]。
7不良反应处理
7.1糖脂代谢异常
住院患者血糖应控制在7.8~10mmol/L为宜[23]。
根据美国糖尿病协会（ADA）指南[28]，营养相关的胰岛素需求应为10~15g碳水化合物需要1IU外源性胰岛素。
如患者出现10g碳水化合物外源性胰岛素需求>1IU或血糖水平>10mmol/L，应考虑糖脂代谢异常，如病情允许，应考虑更换含缓释淀粉或高脂低糖的糖尿病配方[24]。
同时，应定期（建议每周2次）监测血甘油三酯，若甘油三酯水平>5.7mmol/L[29]，建议支持性肠外营养患者调整肠外营养配方，无支持性肠外营养患者则酌情肠内营养减量或暂时停用，以控制甘油三酯水平在5.7mmol/L以下。
7.2胃肠不耐受———胃残留
TBI患者多颅压升高，常伴意识障碍、咽反射减弱，属高误吸风险人群，肠内营养师应监测患者的胃残留量，建议每6h1次[30]。
如胃残留<150ml，则可按喂养流程考虑加量或维持原量；如胃残留在150~250ml，建议酌情减量；如胃残留在250ml以上，则建议暂停肠内营养，重新评估胃肠功能并做相应处理后再行喂养。
对于胃残留≥150ml的患者，建议可更换中链甘油三酯（MCT）含量较高的配方，易于吸收，改善耐受性[30]。
7.3胃肠不耐受———腹泻
患者腹泻（每日>3次稀便且>250ml/d）时，应首先排除疾病或相关药物引起的腹泻，以免延误病情[31]：
肠缺血或肠瘘、重症感染、甲状腺功能异常、低钠或低蛋白血症均可引起腹泻；长期抗生素的应用也是引起腹泻的常见原因。
此外，含山梨醇、抑酸剂的药物和粪便软化剂均可引起腹泻。
此时应考虑纠正原发疾病，决定是否需停用或更换相关药物。
营养相关性腹泻亦常见。
肠内营养初期胃肠道容易激惹，是腹泻的好发时期，且禁食越久，肠内黏膜萎缩越重，引起吸收不良导致腹泻[32]。
出现营养相关性腹泻时首先应确认管饲温度是否太低（建议37℃左右），排除营养液和喂养管是否存在污染。
然后应减低输注速度；肠道正常渗透压约为327~919kPa（127~357mOsm/L）[19]，同时，确认配方渗透压过高[>901kPa（350mOsm/L）[20]]，可考虑选用含有膳食纤维的配方[6]。
对于存在严重肠蠕动障碍伴持续性腹泻的患者,可采用预消化型短肽制剂。
行幽门后喂养的患者，在调整管饲营养量的同时，要辅以肠外营养，以满足总能量和蛋白摄入的需求。
8结语
TBI患者的营养管理与其他类型疾病相比具有明显的特殊性,本共识供神经外科医师及神经重症医师使用，指导临床进行恰当的营养评估、给予合适的营养制剂、调整不同的营养途径、解决营养管理中的实际问题。
临床医师应积极通过科学合理的全流程个体化营养管理方案，为TBI专病管理提供营养支持，改善TBI患者的预后。
本共识系基于现有证据并且主要针对TBI患者，今后随临床证据的积累和经验提高，将不断更新。
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