办案单位常用行政法律文书填写注意版1概要.docx
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办案单位常用行政法律文书填写注意版1概要
受案登记表
（受案单位名称和印章）涡公（城东）受案字〔2013〕号
案件来源
□110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他
报
案
人
姓名
1
性别
出生日期
身份证件种类
2
证件号码
与2对应
工作单位
联系方式
现住址
填写报案人现在的经常居住地
移送单位
3
移送人
联系方式
接报民警
接报时间
年月日
时分
接报
地点
简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：
如报案人提交证据的：
注明接受证据情况见所附《接受证据清单》。
其他单位移送的案件，在移送时已经附《接受证据清单》不必重新制作，如果没有的，需重新制作。
受案
意见
□属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理
□属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查
□不属于本单位管辖，建议移送4处理
□不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人
□其他
受案民警两名民警签名年月日
受案
审批
同意或其他处理意见
受案部门负责人（签名）年月日
一式两份，一份留存，一份附卷。
注释：
1、报案人不愿意记录姓名的注明“匿名”，但应当写明联系方式。
2、身份证、驾驶证、军官证、护照
3、其他公安机关移送案件人
4、移送其他有管辖权的公安机关
接受证据清单
编号
名称
数量
特征
备注
紧接证据项将空项划去并注明以下
提交人原持有人或移送人
年月日
保管人
接受证据后的保管人
年月日
受案民警
两名民警签名
受案单位（印）
年月日
一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。
受案回执
1、：
你（单位）于年月日报称的
一案我单位已受理（受案登记表文号为涡公（）受案字〔〕号）。
你（单位）可通过电话、网址查询案件进展情况。
联系人、联系方式受案民警、办案民警电话或派出所电话。
受案单位（印）
年月日
报案人、控告人、
举报人、扭送人
年月日
一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人，一份附卷。
注释：
1、填写报案人、控告人、举报人、扭送人姓名，其他单位移送的案件，受案人在《移送案件通知书》等文书或送达回执上签名，不必制作。
式样三
涡阳县公安局
不予调查处理告知书
报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人姓名：
你于年月日向受案单位名称，如“城东派出所”
报称的一案，
不属于公安机关管辖范围。
公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。
特此告知。
公安机关（印）
年月日
报案人、控告人、举报人、
扭送人、投案人
年月日
一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份留存。
涡阳县公安局
移送案件通知书
涡公（）行移字〔〕号
被移送的单位全称：
我单位于年月日受理的
一案（受案登记表文号）。
经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。
附：
证据清单
移送单位（印）
年月日
接收人员报案人、控告人、举报人、1
接收单位（印）扭送人、投案人
年月日年月日
一式三份，一份交接收单位，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份附卷。
注释：
1、移送案件后由报案人等签名用于公安机关内部移送
涡阳县公安局
传唤证
涡公（）行传字〔〕号
：
因你（单位）涉嫌，根据
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条
□《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款
□《中华人民共和国消防法》第七十条第二款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条
之规定，现传唤你于年月日时分前到
接受询问。
无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。
公安机关（印）
年月日
被传唤人到达时间年月日时分
通知家属方式：
，联系号码：
通知时间：
年月日时分
被传唤人（签名）
被传唤人离开时间年月日时分
被传唤人（签名）
一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。
注释：
须派出所或办案部门负责人批准。
第次
询问笔录
时间年月日时分至年月日时分
地点
询问（签名）、工作单位
记录人（签名）工作单位
被询问性别年龄出生日期
身份证件种类及号码□是□否人大代表
现住址联系方式
户籍所在地
（口头传唤∕被扭送∕自动投案的被询问/讯问人月日时分到达，月日时分离开，本人签名）。
（口头传唤∕被扭送∕自动投案可以选择，不符合的划去，其他情况，如在押的，在笔录中注明。
）
问：
我们是涡阳县（办案单位）的民警（出示工作证件），因你涉嫌（违法公安行政行为规范名称），根据（《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款，或根据《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条第一款）传唤你到涡阳县公安局（办案单位）接受询问。
你听明白了吗？
答：
（如被询问人是证人或受害人则该问省去）
问：
我们是安徽省涡阳县公安局（办案单位）的民警（出示工作证件），现依法向你询问，你应当如实回答，对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利，你有要求办案人员或者公安机关负责人回避的权利，有陈述和申辩的权利，以上权利义务，你清楚了吗？
答：
问：
你要如实回答提问，陈述事实，诬告或者作伪证要负法律责任，明白吗？
答：
问：
你的个人情况？
答：
问：
你的家庭主要成员？
答：
问：
根据有关法律规定公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，我们如何通知你的家属？
答：
如不是传唤的则该项省去我不想通知我家属（拒不提供家属的联系方式）。
问：
你的个人简历？
答：
问：
你以前是否受过刑事处罚、行政拘留或者被劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等情况？
答：
问：
你今天为什么来涡阳县（办案单位）？
答：
我因（违法公安行政行为规范名称）被（口头传唤、被扭送、自动投案公、主动来说明情况）安机关。
问：
事情经过？
答：
问：
你有什么证据或证据线索向我们提供？
答：
问：
你与本案的当事人或证人有什么关系？
答：
问：
你还有什么需要补充说明的吗？
答：
问：
你以上所讲的是否属实？
答：
属实。
问：
你是否有阅读能力？
答：
（红体字部分视其有无阅读能力选择适用）
（问：
以上笔录请你仔细阅看。
如果记录有误请指出来，我们即给予更正。
请你确认记录无误后再在笔录上逐页签名。
问：
以上笔录我们将按原文念给你听。
如果记录有误请你指出来，我们即给予更正。
请你确认记录无误后再在笔录上逐页签名。
）
答：
以上笔录我看过（或向我宣读过），和我说的相符”。
本人有书写能力的一定让其本人签名，拒绝签名、捺指印的，办案人员人员应当在笔录上注明。
有翻译人员的也应当在笔录上签名。
本人无书写能力的，办案人员代替其签名应注明，并由其本人捺指印。
询问人员和记录人员也应在末页上签名。
第页共页
涡阳县公安局
检查证
涡公（）检查字〔〕号
根据
□《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第六十八条
□其他
之规定，兹派我局民警
对填写与违法行为有关的场所、物品、人身
依法进行检查。
公安机关（印）
年月日
本检查证须经县级公安机关负责人审批
检查时须出示工作证件，安全检查不需要开具检查证。
检查情况应当制作检查笔录。
检查笔录由检查人员、被检查人或者见证人签名；被检查人不在场或者拒绝签名的，办案人民警察应当在检查笔录中注明。
被检查人或见证人
年月日时分
检查完毕后附卷
涡阳县公安局
1笔录
（本文书可用于制作勘验笔录、检查笔录、辨认笔录和现场笔录）
时间年月日时分至年月日时分
地点
办案民警或者勘验、检查人姓名及工作单位
检查或者辨认对象本栏只在检查或辨认时填写，否则划去
当事人/辨认人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）
本栏只在现场笔录、辨认时填写，否则划去
见证人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）
本栏只在只在检查笔录、现场笔录时被检查人或当事人不在或拒绝签名时填写，否则划去。
事由和目的2、
过程和结果
注释：
1、选填勘验、检查、辨认、现场等
2、勘验时填写“及时提取与案件有关的证据材料”
检查时填写“查找作案工具、涉案财物”等
辨认时填写“辨认违法嫌疑人、作案现场、作案工具”等
现场笔录时填写“记录现场情况、固定证据”等
办案民警或者勘验、检查人年月日
当事人、辨认人或者见证人年月日
涡阳县公安局
调取证据通知书
涡公（）调证字〔〕号
证据持有人或单位名称：
根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定，
现调取与一案有关的下列证据：
。
伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。
公安机关（印）
年月日
本通知书已收到。
证据持有人
年月日
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。
注释：
须办案部门负责人批准，被调取人应当在通知书上盖章或者签名，被调取人拒绝的，公安机关应当注明。
必要时，公安机关应当采用录音、录像等方式固定证据内容及取证过程。
调取证据清单
编号
名称
数量
特征
备注
紧接证据项将空项划去并注明以下空白
持有人：
被调取人签名
年月日
保管人调取后承办单位保管人
年月日
办案民警
办案单位（印）
年月日
一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。
涡阳县公安局
鉴定聘请书
涡公（）鉴聘字〔〕号
：
为了查明一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对
进行鉴定。
请于年月日前将书面鉴定意见送交我（分）局。
公安机关（印）
年月日
本聘请书已收到。
接收人签名并盖章
年月日
一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。
注释：
须办案部门负责人批准，对经审查作为证据使用的鉴定意见，公安机关应当在收到鉴定意见之日起五日内将鉴定意见复印件送达违法嫌疑人和被侵害人。
医疗机构出具的诊断证明作为公安机关认定人身伤害程度的依据的，应当将诊断证明结论书面告知违法嫌疑人和被侵害人。
涡阳县公安局
证据保全决定书
涡公（）证保决字〔〕号
当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名
现住址及联系方式
因调查一案，
□根据《》第条第款第项之规定，
○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留日（自年月日至年月日）。
8
○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封日（自年月日至年月日）。
9
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，
○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存日（自
年月日至年月日），保存地点为，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。
10
○决定对下列物品进行抽样取证。
11
□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之
规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向（填写加盖印章的上级公安机关名称）或涡阳县人民政府申请行政复议或者在三个月内依法向涡阳县人民法院提起行政诉讼。
附：
证据保全清单
公安机关（印）
年月日
当事人
年月日
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
注释：
8、9、10、11初次扣押、扣留、查封派出所、交警、消防公安机关负责人批准，期限为30日，情况复杂的，经县级以上公安机关负责人批准，可以延长三十日；法律、行政法规另有规定的除外。
延长需再次告知。
10、11、刑警、巡警、治安、经侦等办案部门负责人有权批准刑警、巡警、治安、经侦等办案部门涉及8、9时需要县级公安机关负责人批。
证据保全清单
编号
名称
数量
物品特征或者场所地址
备注
紧接证据项将空项划去并注明以下空白
该清单配合证据保全决定书、现场勘验、检查或现场笔录使用，并经有权批准的部门审批表
当事人或者见证人
年月日
保管人
年月日
办案民警
办案单位（印）
年月日
一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。
涡阳县公安局
行政处罚告知笔录
执行告知单位告知人
被告知人单位法定代表人
告知内容：
□处罚前告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
现查明你与2012年6月9日13时，在XX小学门口采用X方式，盗窃XX型电瓶车一辆，经估价价值XX元。
且你在6个月内曾受过行政处罚（从重、从轻情况）。
上述事实有拟本人陈述和申辩、证人证言、被害人陈述、XX派出所制作的对XX的检查笔录、扣押的电瓶车、XX作出的鉴定意见
等证据证实。
根据《》第X条规定，对你作出XX处罚
问：
对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？
（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）
答：
不陈述不申辩。
（或者写明理由，被处罚人自行书写的注明“详见附页”）
对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。
被告知人
年月日时分
□听证告知（不符合听证要求的不制作）
公安机关拟对你（单位）作出
的行政处罚，
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。
如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向
12提出，逾期视为放弃听证。
问：
对上述告知事项，你是否要求听证？
答：
对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。
符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。
对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。
被告知人
年月日时分
注释：
12、涡阳县公安局
依法具有独立执法主体资格的公安机关业务部门以及出入境边防检查站依法作出行政处罚决定的，由其非本案调查人员组织听证
涡阳县公安局
治安调解协议书
涡公（）调解字〔〕号
主持人姓名工作单位
调解地点
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：
。
本协议自双方签字之时起生效。
对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。
不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人年 月 日
见证人 年 月 日
当事人年 月 日
调解机关（印）
年 月 日
符合调解范围，当事人自行和解并履行和解协议，双方当事人书面申请并经公安机关认可的，公安机关不予治安管理处罚，但公安机关已依法作出处理决定的除外。
涡阳县公安局
当场处罚决定书
编号：
违法行为人姓名或者单位名称
性别年龄 出生日期身份证件种类及号码
法定代表人
现住址或者单位地址
现查明
，以上事实有
等证据证实。
根据《》第条第款第项之规定，决定给予的处罚。
执行方式：
□当场训诫□当场收缴罚款□被处罚人持本决定书在十五日内到银行缴纳罚款。
逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
处罚地点
办案人民警察
□附：
收缴物品清单
公安机关（印）
年月日
处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。
被处罚人
年月日
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。
治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
涡阳县公安局
不予行政处罚决定书
涡公（）不罚决字〔〕号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）
现查明违法事实不成立或者有违法事实依法不予处罚的情况
，以上事实有
等证据证实。
根据之规定，现决定不予行政处罚，并对予以收缴，对予以追缴。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
□附：
收缴∕追缴物品清单
公安机关（印）
年月日
不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。
违法行为人
年 月 日
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。
治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
式样二十一
涡阳县公安局
行政处罚决定书
涡公（）行罚决字〔〕号
决定书正文载明以下内容：
1．；
2．3．法律依据；
4．处罚种类及幅度（包括对外国人适用或者附加适用限期出境）；
5．执行方式及期限（包括当场训诫、当场收缴罚款、到指定银行缴纳罚款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处罚，要注明逾期不缴纳罚款时加处罚款的标准和上限）；
6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况；
7．不服本决定的救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关名称、印章及决定日期
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。
治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
涡阳县公安局
行政处罚决定书
涡公（）行罚决字〔〕号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）1
现查明2
，以上事实有
等证据证实。
根据3之规定，现决定4。
执行方式和期限5
。
逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向涡阳县公安局或涡阳县人民政府申请行政复议或者在三个月内依法向涡阳县人民法院提起行政诉讼。
附：
清单共份
公安机关（印）
年月日
行政处罚决定书已向我宣告并送达。
被处罚人6
年 月 日
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。
治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
注释：
1、违法行为人的基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）
2、违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3、填写法律依据，包括作出的处罚和收缴、追缴等其他行政处理的法律依据；
4、填写决定内容，包括处罚的种类和幅度以及收缴、追缴以及取缔、限期改正等其他处理内容。
对多个违法行为人的处罚不同的，应当同时写明每个违法行为人的姓名及处罚种类、幅度，对一人的多个违法行为应当分别写明处罚种类、幅度。
5、填写具体的方式和期限，包括合并执行、不予执行的情况。
同时没收、收缴、追缴财物的，应当附有相应的清单，并在行政处罚决定书中注明清单的名称和数量。
6、违反治安管理处罚法的的两日内送达被处罚人和被侵害人；违反其它法的七日内送达
“
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